摘要

根據國際共識，部分切除是T1期腎腫瘤的首選治療方案;然而，腹腔鏡腎癌根治術是目前大多數泌尿外科社區選擇的技術，由於新技術的可用，但缺乏腹腔鏡技術的知識或開放手術的優勢。開放部分腎切除術是一個有價值的選擇，需要加強，特別是當保留腎元技術與選擇性腎實質夾緊已被提出並證明適用，維持腫瘤預後和減少手術並發症。

目前的回顧性研究回顧了64例接受改良腎部分切除術的局限性腎腫瘤患者，以收集更多關於2005年Denardi等人提出的手術技術的數據。結果支持文獻的發現，顯示低圍術期並發症發生率和最佳的長期腫瘤預後。因此，選擇性夾緊腎實質部分切除是根據具體情況考慮的一種手術可能性，需要進一步研究確定其相對於其他技術的優缺點。

關鍵字

腎切除術;腎髒保留;夾緊;溫暖缺血;腎腫瘤

簡介

醫學成像在眾多健康疾病中的廣泛應用，增加了局部腎腫瘤的偶然診斷[1,2]。在這種情況下，目前國際泌尿界一致認為T1期腎腫瘤(即< 7cm)的首選治療方案是部分腎切除術(PN)，其腫瘤預後與根治性腎切除術(RN)相當，但對腎功能的影響較小[3-7]。

同時，隨著腹腔鏡、機器人等微創手術的發展，腹腔鏡下根治性腎切除術(LRN)已成為局部腎腫瘤的推薦金標準手術。腹腔鏡下的PN隻有熟練的手才可行，並適用於特定的周圍小腫瘤患者，因此根治性入路更受歡迎。在大多數情況下，經開放手術進行PN是可行的選擇[8-10]。近年來的研究發現，熱缺血時間較短的手術後腎功能恢複有改善，30分鍾被認為是理想的[1,11-13]。為了提高手術性能和完全切除腫瘤，通常需要進入肺門並夾住動脈，以避免大量出血[14-16]。

2005年，Denardi等發表了17例早期腎腫瘤患者的病例係列，這些患者接受了保留腎髒的選擇性腎實質夾緊手術。在這些病例中，強製性動脈夾緊的缺點被最小化[17]。對傳統PN進行技術改造的目的是盡量減少腎髒夾層，減少手術時間和出血量，並消除剩餘腎組織的缺血，保存最佳的腫瘤結果，減少實質損傷。

本研究回顧了64例使用改良PN手術技術進行手術的局限性腎腫瘤患者。這裏報告的結果提供了該手術的長期結果的新數據。

材料和方法

本研究提供了選擇性腎實質夾緊PN的最新進展，該技術最早由Denardi等人描述。[17]。回顧性分析包括2005年1月至2013年6月期間在巴西坎皮納斯大學醫院提交給PN的所有患者的數據。同一組泌尿科醫生完成了所有的手術。

從患者記錄中收集的數據包括他們的人口統計學特征，如年齡和性別、任何共病(表1)、術前和術後腎功能、腫瘤大小和位置、手術時間、出血量、直到出院的時間以及在手術或隨訪中發生的任何並發症。本研究排除了考慮過PN但因某種原因被禁忌的患者。

	(N)	％
男人 女性	33 31	51.5 48.5
	平均值	範圍
年齡	52.2	17-82
生活方式和疾病	(N)	％
吸煙者 係統性動脈高血壓 血脂異常 糖尿病 慢性腎髒疾病 沒有一個	15 25 9 9 5 19	23.5 39 14 14 7.8 29.7

表1:評估患者的人口學、臨床和生活方式相關數據。

手術前進行體格檢查，實驗室評估血紅蛋白和紅細胞壓積水平，腎髒和血液凝塊功能，以及心髒和呼吸功能的評估。大多數腫瘤是通過腹部超聲診斷的;然而，所有患者都進行了術前CT掃描或MRI檢查，以便更好地進行解剖評估。

