簡介

透析性低血壓(IDH)非常常見，是醫護人員和患者關注的一個來源。IDH的治療有多種選擇，包括延長透析時間、增加透析頻率和使用藥物[1-3]。

Midodrine就是一種用於IDH治療的藥物。它主要用於治療繼發於自主神經功能障礙的直立性低血壓。從1996年到2004年進行了小型研究，突出了米多德林治療IDH的潛在好處。這些研究最終由Prakash等人完成了一項綜合薈萃分析，評估了midodrine在透析患者[4]中的安全性和有效性。

在此薈萃分析之後，沒有進一步的試驗或研究發表評估midodrine對透析患者的影響。2010年，美國食品和藥物管理局(FDA)提出撤回對midodrine的批準，理由是生產該藥物的Shire製藥公司缺乏證據和上市後的有效性證明[5,6]。

這引發了醫學界的批評，特別是來自美國腎髒病學會(ASN)內的腎髒病學界的批評，ASN發表了一份公開聲明，反對FDA的決定。結果，在2012年，FDA和Shire製藥公司達成了一項協議;該製藥公司將進行兩項臨床試驗以驗證臨床效益，而Midodrine將繼續作為標示外使用[5]在市場上銷售。

這兩項試驗的結果證實米多德林對體位性低血壓的治療是成功的。然而，關於它對IDH治療的益處的問題仍然存在。Brunelli和團隊在2018年的研究結果進一步引發了對其在治療[1]IDH中的益處的懷疑。

討論

(IDH)是腎透析單位遇到的一個臨床問題，在維持性血液透析終末期腎功能衰竭(ESRF)患者中觀察到。它的發病率從10%到30%不等[2,5,7-9]。值得注意的是，IDH與死亡率增加、生活質量下降、血管通路喪失和心肌梗死相關[1-5,8]。此外，它還可能導致透析不足，因為患者經常會因為頭暈、疲勞、抽筋和視力模糊等症狀而縮短透析時間，這可能會使人衰弱[2,4,8]。

由於各機構報告的定義不同，IDH的定義已被證明是困難的。一般的共識是，最好的定義是收縮壓<100 mmHg，或血壓下降超過20 mmHg並有症狀[4,10]。

透析性低血壓的發病機製是複雜的，了解甚少。最初被認為是尿毒症繼發的自主功能障礙。現在認為，短暫的血管內低血容量被認為是IDH背後的主要病因。

對誘發的低血容量作出反應的代償生理機製包括心率和收縮力增加引起的心輸出量的改變。通過靜脈容量和回流、小動脈靜脈收縮和血漿從間質液和細胞內隔室[11]再填充增加心髒前負荷。

有幾種治療措施被用於管理IDH的影響。這些措施包括在透析日停止抗高血壓治療，在透析時避免吃大餐，鈉含量分析，改變透析時的超濾率和透析液的冷卻。如前所述，增加透析療程的持續時間和頻率也已被執行。然而，支持這些治療的證據有限，因為很少有前瞻性試驗存在[1,5,8]。

Midodrine是一種α - 1激動劑，自從首次被發現可成功治療自主神經病變的體位性低血壓和其他形式的體位性低血壓(如脊髓損傷[9])以來，它一直是透析性低血壓的治療藥物。自1996年以來，midodrine被研究為ESRF患者提供安全且相對無症狀的透析治療[10,12-14]。

米多寧或鹽酸米多寧是特定的α - 1腎上腺素能受體激動劑去甘多寧的前藥。這種代謝物誘導動脈和靜脈電容血管收縮，並在升高血壓的同時防止靜脈淤積血液[12,15]。

血清中活性代謝物的峰值水平在1小時內達到，其半衰期為3小時，在有直立性和其他繼發性低血壓原因的個體中測量[1,4,5,16]。此外，它在胃腸道中被迅速吸收，在體循環中轉化為其活性代謝物，並被腎髒清除。它專門針對α 1受體，不越過血腦屏障，從而最大限度地減少神經和心血管的影響。在透析治療開始前15 ~ 30分鍾口服米多德林的劑量方案範圍為2.5 ~ 10 mg[4,16]。

在1996-2004年發表的研究中，文獻中描述了midodrine在ESRF患者中是安全、有效、耐受性好且副作用最小的[4,5,9,17,18]。重要的是，這些研究評估了有多種共病的患者，包括糖尿病、冠狀動脈疾病和周圍血管疾病。值得注意的是，這些研究包含了少量短期隨訪的患者。(4、16)。因此，米多德林對血壓的長期影響及其結果尚未確定，在很大程度上尚不清楚[4,5,9,19,12,16]。

在Rubinstein和他們的小組的病例報告中，報告了一個48歲的女性在血液透析中出現低血壓的病例。她的病史背景包括狼瘡腎炎和雙側腎細胞癌切除術。她開始服用米多寧，但在她的治療6個月後，她的腳趾動脈缺血性潰瘍。盡管被認為是安全的，但作者總結道，在周圍血管疾病患者中慎用米多德林。更多的研究報道了咪多定治療的多係統不良反應。這些反應包括毛發運動反應;起雞皮疙瘩，卵化，刺痛，發冷。胃腸道影響:惡心，口炎和胃灼熱。心血管影響:心動過速，心悸，仰臥型高血壓和心動過緩。中樞神經係統影響:頭痛、頭暈、不安、興奮、易怒和睡眠障礙。 Other reactions that have been described are allergic skin reactions and urinary retention [16]. These adverse reactions have been classified as mild to moderate and it was thought that future trials should investigate the long-term safety profile.

