簡介

過敏性紫癜合並腎炎(HSPN)的特征是IgA腎炎(IGAN)，非血小板減少性紫癜，腸道炎症和關節炎。眾所周知，HSPN最常發生在呼吸道的細菌或病毒感染後。然而，對於該病的發病機製及其與自身免疫性疾病的關係仍缺乏了解。我們的稿件描述了一例HSPN, IgA單克隆Gammopathy of Unknown意義不明(MGUS)患者長期患有類風濕關節炎(RA)。這個罕見的報告為討論這三種疾病的潛在發病機製提供了一個振奮人心的話題。這也支持了RA分子變化可導致MGUS和IGAN的假說。我們進行了全麵的文獻檢索，對這三種疾病之間的病理關係進行了詳細的描述。

病例報告

74歲男性，下肢明顯紫癜3周。。皮疹很嚴重，並迅速發展到上肢和胸部。伴有彌漫性關節痛，輕度至中度間歇性腹痛和呼吸短促。他的症狀與發燒、發冷或咳嗽無關。既往20年有明顯的類風濕關節炎和銀屑病病史，既往用藥史包括使用華法林和速尿。臨床檢查對輕度休息時呼吸困難有顯著意義。彌漫性可觸及紫癜伴間歇性皮膚潰瘍，尤其在足部和遠端腿(圖1)。關節壓痛和僵硬，輕度腫脹，累及膝蓋、肘部、手腕和手腳小關節。他其餘的考試都很普通。

圖1:病人左腿出現紫癜性皮疹。

胸部CT檢查評估患者呼吸困難的症狀，結果與雙側胸腔積液、淋巴結病變和斑片狀肺浸潤一致。胸膜液檢測:總蛋白1.8，乳酸脫氫酶90,pH 7，葡萄糖< 10 mg/dl，紅細胞計數27526，白細胞計數88。胸膜液培養顯示感染呈陰性除了類風濕因子升高29和抗CCP 165外，這些發現可診斷為類風濕關節炎和類風濕胸腔積液。

實驗室調查的其他重要發現是貧血(Hb 7.8 mg/dl)和升高的BUN和肌酐(BUN 38，肌酐1.88)。與一年前的正常血紅蛋白和正常腎功能相比，這些發現顯得非常嚴重。尿鏡檢結果為紅細胞鑄型陽性，尿蛋白:肌酐比值為0.6。補體C3水平低，為44。此外，免疫熒光和血清蛋白電泳陽性血清IgA水平升高1235與IgA Lambda單克隆帶。ANA、ANCA、冷球蛋白和肝炎血清學檢查均為陰性。血液和尿液培養均為陰性，沒有任何感染的證據。

上消化道內窺鏡檢查血紅蛋白低，顯示十二指腸炎，但無活動性出血來源。為了進一步評估腎髒疾病，我們進行了骨髓、皮膚和腎髒活檢。骨髓活檢顯示漿細胞減少5%，排除多發性骨髓瘤。診斷為IgA Lambda MGUS。皮膚活檢結果為白細胞碎屑性血管炎陽性，腎髒活檢結果為局灶性節段係膜增生性腎小球腎炎。進一步的腎組織免疫熒光研究顯示，單克隆IgA Lambda輕鏈和C3沉積物具有很強的染色能力。沒有明顯的內皮下沉積、低溫低氧血症腎小球腎炎或輕鏈沉積病。這些結果與IgA腎小球腎炎一致。

圖2-6為患者腎髒樣本病理切片在光鏡和免疫熒光下的快照。

圖2:免疫熒光顯示IgA沉積。

圖3:免疫熒光顯示C3沉積。

圖4:節段係膜增生。

圖5:紅細胞鑄造。

圖6:新月形成。

根據臨床表現、實驗室檢查和病理結果，患者被診斷為RA、IgA Lambda-MGUS和HSPN。患者每日口服大劑量強的鬆60 mg，持續3周。患者腎髒恢複迅速，血清肌酐恢複到1.3，皮疹基本消退。出院3個月後門診隨訪，他的肌酐值仍為1.2。他目前停用強的鬆，不希望接受任何風濕性關節炎或腎髒疾病的進一步治療。

