摘要

人體免疫缺陷病毒感染和獲得性免疫缺陷綜合征(HIV/AIDS)是慢性腎髒疾病(CKD)的一個被忽視的原因。在非洲，感染艾滋病毒/艾滋病的人數繼續上升。這項研究的目的是確定馬達加斯加與艾滋病毒/艾滋病相關的慢性腎病的患病率，並確定主要的危險因素。我們在國家艾滋病診斷與治療參考中心進行單中心回顧性分析研究，分析HIV感染CKD患者(組1)與對照組HIV感染無CKD患者(組2)。所有被宣布為艾滋病毒陽性的患者都被包括在內。沒有血清肌酐水平評價的患者被排除在外。

研究結束時，納入115例患者，第1組36例，第2組79例。隊列平均年齡36.5(±9.8)歲，性別比1.6。出現症狀和HIV感染陽性的時間平均為356天。感染艾滋病毒的主要危險因素是不使用避孕套和有多個性伴侶。CKD在HIV感染患者中的患病率為31.6%。單變量logistic分析顯示，hiv相關CKD與年齡、急性腎損傷合並感染性休克和CD4血清水平顯著相關。在多變量logistic分析中，與年齡大於50歲、血壓< 80 mmHg、體溫> 38°2C、CD4 < 150 cells/µl顯著相關。年齡較大的感染患者、嚴重的免疫抑製以及機會性感染和/或合並感染的存在是導致CKD高發病率和死亡率的危險因素。管理戰略應主要側重於信息、教育和行為改變，以避免這種致命感染。

關鍵字

艾滋病毒;肺結核;慢性腎病-馬達加斯加

簡介

人體免疫缺陷病毒感染和獲得性免疫缺陷綜合征(HIV/AIDS)是慢性腎髒疾病(CKD)的一個被忽視的原因。在美國，HIV相關腎病(HIVAN)是繼糖尿病和高血壓腎病[1]之後腎髒疾病終末期的第三個原因。盡管慢性腎病已成為一個全球性的公共衛生問題，但在一些非洲國家，很少有數據可以突出說明與艾滋病毒/艾滋病[2]相關的慢性腎病的特殊性。據我們所知，這是在馬達加斯加進行的第一次研究。有幾種形式，如與艾滋病相關的腎病(HIVAN)，與抗逆轉錄病毒(ARV)和CKD相關的急性腎損傷(AKI)。本研究的目的是確定與HIV相關的CKD的患病率，並確定CKD的主要危險因素HIV/AIDS的危險因素，以提高患者的管理水平。

患者和方法

這是一項觀察性、回顧性的單中心研究，曆時四年，從01^聖2011年1月和31日^聖2015年12月。我們分析了患有CKD的HIV感染患者(第1組)與未患CKD的HIV感染患者對照組(第2組)。該研究在馬達加斯加國家艾滋病毒/艾滋病感染診斷和治療參考中心進行。

出於倫理考慮，公共衛生部國家倫理委員會提交並接受了這項研究的方案。本倫理委員會是本研究最終報告的接收者。

數據的收集是在有關病人和醫院院長同意的情況下進行的。

我們招募了所有接受免費艾滋病毒篩查、開始治療並在同一中心進行醫療隨訪的患者。被宣布為艾滋病毒陽性的馬達加斯加患者也包括在內。沒有腎功能和肌酐血清水平評價的患者被排除在外。HIV篩查前必須進行信息同意，包括向每個患者解釋檢測的意義和目的。每個受感染的病人都被詢問是否可以將他的病例納入研究。與會者有可能同意或不同意列入名單。尊重患者的隱私和人權。

以前係統地進行過艾滋病毒篩查:結核病評估，產前谘詢，不明原因的慢性發熱，一般狀態的改變，但也可能是自願篩查。

所有陽性檢測必須向患者申報。

我們定義CKD的條件是腎功能逐漸喪失，在生物試驗中，必須在至少三個月的時間內至少有兩種血漿劑量的血清肌酐間隔，並確認腎功能的不可逆性。

采用Alere條狀試驗檢測hiv /2。這是一種同時檢測HIV-1和HIV-2抗體和遊離p24抗原(非免疫複合物HIV-1 (Ag))的檢測方法。當條帶與兩條出現的線發生反應時，測試為“陽性”。所有陽性檢測均須通過另一項UNIGOLD試驗確認，之後再加CD4血清水平劑量。關於艾滋病毒/艾滋病和慢性腎病的分期，我們使用了世界衛生組織的分類。

