摘要

局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)是美國腎病患者中最常見的原發性腎小球疾病，經常導致終末期腎病(ESRD)。細胞型FSGS是一種罕見的FSGS形式，通常與不良預後相關。我們報告一例細胞變異性FSGS伴進行性腎功能障礙成功治療血漿交換(PE)。一名49歲白人女性，因踝關節水腫和高血壓就診2天。實驗室檢查:血清肌酐(SCr) 1.6 mg/dL，尿白蛋白/肌酐比(uACR) 2.8 g/g，血尿3+，無免疫異常。腎活檢顯示細胞性FSGS變異，光鏡下可見節段性毛細血管內增生，免疫熒光陰性，電鏡下可見廣泛的足突消退。開始服用強的鬆龍1 mg/Kg。4天後SCr惡化(3.6 mg/dL)，患者嚴重腎病，uACR為6.8g/g，短時間內迅速達到最大值24.6 g/g，白蛋白為2.15g/dL。啟動脈衝甲基強的鬆龍。盡管使用了10個療程的類固醇，但沒有觀察到臨床改善。 Considering the rapidly worsening renal function and severe nephrotic syndrome, PE was begun in association with mycophenolate mofetil and tacrolimus. Kidney function recovered after one week. Complete remission was achieved at 3^{理查德·道金斯}在27個月的隨訪中仍然完全緩解。原發性FSGS的長期緩解是一個挑戰。PE聯合免疫抑製在本例中有效。原發性FSGS患者血漿置換的短期和長期影響應在前瞻性研究中進行評估。

關鍵字

局灶性節段性腎小球硬化症;細胞變異;血漿置換;腎病綜合症

簡介

局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)是美國成人腎病患者中最常見的診斷(占所有病例的35%)，主要是非洲裔美國人後裔(50%)，也是高加索人和非洲裔美國人後裔中最常見的導致終末期腎髒疾病(ESRD)的原發性腎小球疾病。然而，在以西班牙為基礎的人群中，膜性腎病(24%)是15至65歲患者腎病綜合征的主要原因，而FSGS是第四大最常見原因(12%)[1]。FSGS的特征是足細胞損傷和足突消失，導致典型的組織學表現為細胞外基質積累導致腎小球毛細血管閉塞，代表局灶性和節段性硬化[2,3]。FSGS是一種可以代表不同病因[4]的組織學模式。根據病因，FSGS可分為特發性(原發性)、遺傳性、適應性(繼發性)、病毒相關和藥物誘導的[2]。原發性或特發性FSGS是一種“原發性”足細胞病，推測由循環滲透因子引起，其特征為腎病綜合征和FSGS病變，電鏡下可見廣泛的足突消失[4,2]。血漿交換(PE)移植後複發性FSGS的成功治療有利於循環通透性因子作為病變模式[5]的原因。

根據光鏡模式[3]，NY-Columbia分級提供的組織學框架描述了五種不同的FSGS亞型，包括未指明的FSGS (NOS)、門周型、細胞型、尖端病變和塌縮型。細胞型FSGS是一種罕見的FSGS形式(占所有FSGS的3%)，通常表現為嚴重的腎病綜合征，並伴有急性腎損傷和高血壓[6-8]，通常預後不良[5]。我們在此報告一例細胞變異型FSGS伴嚴重腎病綜合征和腎功能迅速惡化的患者，成功地用PE和免疫抑製方案治療。

