摘要

作品簡介:係統性紅斑狼瘡的胃腸表現千差萬別。超過50%的SLE患者出現腹痛、嘔吐和腹瀉。其中許多是非特異性的，或直接累及胃腸道，或因各種藥物的作用而發生。

方法:這是為期兩年的前瞻性研究;根據美國風濕病學會的標準診斷為SLE的患者被包括在內。詳細評估病史、臨床檢查及調查。胃腸道和肝髒症狀根據臨床表現進行評分。並與上消化道內窺鏡(UGIE)、活檢、測壓、乙狀結腸鏡、腹部超聲及肝功能檢查結果相關。

結果:本研究共納入32例患者，男性2例(6.2%)，女性28例(93.8%)。平均年齡為26.2+7.7歲(17 ~ 64歲)。胃腸道症狀30例(93.75%)，UGIE異常15/28例(53.3%)。其中食管下端充血6例，輕度胃炎11例，萎縮性胃炎4例，胃竇性胃炎9例。食管測壓4/15(26.67%)顯示食管運動障礙。胃腸道黏膜組織病理異常19例(66.6%)。萎縮性胃炎11例(39.3%)，慢性炎性浸潤8例(28.6%)已經證實5、無特異性病因)。當GI症狀評分與UGI內鏡檢查比較時，評分≥8與UGI內鏡檢查異常和組織病理學結果顯著相關(ρ =0.047)。

結論:SLE可表現為多種胃腸道表現。大多數是溫和的。嚴重形式的胃腸道症狀需要進行侵入性檢查，如UGIE和活檢，它們與組織病理學結果顯著相關。

簡介

狼瘡的胃腸道表現最早由威廉·奧斯勒爵士於1895年描述。超過50%的SLE患者[2]會出現腹痛、嘔吐和腹瀉。這些症狀大多是非特異性的，通常反映了SLE對胃腸道的直接影響或各種藥物的作用。

吞咽困難是最常見的主訴，通常是由於食管運動障礙，也可能由食管狹窄和胃食管反流病(GERD)、食管念珠菌病、血管性潰瘍和藥丸性食管炎引起。高達30%的SLE患者會出現腹痛伴惡心和嘔吐。10-50%的患者出現消化不良，4-21%的患者出現消化性潰瘍。這些並發症在接受非甾體抗炎藥和糖皮質激素治療的患者中更為常見。

急性腹部伴惡心、嘔吐、腹瀉、胃腸道出血和發熱，繼發於腸係膜血管炎。胰腺炎發生在約2%至8%的患者中，它可能是由血管炎或血栓形成引起的(通常與抗磷脂抗體有關)。蛋白質丟失腸病通常發生在年輕女性，可能是SLE的首發表現。50%的患者出現腹瀉。

許多SLE患者出現肝功能障礙。但多數為輕度、非特異性、無症狀。它們可能是由SLE本身或治療藥物引起的。

方法

這是一項為期兩年的前瞻性研究，納入了符合美國風濕病學會(ACR)[1]標準的SLE患者。詳細評估病史，臨床檢查和調查。研究方案和設計分別見圖1和圖2。根據患者的臨床表現(補充表)對其胃腸和肝髒症狀進行評分，評分與測壓、上消化道內鏡活檢、乙狀結腸鏡、腹部超聲和肝功能檢查結果相關。本研究經研究所倫理委員會批準，並獲得所有研究對象的知情同意。所得數據采用SPSS 22.0軟件進行分析。所有分類變量均采用卡方檢驗進行分析，所有連續變量均采用學生t檢驗或其他適當檢驗進行分析。p值<0.05為差異有統計學意義。