作為參數，我們保留了人口統計學特征，主要是年齡和性別、人員行為、臨床體征(HIV的危險因素、發現感染的情況、共發病、血流動力學參數主要是血壓、體溫)和臨床旁體征(血紅蛋白、CRP、CD4計數、是否存在機會性感染、合並感染、血清肌酐水平)、所有藥物治療(使用皮質治療、替諾福韋、HAART)和開始化療後6個月的生存率

根據有無CKD將隊列分為兩組。組1收集所有CKD感染患者，組2收集所有無CKD感染患者。兩組均在同一中心進行治療和隨訪。馬達加斯加使用了2013年版《國家艾滋病毒/艾滋病治療方案》。

當CD4計數低於500/mm3時開始抗逆轉錄病毒治療。根據下列標準，無論CD4計數水平如何，患者均被劃分為世衛組織第3和第4階段:乙型肝炎和艾滋病毒合並感染、伴侶感染艾滋病毒/艾滋病、懷孕或哺乳婦女。隨訪6個月。

在本研究的第一步，我們進行了描述性研究。在第二步中，我們對導致CKD發展的所有危險因素進行了分析研究。

作為統計檢驗，采用Epi info 7.1.3版本軟件對數據進行分析和處理。比值比(OR)是評價自變量與因變量關係的指標。該OR以95%置信區間(CI)計算。比例的比較采用Pearson平方卡檢驗，如果不滿足使用條件，則采用Fisher檢驗。p值≤0.05，差異有統計學意義。

結果

研究結束時，115例患者接受納入本研究，其中第一組36例，第二組79例。隊列平均年齡為36.5±9.8歲，性別比為1.6。

在本研究中，CKD在HIV感染患者中的患病率為31.6%。全身性損傷和慢性發熱、慢性咳嗽分別占入院症狀的43.5%、34.8%和7%。艾滋病毒感染的危險因素主要是多個性伴(32%)、不使用避孕套(29%)和性傳播感染(21%)。兩組患者的臨床、副臨床、治療及進化特征見表1。

	病例組(1)N = 36	控製組(2)N = 79	或 CI95%	假定值
類型 男性 女	31 (86.11%) 5 (11.63%)	41 (51.9%) 38 (48.10%)	5.74 (2.02 - -16.30)	0.00016
平均年齡(歲) ＞50 < 50	39.6 20 (55.5%) 16 (44.5%)	35.2 29 (36.7%) 50 (63.3%)	2.15 (1.06 - -4.80)	0.0318
從出現症狀到發現艾滋病毒的平均時間(天) < 186 ≥186	142 21 (58.3%) 15 (41.7%)	432.4 0 (0%) 79例(100%)	NA	0.000000001
平均體重(公斤) < 45歲 ≥45	45.4 17 (42.3%) 19 (52.7%)	48.6 36 (45.5%) 43 (54.5%)	1.06 (0.48 - -2.35)	0.435
平均尺寸(毫米) < 158 ≥158	158 17 (42.3%) 19 (52.7%)	159 39 (43.8%) 40 (56.2%)	0.91 (0.41 - -2.02)	0.4174
感染性休克 存在 沒有	36 (100%) 0 (0%)	54 (68.35%) 25 (31.65%)	NA	0.000000001
平均收縮壓(mmHg) < 80 ≥80	75 36 (100%) 0 (0%)	115 9 (11.39%) 70例(88.61%)	NA	0.000000001
平均心率(每分鍾心跳數) ≤80 > 80	95 0 (0%) 36 (100%)	91 0 (0%) 79例(100%)	NA	0.07171
平均溫度(°C) < 38°2 ≥38°2	38.2 1 (7.69%) 35 (92.31%)	37.6 27 (34.18%) 52 (65.82%)	(6.51 - 23.11 81年,98年)	0.00000003
平均血紅蛋白(g / dl) < 13 ≥13	10.3 36 (100%) 0 (0%)	10.8 79例(100%) 0 (0%)	NA	0.017
意味著Creatininemia(μ摩爾/升) < 120 ≥120	231 0 (0%) 36 (100%)	73 79例(100%) 0 (0%)	NA	0.000000001
平均CRP(毫克/升) ≤5 > 5	60 0 (0%) 36 (100%)	65 0 (0%) 79例(100%)	NA	0.0171
CD4意味著(細胞/μl) ＜200 ≥200	168 36 (100%) 0 (0%)	187 49 (62%) 30 (38%)	NA	0.0171
交叉感染 存在 沒有	27 (75.00%) 9 (25.00%)	26 (32.91%) 53 (67.09%)	6.11 (2.51 - -14.86)	0.00001
機會性感染* 存在 沒有	22 (61.11%) 14 (38.89)	10 (12.66%) 69 (87.34)	(4.22 - 10.84 27.83)	0.0000001
糖皮質激素 使用 不使用	12 (33.33%) 24 (66.67%)	27 (34.18%) 52 (65.82%)	0.96 (0.41 - -2.21)	0.468
雞尾酒療法 使用 不使用	21 (53.85%) 18 (46.15%)	46 (53.23%) 33 (41.77%)	0.83 (0.38 - -1.81)	0.328
替諾福韋 使用 不使用	21 (53.85%) 18 (46.15%)	48 (60.76%) 31 (39.24%)	0.75 (0.34 - -1.63)	0.240
存活率 死亡 生存	10 (25.64%) 26 (74.36%)	17 (21.52%) 62例(78.48%)	1.25 (0.51 - -3.08)	0.309