病例報告

一名49歲白人女性，既往無相關病史，就診於全科醫生，主訴踝關節水腫2天。尿試紙分析顯示3+蛋白。一周前，她曾抱怨腹痛和腹瀉兩天，但都自動緩解了。她之前的實驗室檢查顯示她的腎功能正常，沒有腎髒疾病的家族史。她還否認最近服用過任何藥物。在腎髒病科的觀察顯示血壓154/92 mmHg和1+點狀踝關節水腫。實驗室結果:血清肌酐(SCr) 1.6 mg/dL，尿白蛋白/肌酐比(uACR) 2.8 g/g，鏡下血尿3+，無棘細胞沉澱，血清白蛋白2.5 g/dL，總膽固醇231 mg/dL。胸部x光顯示雙側胸腔積液，腎髒超聲無異常。進一步調查未見補體異常，自身抗體陰性，病毒血清學陰性。腎活檢顯示細胞性FSGS變異，節段性毛細血管增生，細胞浸潤增加，係膜輕度擴張(圖1)。無急性小管損傷或慢性間質性腎炎病變特征。 Immunofluorescence was negative. Electron microscopy showed exuberant diffuse effacement of the pedicels, with no evidence of electron dense deposits or endothelial tubuloreticular inclusions (Figure 1). Treatment with steroids was started (prednisolone 1 mg/Kg/day) and she was discharged on loop diuretics and angiotensin converting enzyme inhibitor. Four days later, she was admitted with worsened hypertension (162/92 mmHg), anasarca and worsened kidney function (SCr 3.24 mg/d). On admission, she showed uACR of 6.8 g/g, attaining a maximum of 24.6 g/g in a short time and serum albumin was 2.15 mg/dL. Pulse methylprednisolone was done (0.5 g qd for 3 days). Considering the rapidly worsening kidney function with severe nephrotic proteinuria despite 10 days of steroid treatment, we changed the therapeutic approach. PE was initiated (6 daily and 1 on alternative day) associated to the previous dose of prednisolone (1 mg/Kg/day), mycophenolate mofetil (MMF) (1 g bid) and tacrolimus (0.5 mg bid, aiming for very low serum levels of 2 ng/mL). One week after this was started, she showed marked improvement with edema regression, normal blood pressure and recovering kidney function (eGFR 72 ml/min/1.72m²)．在隨訪1個月時完全緩解^{理查德·道金斯}一周的治療)。高劑量的類固醇繼續一個月，然後慢慢減少。在隨訪7個月時MMF也有所降低。在15個月的隨訪中，患者仍然處於完全緩解狀態(圖2)，MMF進一步降低，旨在戒斷。2個月後患者複發(uACR 3.6 g/g，腎功能正常)。然後MMF劑量增加到0.5 g bid, 2周後達到完全緩解。在27個月的隨訪中，患者仍然處於完全緩解狀態，無不良事件或副作用報告(圖2)。

圖1:腎活檢光鏡和電子顯微鏡
光鏡:A -細胞增殖旺盛，係膜離散擴張，單核細胞浸潤增加;B -節段性毛細血管內細胞增多，離散係膜擴張，可見腎小球-囊粘連(箭頭所指)。電鏡:C -節段性硬化區(箭頭);彌漫性足部過程消退;D -毛細血管袢，內皮細胞大量增生，彌漫性足突消失(箭頭);E -毛細血管袢充滿細胞(毛細血管內增殖旺盛)，白細胞(炎症細胞(IC))，紅細胞(E)，增生內皮細胞(EC)和血小板和彌漫性足突消退。

圖2:隨訪期間腎功能和蛋白尿的變化

討論

FSGS是足細胞損傷的一種組織學模式，其原因不同，發病機製往往不明確。FSGS是最嚴重的腎小球疾病之一，經常進展為ESRD，在同種異體腎移植[4]中複發率高。基於病因的臨床分類分為五種形式:原發性或特發性FSGS，其病因尚不清楚;繼發性或適應性，通常是指對腎小球肥厚/過濾的適應性反應，或表示由於以前的損傷造成的非特異性瘢痕模式;基因;藥物引起的;病毒相關[2]。導致足細胞病的機製仍不清楚。有人推測循環滲透因子在原發性FSGS[9]的發病機製中起作用。同種異體腎移植的複發為這種循環因子的存在提供了最好的證據，但其性質尚不清楚。 The efficacy of PE in reducing proteinuria following recurrence reinforces this theory [5]. Additionally, there are diverse clinical and experimental studies that support the existence of circulating factors [4]. Despite extensive research, these circulating factors have not been identified or characterized. Five distinct FSGS variants were classified based on light microscopic patterns in NY-Columbia FSGS classification [3]: FSGS not otherwise specified (NOS), perihilar, cellular, tip lesion and collapsing variants. Several studies have documented significant differences in clinical findings and outcomes between these morphological patterns [6-7]. The cellular variant of FSGS is defined by the presence of at least one glomerulus with segmental expansion of the glomerular tuft with endocapillary hypercellularity, often with foam cells, with or without hyperplasia of overlying visceral epithelial cells and exclusion of FSGS tip and collapsing variants [3]. It usually presents with heavy proteinuria, severe nephrotic syndrome, acute kidney injury and hypertension in more than half of the cases [6-8]. It is less frequent then the other FSGS variants (3% of all FSGS [9]) and shows intermediate rates of remission (44.5%), acute kidney injury (57.1%) and progression to ESRD (27.8%), when compared to the collapsing and tip lesion variants [6]. Other authors have described 67% of cases with no remission [8].