1996年，Blowey在一份病例報告中首次描述了midodrine用於透析患者。[10]。1例18歲男性血液透析患者在透析過程中出現低血壓，口服米多寧5mg。IDH改善後給藥，但有趣的是，它在10mg咪多德林後消失。本報告的發現為進一步研究midodrine治療IDH提供了依據。

Prakash和他們的團隊在2004年發表的優秀係統綜述中對這些研究進行了回顧。證據支持使用midodrine透析患者已引用自這篇文章。本綜述的結論肯定了咪多寧是一種安全有效的治療透析性低血壓的方法。根據排他性選擇標準選擇了11項研究;其中一項研究來自未發表的數據。前瞻性和回顧性觀察性研究包括設計幹預前和幹預後的研究和交叉研究。除此之外，該綜述還要求研究中至少有5名慢性血液透析患者出現IDH，並口服midodrine治療。這一要求旨在排除非常小的病例係列或病例報告。所測量的客觀結果包括透析期間收縮壓和舒張壓的變化，以及主觀結果，包括不良反應、透析內症狀，包括透析後長時間住院或使用鹽水[4]治療。

值得注意的是，結果顯示，與對照組相比，midodrine治療期間透析後收縮壓和舒張壓更高。透析後收縮壓升高12.4 mmHg[95%可信區間(CI) 7.5-17.7]，舒張壓升高7.3 mmHg(95%可信區間3.7-10.9)[4]。同樣，10項研究中有6項描述了IDH症狀的改善。重要的是，米多德林沒有嚴重不良事件的記錄。然而，基於研究的質量，作者承認並承認他們的綜述的一些局限性[4]。

在他們的分析和討論中強調的是，選擇的11項研究中有2項是跨界設計，而其餘的是幹預前和幹預後。目前尚無發表的隨機對照平行組試驗，且每項研究的患者數量較少[4,16]。

此外，從研究中還不清楚患者、分析者或提供者是否對治療視而不見，從而誇大了療效並導致偏見[4]。值得注意的是，該綜述並沒有討論midodrine是否對冷透析、熱中性透析或等溫透析等預防IDH策略提供任何額外的優勢。

該綜述中隻有兩項研究將冷透析液、米多德林或兩者與標準療法進行了比較。值得注意的是，這些研究的參與者數量很少。盡管患者數量較少，但研究發現冷透析液和米多德林之間沒有明顯區別，[4]聯合使用也沒有任何額外的好處。

類似地，在測量透析前血壓的研究中，那些專門報告時間的研究，在給予米多德林劑量後15到30分鍾測量透析前血壓。這一行為可能影響了血壓讀數在最低點和透析後階段的結果，因此高估了米多德林的作用。基線血壓讀數不等於[4]。

作者認為這是他們分析的一個重大局限性，並建議進行未來的試驗，包括隨機平行組設計，在服用米多德林或安慰劑前測量血壓。盡管存在這些局限性，係統綜述的總體結果支持使用米多德林治療血壓升高的透析患者。此外，建議進行更大規模的隨機對照試驗，以冷透析液作為治療標準，並與添加米多寧或安慰劑進行比較。人們認為這樣的試驗將有效地評估midodrine[4]的安全性。

從2004年到2018年，沒有進行額外的研究來檢查米多德林對透析患者的影響。很多關於midodrine在透析患者中使用的證據在這個時間點上傾向於潛在的好處。因此，咪多德林已作為超說明書藥物在一些透析單位用於IDH的治療。布魯內利的這項研究於2018年發表在《美國腎髒病雜誌》上，是第一項研究midodrine在透析患者中的長期結果。在一項回顧性研究中，1046名患者被開出米多德林，並與2037名對照組匹配。測量心血管結局。研究結果顯示，米多德林組患者的死亡率、全因住院和心血管住院率更高。(與對照組相比，調整後的發病率分別為1.37,1.31和1.42)[1]。

此外，在隨訪期間使用米多德寧的患者透析前收縮壓(SBP)較低，收縮壓最低點較低，透析期間收縮壓下降幅度較大，IDH發作次數較多[1,15]。重要的是，這項研究存在一些缺陷。它沒有披露給患者服用米多德林的原因，也沒有評估藥物依從性[1,20]。

進一步的限製包括選擇偏差和殘差混雜[1,20]。在他們的社論中，Hamme和團隊推斷心血管事件增加是由米多德林藥理作用引起的血壓變異性增加的結果。眾所周知，血壓變異性增加與卒中風險和心血管事件增加有關[20-28]。研究結果對Midodrine改善血液透析患者心血管預後提出了質疑。

結論

透析引起的低血壓仍然是困擾腎髒醫生的難題。通過藥物治療很難預防[5,16]。先前的研究表明，米多德林可能是一種治療透析患者低血壓的有效藥物。盡管知道這些研究的樣本量很小，也不是隨機的[1,4,20]，但這一觀點被認為是正確的。雖然midodrine在短期內似乎是安全的，但Brunelli和團隊的研究結果對midodrine長期用於IDH的治療提出了質疑[1,15]。需要進行更多的研究，包括隨機對照試驗。

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文章類型:評論文章

引用:Srinivasa V (2019) Midodrine治療腔內低血壓的綜述。腎衰竭5(1):dx.doi。org/10.16966/2380 - 5498.169

版權:©2019 Srinivasa V.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，該許可允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2019年3月13日

接受日期:2019年4月22日,

發表日期:2019年4月26日