表1:患者特征(N = 115)
NA:不適用
OD:幾率配給
CI:置信區間

1組患者年齡較對照組大(p=0.0318)。CRP在兩組間無明顯差異。

隊列中出現症狀體征和HIV檢測陽性的平均延遲時間為356天，而對照組的延遲時間更長(p=0.000000001)。發現了幾種合並感染，主要是梅毒(1.7%)、乙型肝炎(7%)、丙型肝炎(0.8%)和性傳播感染(8%)。我們的研究強調了機會感染的流行率，在結核病感染病例中占74%。肺型占36.6%，肺外型占37.4%。其次是腦弓形蟲病(10.4%)、口咽念珠菌病(7.8%)、肉肺孢子蟲病(6.6%)和隱球菌腦膜炎(5.3%)。

第1組和第2組中出現敗血性休克的比例分別為100%和68.3%。經分析統計檢驗，1組CD4水平顯著低於對照組(168個/mm)^3.vs 187細胞/毫米^3.)．病毒充注僅在4例患者中進行，平均為259336拷貝/ml。大多數患者(90.3%)是在WHO分級的晚期3期和4期最近發現的。

在單變量logistic檢驗中，CKD與類型(男性)、年齡、是否存在感染性休克、CD4血清水平顯著相關。在多變量檢驗中，與男性、年齡大於50歲、低血壓<80 mmHg、高體溫>38°2C和血清CD4低水平<150 cells/mm顯著相關^3.．

在本研究中，我們沒有發現CKD的發生與使用腎毒性藥物(包括替諾福韋)之間的相關性。72.17% (n=83)的患者接受了抗逆轉錄病毒治療。其中，應用HAART方案的病例占80.72% (n=67)。

ESRD的主要治療，1組2例患者能夠進行定期透析。不幸的是，他們死於感染性休克。94.4%的ESRD患者有對症治療。6個月的隨訪中，1組生存率為72.3%，對照組為78.5%。

討論

我們的研究是關於馬達加斯加與HIV/AIDS感染相關的CKD流行率的第一個研究。但是，該方法存在一定的局限性，如缺乏腎活檢，無法確認並明確每種腎病為HIVAN腎病，患者數量少，隨訪時間短等。

與艾滋病毒/艾滋病感染相關的CKD的流行程度因國而異。根據CP Wen等的研究，台灣CKD患病率占總人口的11.93%[3]。Min Han Hsieh等[4]報道，在1639例台灣CKD患者中，隻有36例有hiv相關感染，占患病率的7.03%。

與其他非洲國家相比，與艾滋病毒/艾滋病感染相關的慢性腎病是撒哈拉以南非洲慢性腎病的主要原因，占所有原因的27%。阿比讓的一項研究分析了301名CKD成人，得出結論:hiv相關腎病占了17%，是CKD的第二大原因，僅次於高血壓腎病[6]。