所有手術均在全身麻醉下進行。根據腫瘤的大小和部位，行前肋下切口或腰切開術。

技術描述

使用該技術，在進入腹膜後間隙後，最小限度地解剖腎髒，隻從周圍組織[17]中整體分離腎周脂肪和腎髒。隨後，切除Gerota的筋膜，在距腫瘤邊緣1 - 2cm處切除腎周脂肪。完全暴露病灶後，開始進行實質夾緊。在我們的研究所，使用血管夾(Satinsky夾)，提供安全的壓迫和最小的實質損傷(圖1和2)。在切除腫瘤時，必須確保明確的手術切緣，並認為陰性的宏觀切緣就足夠了。用可吸收縫線(聚glactin 3-0)閉合實質內血管和開放的收集係統。腎周脂肪瓣用於封閉剩餘的薄壁組織，使用可吸收聚乳酸素縫合線將其邊緣縫合(圖3)。放置Penrose引流管以控製出血量。

圖1:腫瘤切除後血管夾到位(原始照片來自這組研究人員發表的第一篇文章)[17]。

圖2:切除病變並縫合小血管和收集係統後，用血管夾夾好。

圖3:在腎實質內縫合止血的腎周脂肪瓣。

結果與討論

在本研究中，70例患者被提交到PN;然而，6例被排除在分析之外，因為手術程序必須更改為RN，或因為腫瘤位置太接近腎門或腫瘤大小在以前的影像學檢查中被低估。因此，隻有64名患者留在研究中:33名男性(51.6%)和31名女性(48.4%)。患者平均年齡為52.2歲(17-82歲)。24例(37.5%)患者左腎受累，39例(60%)患者右腎受累，1例患者雙腎受累。平均腫瘤大小為3.95 cm (1.8- 8.0 cm)。平均手術時間為156.7分鍾(60-315分鍾)，平均失血量為360毫升(100-1500毫升)。隻有6例患者(9.4%)需要輸血。平均住院時間為3.6天(範圍2-10天)。

組織學顯示大部分腫瘤為惡性(76.6%)，其中透明細胞腎細胞癌40例(62.5%)，乳頭狀腎細胞癌7例(10.9%)，嫌色腎細胞癌2例(3.1%)。良性病變中，腎嗜酸細胞瘤6例(9.4%)，良性腎囊腫5例(7.8%)，腎血管平滑肌脂肪瘤4例(6.3%)。腫瘤的特征見表2。隻有一例56歲男性右腎4.5厘米透明細胞腎細胞癌(Fuhrman 1-2級)手術切緣陽性。隨訪36個月後，CT掃描未見腫瘤複發或轉移。

	直徑(cm)	範圍
大小	3.95	1．8-8．0
位置	(N)	％
上杆 極低 中間 左 正確的 兩國	28 19 17 24 39 1	43.7 29.7 26.6 37.5 60.9 1．6
組織學	(N)	％
透明細胞腎細胞癌 乳頭狀腎細胞癌 嗜酸性 良性的囊腫 血管肌脂肪瘤 Chromophoberenal cellcarcinoma	40 7 6 5 4 2	62.5 10.9 9.4 7.8 6.2 3.2

表2:腫瘤的特征。

並發症很少見，分為急性(患者出院前發生)和長期。最常見的急性並發症是需要輸血的出血;然而，這隻占所有病例的不到10%。僅有2例(3.1%)發生急性腎功能衰竭，均未進展為慢性。在另外兩個病例中，需要重複幹預，一個病例是由於無法控製的出血導致RN，另一個是由於取出內髒。長期並發症很少，2例患者出現切口疝，隻有1例進展到終末期腎功能衰竭，需要透析。在後一個病例中，患者在手術前患有4期慢性腎髒疾病。

平均隨訪時間為29.9個月(6-96個月)，僅有2例患者發生轉移。兩例腫瘤大小均為>6 cm, Fuhrman分級2 ~ 3級，手術切緣陰性。

在過去的幾十年裏，由於早期診斷的腫瘤越來越多，PN的作用越來越重要[1,2]。如今，隨著診斷成像技術的進步和腎保留手術適應症的減少，泌尿科醫生麵臨著實現更好的腫瘤結果和更少的腎髒損傷的需要，這種手術技術變得有價值。然而，在整個巴西的非轉診醫療服務中，腹腔鏡RN通常是指診程序，即使在PN將是一個更合適的技術的情況下。這一事實對該國的技術和人力資源狀況造成了不利影響，因為在該國泌尿外科手術中使用腹腔鏡的情況仍未普及到所有醫院。此外，大多數包括腹腔鏡在內的泌尿科服務都不具備進行腹腔鏡PN等手術所需的所有材料，這在技術上更具挑戰性。因此，很明顯，實施本研究所探討的PN技術的最大障礙是，並非所有泌尿科醫生都熟悉腎元保留手術，更喜歡根治性手術。由於根治性入路與更多的並發症有關，對該技術的了解不足反映了患者的手術結果，而比較PN和RN的幾項研究顯示了相似的腫瘤效率。Antonelli等人對3480例臨床期cT1a腎腫瘤患者進行了回顧性研究，發現PN和RN的5年和10年癌症特異性生存率分別為94.7%和90.4%，[18]分別為96.1%和94.9%。2010年，一項使用SEER數據庫並由Crepél發表的基於人群的大型研究報告了PN和RN對pT1bN0M0腎細胞癌[19]的腫瘤治愈率相似。

