摘要

自2002年以來，KDOQI和KDIGO小組一直在尋找評估、定義和分類慢性腎髒疾病(CKD)的最佳方法，以促進其診斷和優化治療。近年來越來越多的證據表明，CKD與蛋白尿(蛋白尿)疾病和高血壓(HBP)有很強的聯係，當這些危險因素被整合到一個單一的分類中時，為我們提供了一種定義和分類CKD的新方法，它除了顯示疾病的嚴重程度外，還根據蛋白尿(蛋白尿)和HBP的水平提示預後價值。

關鍵字

慢性腎病;新的ABC分類法;腎小球濾過率;蛋白尿;蛋白尿;白蛋白肌酐比;蛋白質肌酐比(PCR);24小時尿液蛋白收集;高血壓;糖尿病; Progression.

簡介

基於以下考慮，我們提出了一種新的慢性腎髒疾病(CKD)分類方法，該方法具有普用性，易於應用，不排除任何類型的患者，成本低，對疾病的解釋、診斷、預後和治療有很大影響，不低估迄今為止臨床研究取得的多項成果，擴大對疾病的概念，優化經濟資源，同時不忽視個人的健康和福利，因為他們是任何衛生保健係統的主要目標。

定義和分類

提出對疾病進行分類的原因是存在一些混淆因素，妨礙診斷、嚴重程度、治療或預後;因此，識別和確定它的主要特征或因素被用來初步確定有用的參數。2002年，國家腎髒基金會腎病預後質量倡議(NKF KDOQI)小組提出了一個概念模型，根據腎小球濾過率(GFR)的量化來定義和分類CKD的5種狀態，這允許命名的統一，並指導了世界各地多種臨床研究研究和公共衛生政策的發展[1]。2004年，腎髒疾病改善全球結果(KDIGO)小組支持這一參考係統，強調使用字母作為分類指標的一些具體情況;例如，接受腎移植的患者被識別為字母T，接受透析的患者被識別為字母D，患有蛋白尿的患者被識別為字母P，澄清沒有產生預期的影響，因為它隻提到了相關的症狀[2]。

基於GFR分類的有效性，在接下來的幾年裏，研究集中於找到一種方法，可以精確測量[3];通過這種方式，腎髒疾病飲食調整(MDRD)和後來的慢性腎髒疾病流行病學協作(CKD-EPI)等係統驗證了測量腎功能的估計形式。這些達到了他們的目標，因為他們達到了非常接近標準參考[4]的值;此外，在本分析過程中，隨著新的臨床結果的發表，狀態3被細分為A和B，以更好地指定心血管風險[5]。

相關的風險因素

腎病患者通常表現出某些遺傳和種族易感性特征，當與糖尿病、高血壓或自身免疫性疾病等疾病相關時，啟動一個病理過程，該過程通常在蛋白尿[6]存在時加速。其他因素如肥胖、血脂異常和煙草消費與心血管風險和貧血、酸中毒等其他變化的關聯甚至比因果風險因素更大，而貧血和酸中毒是該疾病晚期的並發症。

與進展相關的危險因素

Albuminuria-Proteinuria:由於白蛋白尿或蛋白尿是CKD進展的主要因素之一，人們致力於盡可能準確地量化排尿的方法，鑒於此，考慮到24小時內收集和測量尿液的難度和程序實現不正確的高風險，有必要找到一種標準化的、具體的、可靠的和可重現的方法來量化尿中白蛋白或蛋白質的排出。尿中白蛋白肌酐比(ACR)在定量和與腎髒疾病進展中的重要不良事件、活動能力、心血管死亡率、一般死亡率等[7]的相關性方麵顯示出極大的準確性。2009年，由於白蛋白尿與重要不良事件的相關性較大，提出將其作為CKD預後和進展因素的第二個分類參數[8,9]。

經過十年的不斷進步，試圖找到更好的方法來解釋CKD的概念和管理，在2012年，各種研究表明，通過結合GFR和蛋白尿的相對風險，出現了一係列不良事件，如CKD的進展、心血管死亡率、一般死亡率等。因此，KDIGO小組發布了一個新的分類，該分類保存了縱向組織的GFR值，結合以ACR測量的白蛋白尿的3個定量範圍，位於水平位置，命名為A1(小於30 mg/g)、A2(介於30 mg/g到300 mg/g之間)和A3(超過300 mg/g)，從而生成了風險分類表[10]。這種形式的CKD分類使我們能夠確定低、中、高風險的患者出現與低GFR和尿中大量白蛋白相關的不良事件;雖然這一分類識別了高危患者的評估和專門的管理轉診，但它沒有建立一個具體的治療策略來遵循。