從我們的研究結果中，我們還可以得出結論，在馬達加斯加，CKD與艾滋病毒/艾滋病感染相關的情況不容忽視。Chi Yuen張等[7]發現，中國感染患者CKD的預測因素為年齡較大、高血壓、糖尿病、低CD4計數、病毒載量和因地那韋的使用。Min-Han Hsieh等人[4]的另一項研究發現，這些因素主要是高齡、病毒載量、高血壓、糖尿病、接觸抗逆轉錄病毒和血脂異常。在我們的研究中，我們發現與HIV/ AIDS感染相關的CKD與類型(男性)、年齡大於50歲、高溫大於38°2C、低血壓收縮壓小於80 mmHg和低CD4血清水平小於150/ml顯著相關^3.．

這可能與感染性休克合並機會性感染和因住院太晚而合並感染有關。在我們的研究中，如多項研究所證實的那樣，在使用抗逆轉錄病毒藥物方麵發現了任何顯著的統計相關性[8,9]。這可以用我們使用國家議定書的方法來解釋。在該方案中，所有藥物的劑量都是標準化的，每次給藥期間，腎毒性藥物(替諾福韋)的處方劑量不超過300 mg/d。其他藥物如因地那韋，多魯替格雷韋還沒有包括在這個方案中。它是一種低周轉率的藥物，因為它非常昂貴，而且它的處方在住院治療中非常罕見。

我們研究的一個特別之處在於與HIV/AIDS感染相關的CKD中結核病的高患病率。馬達加斯加是結核病高度流行的地區。結核病一直是一個高發病率，它與艾滋病毒感染的頻繁聯係是眾所周知的，甚至惡化。根據Rakotoarivelo等人的一項早期研究，在同一中心隨訪的106名感染患者中，發現了25例結核病。

在這項研究中，我們還發現死亡率為27.7%。死亡率高可能與艾滋病毒/艾滋病感染的晚期有關。大多數患者住院時間較晚(C3=90%)，並伴有機會性感染等免疫抑製並發症，最終治療有時很困難。在撒哈拉以南非洲，結核病造成感染患者21%的死亡率[12]。

該治療的具體部分被稱為HAART，聯合三種藥物(替諾福韋、拉米夫定和依非韋倫)已經完全改變了艾滋病患者的預後。多項研究表明，HAART的啟動顯著降低了病毒電荷[13,14]。

也有研究報道，它可以改變患者的生存率[15,16]。在我們的隊列中，我們發現在80.72%的病例中發現了HAART處方。不幸的是，我們的研究不能證明它對病毒載量或患者生存率的有效性。觀察隨訪時間短，醫療隨訪期間進行的實驗室分析費用高，由家庭負擔，大多數患者無法獲得。

根據我們的研究，與艾滋病毒/艾滋病感染相關的慢性腎病仍然是馬達加斯加的一個主要問題。它與肺結核的聯係日益密切。為了避免HIV/AIDS感染，我們建議首先對高危患者進行行為改變的信息教育。雖然艾滋病毒/艾滋病和結核病的醫療是免費的，但開始采用先進的抗逆轉錄病毒療法似乎並沒有解決問題。促進早期篩查需要個人意識或大眾意識。國家的隨訪對於限製這些合並感染的並發症至關重要。係統的抗結核預防可在CD4血清水平進行討論。

結論

在馬達加斯加，由艾滋病毒/艾滋病感染引起的慢性腎病不應被忽視。在本研究中，患病率很高，占31.6%。艾滋病毒/艾滋病的危險因素主要是性交時不使用避孕套和有多個性伴。與CKD進展相關的因素有男性、高齡、感染性休克和嚴重的免疫抑製。

結核病是最常見的機會性感染之一，發病率高，包括ESRD導致腎功能不可逆和快速下降，有時危及患者的生命預後。

避免這種致命感染的第一步應該把重點放在對患者的教育上:禁欲、使用避孕套和性傳播感染的治療。

鑒於馬達加斯加結核病和艾滋病的高流行率，我們建議盡早進行篩查和係統的藥物預防，以限製嚴重的並發症。我們的研究是CKD與HIV/AIDS感染相關的單一研究，但它可能代表著有待進一步多中心和隨機研究的全國性數據。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Ranivoharisoa EM, Tongavelona J, Rabemiarason RN, Ramilitiana B, Randriamanantsoa LN，等(2018)與人類免疫缺陷病毒感染和獲得性免疫缺陷綜合征相關的慢性腎髒疾病:在馬達加斯加的一項單一研究。腎衰竭4(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5498.158

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出版的曆史:

收到日期:2018年2月19日(

接受日期:2018年3月30

發表日期:05年4月,2018