圖1:研究協議

圖2:研究設計

結果

本研究共納入32例SLE患者，男性2例(6.2%)，女性30例(93.8%)。患者平均年齡為26.22±7.77歲(17 ~ 64歲)。平均病程為2.88±2.49年。SLE診斷依據改良的ACR標準，所有患者均符合≥4項標準，其中16例(50%)符合11項標準中的5項，11例(34.3%)符合4項標準，2例(6.2%)符合6項和8項標準，1例(3.1%)符合7項標準。神經係統受累7例(2例多發性單神經炎，5例精神病)，心血管受累4例(3例心包積液，1例肺動脈高壓)，腎髒受累9例(6例IV級LN, 3例V級LN)，內分泌受累9例(均為甲狀腺功能減退，2例首次診斷為原發性甲狀腺功能減退)，血液學受累30例(其中3例自身免疫性溶血性貧血，2例免疫性血小板減少)。肝功能檢查，平均血清蛋白5.27+0.64 mg/dL (4.2 ~ 6.9 mg/dL)，血清白蛋白3.67±0.55 mg/dL (2.8 ~ 4.7 mg/dL)， SGOT 18.13±9.75 mg/dL (10 ~ 65 mg/dL)， SGPT 19.81±10.17 mg/dL (12 ~ 70 mg/dL)，血清ALP 8.10 + 6.12 (3 ~ 40 IU/dL)。30例(93.75%)患者有提示消化道受累的症狀(表1)。最常見的症狀為口腔潰瘍(84.4%，n=27)。其他症狀為胃灼熱(40.6%，n=13)、上腹疼痛(15.6%，n=5)、口幹(9.4%，n=3)、消化不良(6.3%，n=2)、便秘(10%，n=3)、吞咽困難(6.3%，n=2)、吞咽困難(3.1%，n=1)、厭食(3.1%，n=1)、腹瀉(3.1%，n=1)、黃疸(3.1%，n=1)、腹膜炎(3.1%，n=1)。胃腸、神經、內分泌受累有統計學意義(p-0.04、0.03)，見表2。

症狀	所有的分。(n = 32)	n (%)
口腔潰瘍	27	84.4%
胃灼熱	13	40.6%
上腹部疼痛	5	15.6%
口幹	3.	9.4%
消化不良	3.	9.4%
便秘	3.	9.4%
吞咽困難	2	6.3%
吞咽痛	1	3.1%
厭食症	1	3.1%
腹瀉	1	3.1%
Ascitis	1	3.1%
肝功能異常	1	3.1%

表1:胃腸道症狀分布

	消化道受累(n=23)	無胃腸道受累(n=9)	假定值
神經介入	7	0	0.04
心血管介入	4	0	0.16
肺的參與	1	0	0.50
腎的參與	8	2	0.491
內分泌參與	7	0	0.027

表2:胃腸道受累與其他器官受累的相關性

胃腸道和肝髒症狀根據症狀的存在、嚴重程度和持續時間進行評分。症狀有無分為1分，嚴重程度按症狀分為4級進行評分;同樣，持續時間也被評分。32例有症狀患者中，15例有1種以上症狀，2例無症狀。

所有患者均行超聲檢查，28例患者同意行上消化道內鏡活檢，23例患者行乙狀結腸鏡活檢，15例患者行測壓。其餘的人不同意手術。內鏡檢查最突出的表現為口腔潰瘍25例，舌炎或舌裂12例，口角炎3例。28例上消化道內鏡患者中15例(53.3%)出現異常(圖3)。異常類型為:食管下端充血6例，輕度胃炎11例，萎縮性胃炎4例，胃竇性胃炎9例。超聲檢查顯示2例(6.9%)脂肪肝，2例(6.9%)肝腫大，回聲結構正常。

圖3:上消化道內窺鏡檢查結果。

15例患者中有4例(26.67%)食管運動異常。高血壓性LES合並胡桃夾子食管1例，胡桃夾子食管3例，低血壓LES 1例。伴吞咽的LES異常4例(13.33%)，平均LES基礎壓為12.20±2.74。胃腸道黏膜組織病理異常19例(66.6%)。萎縮性胃炎11例(39.3%)，慢性炎性浸潤8例(28.6%)。在這6例患者中，3例(10.7%)有已經證實感染5例(17.8%)無特異性病因。7例十二指腸活檢異常(非特異性炎症)。沒有其他發現提示任何血管炎或發育不良。乙狀結腸黏膜組織學異常9例(27.2%)。其中7人(13.4%)患有膠原性結腸炎。測壓異常與食管症狀之間無統計學意義上的相關性。

排除口腔症狀後，胃腸道症狀評分與消化道組織病理學有顯著相關性。與UGI內鏡相比，GI症狀評分≥8分與UGI內鏡異常及組織病理有顯著相關性(表3)。

	UGIE異常	UGIE正常	P
得分≥12分	6	1	0.000(ᵞ)
得分≥8分	4	0	0.004(ᵞ)
食管症狀	9	3.	0.049
胃癌的症狀	3.	4	0.512