重要的是要認識到，該係統更好地解釋了CKD的概念，顯示了不同程度的嚴重程度，受可變變量的影響，如ACR測定的白蛋白尿，這已在各種臨床研究中得到驗證。然而，這種分類不包括ACR[11]中高於300 mg/g的白蛋白尿或蛋白尿值;這低估了嚴重蛋白尿的後果，在這種情況下，治療目標是將蛋白尿水平至少降低到腎病範圍(24小時尿蛋白收集量3.5克)以下，或在可能的情況下低於24小時尿蛋白收集量1克，這種情況在以前的研究中沒有充分分析。

高血壓:此外，近年來越來越多的證據表明，高血壓(尤其是收縮壓)與CKD進展到更晚期之間存在關聯[12,13]。Anderson AH等人[14]對3708名患者進行了為期5.7年的隨訪，結果顯示收縮壓高於130 mm/Hg與這種病理的更大進展密切相關。Hillel S等人、Geogi Abraham等人[15]等人也有類似的發現，其中動脈壓值較高，特別是高於140/90 mm/Hg]。

蛋白尿和高血壓對小管間質損傷的機製

如果我們分析這兩種病理過程的最終結果，即通過蛋白尿和腎小球硬化誘導的細胞凋亡和氣壓創傷、內皮功能障礙、血管收縮和繼發於高血壓的慢性缺氧導致的腎小管間質纖維化而產生腎小管間質損傷[15,16]，那麼重新定義CKD的概念就有了很大的生理病理支持，首先，考慮到其他因素，但也不可忽視，不要有這麼大的影響。

研究慢性腎病

近年來，圍繞CKD產生的研究線強調分子、遺傳和超結構方麵，尋找疾病損傷和進展的新的生物標誌物;同樣，結合多種臨床變量的計算機化係統已經開發出來，試圖識別那些腎髒疾病保持穩定或進展到更晚期的患者。這一目標一直難以實現，因為這種疾病的表現尤其可能隨著時間的推移而改變其特征。

終末期腎病(ESRD)的地理發病率

我們知道，這種分類可以統一概念、識別風險、確定終末期腎病(ESRD)高發地區的位置，如台灣、哈利斯科(墨西哥)、美國、新加坡、泰國、中國等。然而，由於受影響人群的增長，有必要提出一個新的分類，其中包括更多的因素，以便在改變疾病的自然史的治療決策中有更好的方向。這一目標似乎尚未實現;根據美國[19]的注冊數據庫，考慮到CKD在世界上大多數國家的發病率呈持續的年增長曲線。

ESRD為何持續增長

僅看一個例子，2005年哥倫比亞實施了CKD促進和預防項目，導致慢性透析項目的患者數量呈上升曲線，從2008年的21.572例增加到2015年的30.844例。這一數字證明了存在一個未修正的問題，阻礙了疾病進化的修正，盡管持懷疑態度，可以認為諸如健康覆蓋的增加、更多和更好的患者登記、顯著的人口增長等因素是導致這些發現的原因[20]。

ESRD的全球支出

除了對患者生活質量的影響外，還必須考慮到疾病對衛生係統的經濟影響;每年花費超過1萬億美元用於ESRD患者的護理，表明我們麵臨著一個嚴重的未解決的問題。因此，在2015年，Olivier J. Wouters等人[21]強調，診斷和幹預CKD的現有工具具有很大的局限性，必須將其重新定義為初級衛生關注的一部分。

新ABC慢性腎髒疾病分類

鑒於ESRD的發病率逐漸增加，以及CKD的控製持續困難，2016年11月，我們提出了一種新的多因素疾病[22]概念，其中包括先前的參數(GFR)、蛋白尿放大到更高的範圍以及將高血壓作為分類變量，這是由於前麵提到的生理病理因素，並且由於它是世界上CKD的第二大原因[23,24]。為了便於理解和臨床管理，每個變量都被分配了一個字母，以標識被測量的參數;答:腎小球濾過率,B:蛋白尿和C:高血壓。