然而，報告的細胞變異病例數量少，使其難以了解預後和治療反應。在這裏，我們報告了一例繼發於細胞性FSGS變異的嚴重腎病綜合征和急性腎損傷病例，該病例成功地通過聯合PE和免疫抑製治療，該方法類似於腎移植後同種異體移植物複發性FSGS，也描述了原生腎耐藥FSGS。這個病例的臨床表現非常接近文獻中所描述的。然而，經過一周的類固醇治療後，患者病情持續惡化。腎功能的明顯惡化和蛋白尿的顯著增加導致了治療方法的改變。

原發性FSGS的一線治療是皮質類固醇。然而，類固醇耐藥是常見的[4,10]。在FSGS中確定的腎髒結局的預測因素是蛋白尿量、表現時的腎功能以及小管和間質損傷。然而，達到完全或部分緩解的患者比沒有達到完全或部分緩解的患者有更好的腎髒預後。達到完全或部分緩解是腎存活較強的預測因子[11]。因此，當類固醇不能達到這一目的時，需要替代免疫抑製治療。鈣調磷酸酶抑製劑，環孢素或他克莫司，可用於類固醇耐藥FSGS或頻繁複發[10,11]，特別是因為這些表現出抗蛋白尿的特性。在一項前瞻性試驗[12]中，MMF與低劑量潑尼鬆龍的聯合作用似乎與高劑量潑尼鬆龍同樣有效。在我們的病例中，腎功能的迅速惡化和報道的細胞型FSGS變體的低緩解率導致我們改變治療為聯合免疫抑製。為了在等待免疫抑製作用的同時迅速控製疾病進展，我們認為PE對於去除假定的滲透因子和防止進一步損傷至關重要。

假設存在“腎小球通透性因子”解釋了移植後快速複發和血漿置換在這種情況下的療效[4,3]。血漿交換已用於移植複發性FSGS的治療，效果良好[5]。在一項關於移植後FSGS PE治療的係統回顧和薈萃分析中，總體完全或部分緩解為71%[13]。使用這種方法作為原生腎髒疾病的拯救治療的罕見病例，如果與免疫抑製治療同時使用，其結果令人鼓舞[13-15]。

在一項包括11名活檢證實FSGS患者的研究中，對類固醇和細胞毒性治療無反應，在口服潑尼鬆龍和靜脈環磷酰胺成癮的中位22周內進行了17次PE。27個月隨訪時，6例患者完全緩解(腎功能穩定)，2例患者[14]部分緩解。

另一方麵，在其他研究中觀察到體育的效果不太好。在一項包括5例對標準免疫抑製療法(類固醇、環磷酰胺和環孢素)耐藥的腎FSGS患者的小型研究中，隻有2例患者的蛋白尿減少超過50%。在另一項研究中，在初次出現平均12個月後，對8例原發性腎中有類固醇抵抗性特發性FSGS的患者進行了PE。這些患者接受了強的鬆40 - 60mg /天的劑量，平均4.4個月，5個月後接受了三次1g的甲基強的鬆靜脈注射。6個PE治療然後進行超過2周，大多數患者繼續接受逐漸減少劑量的強的鬆。8例患者中有2例蛋白尿減少，但其中1例隻是暫時性的。最後一次隨訪[15]患者腎功能均穩定。在這最後兩項研究中觀察到的沒有更大的反應可能與免疫抑製治療強度較低有關。

在我們的病例中，早期PE聯合免疫抑製可有效實現完全緩解。長期隨訪結果良好，腎功能正常，無副作用。由於細胞變異型FSGS僅與三分之一的類固醇反應和快速腎損失相關，PE可以作為預防嚴重病例進一步損傷和改善臨床結果的長期發病率的一種選擇。PE在原發性腎病原發性FSGS治療中的獨立作用尚未在前瞻性研究中得到證實，其長期效果也有待證實。

的利益衝突

沒有要申報的

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Cunha L, Pereira F, Manso R, Fervenza F, Soto K(2017)血漿置換治療局灶性節段性腎小球硬化的細胞變異。腎衰竭3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.146

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出版的曆史:

收到日期:2017年9月16日

接受日期:2017年10月04

發表日期:2017年10月10日