表3:症狀評分與UGI內鏡異常的比較
UGIE-上消化道內窺鏡檢查

將患者分為2組:第1組以測壓異常、消化道組織病理受累為依據，有胃腸道受累;第2組無胃腸道受累。僅血紅蛋白水平p<0.05，差異有統計學意義(表4)。所有患者均進行臨床症狀評分，並記錄胃腸道組織學變化。這些發現在一個簡單的尺度上排名，並轉換為序數變量。組織學表現分為:0=未做，1=非特異性改變，2=疾病特異性改變(即係統性紅斑狼瘡的改變)。

	GI累及(n=23)	無胃腸道影響(n=9)	假定值(t)
平均年齡	25.87±7.71歲	27.11±8.32歲	0.53
平均持續時間	2.74±2.68年	3.22±2.04年	0.32
血紅蛋白	9.87±1.08 g %	9.06±2.20 g %	0.04
血清蛋白	5.34±0.54 mg%	5.08±0.68 mg%	0.56
血清白蛋白	3.69±0.57 mg%	3.64±0.51 mg%	0.63
基底萊斯	23.43±3.57 mmHg	23±1 mmHg	0.42
波進展	3.18±0.14 cm/s	2.90±0.3 cm/s	0.52
遠端波振幅為3cm	49.07±1.69 mmHg	46±1 mmHg	0．10
遠端波幅在8cm處	72.43±2.22 mmHg	76±8 mmHg	0.67

表4:有和無胃腸道表現患者各項參數的比較

這些分數後來是相關的，就像皮爾森積矩相關係數由斯皮爾曼ρ。結果顯示胃腸道症狀評分與胃腸道組織學結果無相關性(相關係數=0.357，ρ =0.053)。還注意到，一旦將口腔症狀從胃腸道症狀評分中排除，則與組織病理學結果顯著相關(相關係數=0.366，ρ =0.047)。

討論

狼瘡最令人不安和有時使人衰弱的表現之一涉及胃腸道。這可能導致嚴重的患者不適和並發症。由於組成胃腸道的器官係統，這些表現可以采取幾種形式之一。

在我們的研究中，30例(93.75%)患者有胃腸道表現。在現有文獻中，患病率為25 - 40%[3]。在我們的係列中，高患病率可能是由於包括相對非特異性的特征，如口腔潰瘍和消化不良。通常，狼瘡患者會因為紅斑狼瘡的典型表現如關節痛和皮疹而就醫。在回顧病例研究時，大約有l-5%的狼瘡患者以狼瘡的胃腸道表現為初始表現，而不是其他更經典的症狀[3,4]。在我們的研究中，沒有一個患者的初始表現是胃腸道症狀。

內窺鏡檢查結果的數據很少，這可能是其固有的侵入性。Sultan et al.[3]報道了3-5%的病例存在食管炎。Ginzler et al.[5]發現10-15%涉及胃。本組28例患者中15例(53.3%)上消化道內鏡檢查異常。23名同意手術的患者乙狀結腸鏡檢查正常。狼瘡累及的器官包括食道、胃、小腸、結腸、胰腺、腹膜和肝髒。這些組織的顯微鏡檢查顯示存在涉及小血管的動脈炎，這與其他器官係統的病理結果相似。因此，狼瘡的胃腸道表現依賴於涉及特定胃腸道器官的動脈炎。該器官受累會導致惡心、嘔吐、腹痛或腹瀉等症狀。與動脈炎和強烈的炎症活動相關，缺血和潰瘍可發生在受累器官，導致進一步的並發症。 13 patients (43.33%) had abnormal histology. The commonest finding was atrophic gastritis. Gastric ulcer was detected in 4-21% of patients in a study by Saab et al. [6] Most of their patients were on NSAIDs or corticosteroids. Medina et al. [8] reported perforated peptic ulcer in 6% of their patients while Al Hakeem et al. [9] had 8% with similar complication. We did not encounter a perforation in any of our subjects.