三個可量化變量相互關聯的概念產生了一個數值表，其中每個數值都位於水平位置，並以垂直形式顯示其各自的參考值。每一欄根據本文建立的概念和修改有5個範圍。

在變量A(識別和定義CKD的存在和嚴重程度的參數)的情況下，不修改KDIGO分類，保持2012年KDIGO分類中蛋白尿的兩個初始值，量化為ACR，並確定為1和2，但增加了蛋白尿，並將其量化為數字3、4和5，以便更好地理解蛋白尿對腎髒結構的影響。對於C變量，我們采用了歐洲高血壓和心髒病學會的指導，因為它在參考[25]的範圍內量化值。在這個分類係統中，每個變量都作為一個獨立的特征執行，其中變量A，根據定義具有不可修改的特征(與治愈相關);B和C變量給出了預後因素，取決於數量或嚴重程度，其內涵是這些因素可以幹預，因此是可以修改的。目前，這種分類並不假設是累積的數字，因為我們不知道哪些因素的影響程度更大或更小。因此，我們有一個ABC分類和數值分類指標，這將決定每個測量參數的變化程度。每個變量的數值越大，表示所測參數的變化越大，反之亦然;在兩個可改變的因素(蛋白尿和高血壓)的情況下，它們的價值將與向更高級形式的CKD進展的更大或更小的概率相關。這種風險尚未被定義，因為沒有臨床研究存在這些值相互關聯[26]的相對風險。

因為血壓低於生理水平或單純收縮期高血壓的存在顯示重要的臨床意義,C變量可以包括子0指血壓< 120/80毫米/ Hg[27]或6單純收縮期高血壓(血壓:≥140 / < 90 mm / Hg), 0和6並不意味著一個數值分類,但是如果一個變量將偉大的公用事業發展的未來的臨床研究[28]。

這種新的分類(表1)除了作為診斷工具和具有進展預測的特點外，還可以作為治療成功或失敗的定量參數，這在概念上得到認可，但在臨床實踐中顯然很少應用。

表1:新ABC慢性腎髒疾病分類

分類是如何工作的

在此分類中，將患者的三個變量與相應的參考值進行比較，得到ABC分類，其各自的子指標表示每個評估參數的水平。為了方便應用，我們將很快在網上發布應用程序CKD ABC CALCULATOR，如圖1所示，可以輸入評估參數並得到相應的分級，例如GFR: 100ml /min 1.72 m2，蛋白尿:4500 mg/24h，血壓:145/94mm/Hg，其分級如圖1所示。

圖1:CKD ABC計算器
說明A1-B5-C3，腎功能保留，蛋白尿嚴重，血壓高，必須對蛋白尿觸發因素進行治療，優化治療高血壓。正如我們所看到的，目前CKD的分類有更多的信息，概念更完整，治療側重於特定的目標。

差異和相似之處

總的來說，表2總結了KDIGO 2012分類和這裏提出的分類之間的主要相似點和不同點。

表2:KDIGO 2012與ABC CKD新分類的異同

CKD治療指南

我們建議遵循現有的針對每個變量的臨床管理指南，優化可改變的控製(蛋白尿和高血壓)，因為根據定義，GFR隻允許維持或降低進展速度;這種分類的另一個優點是，它促進了治療決策，因為診斷參數非常清楚，管理指示已經建立。這就允許在各級保健護理中應用，而無需等待專門的醫療減免;它還允許確定治療的成功或失敗，因為隨訪是基於定量變量[29]進行的。

最後，這一新的分類確定了關注的優先次序，並為有需要的人確定了衛生資源管理的方向，這些人是疾病較晚期、蛋白尿較多和高血壓的人。

作為起點，我們提出了未來的前瞻性研究，以驗證它們的有效性、臨床相關性和統計學意義，我們在課程中有一些研究，很快我們將公布它們的結果。

結論

這種將確定慢性腎髒疾病(CKD)存在的因素與主要決定其預後的兩個因素結合起來的新方法，是一種對疾病有更全麵概念的新方法，通過可量化的預後危險因素，它將允許建立更好和客觀的治療策略。

的利益衝突

作者聲明本論文的發表不存在任何利益衝突。

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文章類型:觀點文章

引用:Jojoa JA, Rivera CE, Delgado EM, Casas HM, Rosas GM，等(2017)新ABC慢性腎髒疾病分類。腎衰竭3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.144

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出版的曆史:

收到日期:2017年9月11日

接受日期:2017年9月18日

發表日期:2017年9月23日