在現代技術具有更大吸引力的世界中，一些人可能主張腹腔鏡和機器人輔助的PN將很快取代開放手術，成為治療小型腎髒腫塊的金標準程序[1,4,14]。我們堅決支持這樣一種假設，即開放的醫院護理將始終發揮其作用，因為在巴西這樣一個幅員遼闊的國家中，隻有一小部分醫院具備實現這一目標所需的資源。此外，沒有在轉診護理機構工作的醫生很難獲得執行這些新程序所需的技能。一項在歐洲19家醫院進行的國際、多中心、回顧性、配對研究比較了開放PN和機器人輔助PN治療腎細胞癌的圍手術期、早期腫瘤和功能預後[20]。該研究發現兩種技術之間沒有顯著差異，從而證實了我們關於繼續使用開放式PN的理論。

在意大利進行的一項多中心回顧性研究(RECORd項目)評估了一係列450名接受開放或腹腔鏡PN的患者。手術時間(131 vs 143分鍾)和失血量(221 vs 164毫升)分別無顯著差異(p>0.05)。然而，在多變量分析中，腹腔鏡下PN的熱缺血時間(WIT)更長[19.9 vs 15.1分鍾，p<0.001]，與開放手術[1]相比，WIT >25分鍾的風險高6.3倍。已知水輔注射時間越長，對腎實質的損傷越大[1,11-13]。因此，目前的技術代表著朝著零缺血目標的進步，因為選擇性腎實質夾緊隻需要足夠的壓迫來遏製輕微的腎實質出血(壓力可以很容易地由外科醫生手動控製)，而腎門保持完整。最後，在PN中觀察到的改進可以通過將實質夾緊技術應用到通常的PN手術中在腹腔鏡方法中實現，但需要進一步的研究來得出其效率的結論。

最近，Villavicencio等人報道了19例後腹腔鏡腎部分切除術治療局限性腎腫瘤時使用離夾技術。這些作者報告了平均失血量414 ml(範圍100-1600 ml)，平均注射時間4.9分鍾(範圍0-28)，平均手術時間182分鍾(範圍110-285分鍾)，平均住院4.5天(範圍3-11天)[14]。這些結果與我們自己的統計數據一致，使我們有理由推測，我們的技術已經被證明與微創手術相當，這隻有在轉診機構有經驗的人員才可行。高達7%的開放性PN病例存在陽性手術切緣，而腹腔鏡或機器人輔助手術結果較少[21]。在本研究中，隻有1例(1.6%)患者因既往慢性腎髒疾病采取保守治療，隨訪期間無轉移或局部複發跡象。

進行這項工作的機構提供住院醫師計劃，這可能解釋圍手術期結果的巨大差異。在這種特殊技術的情況下，學習曲線相對較小，在相對有限的程序數量後可以獲得良好的結果。盡管本研究具有回顧性性質，但可以肯定的是，該技術是安全的，提供了最佳的腫瘤控製，對患者的物理損傷最小。應進行前瞻性隨機研究，以比較該技術與其他技術，以確認保留腎髒手術與選擇性腎實質夾緊作為一種有效和安全的腎腫塊治療選擇的作用。

結論

總之，目前的技術是局部腎腫瘤的一種安全的治療選擇，圍手術期並發症發生率低，長期腫瘤預後最佳。然而，需要進一步的研究來證實這些發現。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Matheus WE, da Silva MC, Ferruccio AA, de Souza MA, Denardi F(2018)選擇性腎實質夾緊保留腎元手術治療腎腫瘤:長期結果。腎衰竭4(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.159

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出版的曆史:

收到日期:2018年4月11日

接受日期:2018年4月26日

發表日期:2018年5月03