在狼瘡中，由於累及食道，患者可能難以開始吞咽或出現吞咽疼痛。這些症狀通常很輕微，通常發生在固體而不是液體。這些症狀的基礎可能是繼發於運動障礙(肌肉障礙)或嚴重的動脈炎，導致食管炎症和潰瘍。SLE患者的運動研究顯示，食管運動障礙通常為輕度或顯著，可導致吞咽困難。這些運動表現與硬皮病等其他自身免疫疾病患者的表現不同。有時，狼瘡患者會出現類似硬皮病的圖像，並累及食管，伴有毛細血管擴張和雷諾現象，這可能使與真正的硬皮病的鑒別非常困難。測壓研究顯示10-32%的SLE患者存在食管功能異常。[10,11]食道上三分之一常出現蠕動障礙或蠕動不足[12]，食道下括約肌受影響較少。本研究共4例患者出現測壓異常，其中3例為胡桃夾食管，1例為高血壓性食管下括約肌(LES)，無運動障礙。與食管受累性相關的其他複雜因素是同時服用類固醇、硫唑嘌呤、環磷酰胺或黴酚酸鹽等藥物，這些藥物會抑製患者的免疫係統。 In this setting, fungal or herpes infection of the esophagus can occur, resulting in symptoms of difficulty swallowing.

狼瘡的其他上腹部並發症包括惡心和嘔吐，這可能是由涉及胃或小腸的動脈炎或所謂的假性腸梗阻引起的。偽梗阻很可能是狼瘡動脈炎引起的小腸動力障礙。該實體的重要性在於將其與真正的梗阻過程區分開來，後者需要手術幹預以緩解梗阻。消化道中另一個較少涉及狼瘡的器官是胰腺。狼瘡患者可發生急性和慢性胰腺炎，繼發於動脈炎，累及腺體病灶或僅累及腺體。症狀為反複惡心和嘔吐，必須與假性梗阻相鑒別。這種病症通常通過症狀複雜和實驗室研究顯示急性胰腺炎症來診斷。幸運的是，在大多數狼瘡患者中，胰腺不常受累到這種程度。然而，有時胰腺炎本身可能繼發於狼瘡治療中使用的伴隨藥物，如免疫抑製劑和類固醇。然而，這兩種實體的治療方法是相同的。 Pancreatitis occurs in as many as 2 to 8 percent of patients, usually in those with active SLE elsewhere. We did not encounter pancreatitis in our observation [13].

消化道狼瘡累及大腸或結腸也時有發生。表現為腹瀉，下腹部不適，動脈炎引起的疼痛，有時大腸潰瘍。診斷這種疾病需要x線或內窺鏡觀察結腸，以排除其他病理過程。治療方法同樣是用非甾體類和抗炎藥物治療潛在疾病，試圖改善涉及大腸的動脈炎。在最近的研究中，係統性紅斑狼瘡患者腸血管炎的患病率在0.2 - 1.1%之間。我們的研究對象都沒有這種並發症。

肝腫大可發生，但通常是溫和的，隻是有時對患者不舒服。通常，常規生化檢查顯示輕度肝炎(肝髒炎症)，盡管沒有臨床症狀提示肝炎。這種肝炎通常是由於伴隨藥物，如阿司匹林或涉及肝髒的輕度動脈炎。重要的是要意識到這一點，因為狼瘡涉及肝髒通常是輕微的，它不會發展為嚴重的肝炎或肝硬化。Runyon等人在43例患者(21%)中診斷出明顯的肝髒疾病。Gibson和Myers[16]研究了81例SLE患者，報告45例(55%)在某一時刻出現肝功能異常。在我們的係列中，1例患者有黃疸，3例有肝腫大，2例有肝髒脂肪浸潤。

神經和內分泌受累與胃腸道受累有相關性。神經係統受累7例，2例為多發性單神經炎，5例為精神病。內分泌受累9例為甲狀腺功能減退。臨床胃腸道症狀評分與胃腸道組織學結果無相關性。還注意到，一旦口腔症狀從胃腸道症狀評分中排除，則與組織病理學結果有顯著相關性。為了得出有意義的結論，並在各種參數之間找到明確的相關性，需要更大的研究人群。

結論

係統性紅斑狼瘡可表現為多種胃腸道表現。幸運的是，大多數都是溫和的。其潛在過程與其他器官受累非常相似，其GI症狀與組織病理學結果之間存在顯著相關性，經過適當的治療，這些表現可以顯著改善，從而過上更正常的生活方式。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:王曉明，王曉明，王曉明，等。(2017)係統性紅斑狼瘡患者胃腸和肝髒功能的研究。國際腎衰竭雜誌3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.147

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出版的曆史:

收到日期:9月2017

接受日期:10月18日

發表日期:10月26日