討論與結論

HSPN是一種臨床診斷與IgAN四聯症，皮膚白細胞破片性血管炎，胃腸道炎症和關節炎。HSPN/IgAN的腎髒病理特征是係膜內IgA沉積伴係膜增生。我們的案子具備所有這些特征。

1976年，Clancy和Bieenstock證實了IgA對病毒和細菌的活性，對IgA分子的研究首次開始[1,2]。接著在1986年對IgA的結構進行了進一步的研究，將IgA分為兩個獨立的體係[3,4]:

• 由非粘膜淋巴樣細胞產生的血清IgA:這些分子約占循環總IgA的85%，分子量為170 KDa。
• 分泌IgA:這些分子是由靠近上皮粘膜的漿細胞產生的。它們約占循環總IgA的15%，分子量為400 KDa[3,4]，在呼吸道、胃腸道和滑膜的粘膜襯裏的抗原刺激下分泌。它們本質上是多克隆的，並有助於清除抗原[1,2]。

IgA的半衰期是6天，循環的IgA從血液中被清除通過肝脾[5]與胰糖蛋白和CD89受體的相互作用。IgA分子是大分子量分子，因此在腎小球中不被過濾。

這一突破性的發現提出了一種假設，即在血液中IgA水平升高的情況下，無論是由於漿細胞難化症的產生增加，還是繼發性肝病的清除減少，多餘的IgA分子將沉澱在腎係膜中，並導致HSPN/IgAN。當多個病例報告強調MGUS、肝髒疾病和IgAN之間的關係時，這一假設得到了大量的支持[6-14]。然而，這一理論在2000-2001年被忽視了，因為所有這些病例中的IgA沉積都被發現與健康人體內正常循環的IgA分子在結構上不同。異常的IgA分子表現出以下變化之一:免疫球蛋白的異常糖基化、半乳糖缺乏、V區變化、抗原結合位點或靜電電荷的存在[9,14,15]。這一觀察結果在動物模型中得到了複製和證實，推導出異常IgA分子具有在肝髒中逃避正常清除機製、形成IgA聚集體、激活補體替代途徑從而在腎髒和皮膚組織中沉澱的特性[5-8]。

對IgAN病因機製的全麵了解已經為某些病原體和炎症障礙在這一過程啟動中的作用提供了許多強有力的理論。在1985-1987年期間，自身免疫性疾病的研究為風濕性關節炎的發病機製及其對免疫球蛋白的影響提供了新的見解。發現RA具有誘導滑膜免疫球蛋白(主要是IgG和IgA)異常糖基化的獨特特性。這一事實被RA患者中異常的免疫球蛋白所證實。目前，這些異常的免疫球蛋白正在被測量，並被研究其在RA治療中的預後價值[16-19]。在各種病例報告中對風濕性關節炎患者存在HSPN的描述[20,21]也支持了這一發現的臨床相關性。

RA對免疫球蛋白產生的另一個重要影響是，由於滑膜、腸道和呼吸道上皮粘膜的不斷抗原刺激，多克隆和單克隆抗體的產生增加[22-30]。在動物和人類模型中，漿細胞不良和RA的關聯已經得到很好的證實[27-30]。

我們的患者有一個非常罕見的表現形式為RA, IgA lambda MGUS和單克隆IgA誘導的HSPN。我們認為他的疾病過程開始於風濕性關節炎，並因IgA Lambda MGUS和IgA Lambda血管炎和腎小球腎炎的發展而複雜化。這些非常不同的臨床實體彼此之間有一種病理關係。我們的病例報告提出了風濕性關節炎是IgA腎病的一個原因的假設。需要進一步的研究來研究治療潛在的類風濕性關節炎是否能成功地治療和防止這些患者的HSPN複發。

利益衝突

沒有利益衝突，作者沒有收到任何資助的稿件。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Avasthi D, Malhotra D, Avasthi S, Sheth R, Alfonso-Jaume M(2018)類風濕關節炎與IgA腎病:關聯還是巧合?腎衰竭4(4):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.164

版權:©2018 Avasthi D，等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2018年10月22日

接受日期:2018年10月31日

發表日期:2018年11月06日