摘要

背景:血液透析治療的慢性腎髒疾病(CKD)與早期心血管疾病的高發相關，是慢性血液透析患者發病和死亡的主要原因。這些患者盡管有嚴重的冠狀動脈狹窄，但仍可能無症狀。在發生心衰、心律失常或猝死等急性事件後，冠脈狹窄可能會非常嚴重。本研究的目的是評估多巴酚丁胺應激超聲心動圖(DSE)作為一種非侵入性方法在檢測慢性終末期腎病衰竭患者無症狀心肌缺血(SMI)中的作用。

患者和方法:一項涉及250名無糖尿病的慢性HD患者的橫向多中心研究。32例符合納入標準的患者接受DSE檢測。

結果:男13例，女19例，年齡45±12歲，透析時間7.84±5年，81.3%為遠端血管通路透析，18.8%既往有高血壓病史，46.9%血紅蛋白<10g/dl。其中1例行支架成形術的病理性冠狀動脈造影4例(12.5%)DSE異常(DSE+)。在多因素分析中，DES(+)患者既往高血壓發生率較高(66.6 vs 33.3% p=0.000)，較低(tryglycéridemia: 37.5 vs 4.2% (p=0.039)。

結論:應激超聲心動圖仍是診斷無症狀HD患者冠狀動脈疾病(CAD)的可靠方法。它可以替代侵入性方法進行適當的心血管風險分層和改善治療管理。

關鍵字

冠狀動脈疾病;多巴酚丁胺;血液透析;心肌缺血;應力超聲心動圖

簡介

冠狀動脈疾病(CAD)仍然是血液透析(HD)患者死亡的主要原因，心血管疾病的死亡風險是普通人群的20倍[1]。其患病率隨著年齡的增長和糖尿病患者患病率的增加而增加。在這些冠狀動脈患者中，有些冠心病是穩定的，這種明顯的穩定可以掩蓋無聲缺血事件的發生。症狀的缺乏主要與糖尿病和自主神經病變有關。這種無症狀的特征性質並不意味著沒有血流動力學上顯著的狹窄。

這種無症狀心肌缺血(SMI)最初被描述為心電圖(ECG)上存在典型的缺血性改變，但不伴有心絞痛或臨床變量(呼吸困難、心悸)，這些通常伴隨這種類型的疾病。這種缺血的持續可能是致命的，因為它可以導致心力衰竭，心律失常發作，甚至突然死亡。

SMI在糖尿病終末期腎病(ESRD)患者中發病率較高，但目前對無糖尿病的HD患者的資料很少，因此對這組患者[2]沒有精確的診斷策略。冠狀動脈造影術仍然是識別CAD的金標準，但它的成本和侵入性使其作為篩查工具的應用受到質疑。值得注意的是，核顯像技術(心肌灌注顯像)仍然與CAD的檢測和預測後續冠狀動脈事件[3]的發生有關，但該檢測受[4]特異性低的限製。

運動耐力測試是更有效的，因為它捕捉非常短暫的異常段動力學，在恢複中很快消失。然而，對於這類患者(動脈炎、呼吸衰竭、老年人、矯形和風濕病理)，物理上的努力並不總是可行的，因此藥理學壓力超聲心動圖(多巴酚丁胺或雙吡啶達莫)通常被推薦為[5]ESRD患者的有效篩查試驗，除了顯示CAD的存在，它可能揭示缺血和瘢痕的麵積和程度。本研究的目的是評估DSE在非糖尿病慢性HD患者SMI診斷中的價值。

材料和方法

我們在心內科和一家私人血液透析中心的合作下，於2015年1月至2015年7月進行了一項橫向多中心研究。我們評估了250例年齡大於18歲，血液透析至少6個月的HD患者，並進行了超聲心動圖和一年內近期心電圖檢查。排除標準為:心髒病史(心絞痛、心肌梗死、手術、左心室射血分數(EF) <50%)、肺部疾病(尤其是哮喘)或腫瘤和糖尿病患者，因為這些患者有冠心病(CHD)的高風險，因此早期發現對他們有利。所有患者在研究開始前簽署了一份參與同意書。我們調查了流行病學參數:(年齡、性別、血液透析持續時間和病因性腎病)，臨床參數:(動靜脈瘺麵積、透析前後血壓(BP)、透析劑量、體重指數(BMI)和生物學數據(Hb:血紅蛋白、Ca:鈣鈣、Ph:血清磷、PTH:甲狀旁腺激素、白蛋白、CRP: C反應蛋白、CT:總膽固醇、TG:甘油三酯)。

圖1:研究示意圖。(DSE:多巴酚丁胺應激超聲心動圖)

協議

回聲圖像記錄在同一中心，由相同的資深心髒病專家具有所需的經驗。所有已知具有抗缺血作用的降壓藥在研究開始前都被停藥(β受體阻滯劑停藥一周，血管緊張素轉化酶抑製劑(ACE抑製劑)停藥2天)。所有患者近期均在6個月內行經胸超聲心動圖(TTE)以評估左心室功能。心力測試在透析後24小時進行標準超聲心動圖檢查，使用以下方案:多巴酚丁胺靜脈給藥開始，小劑量5 μ。每3分鍾增加5次，直至最大劑量為40 μ.kg/min。如果心率低於理論最大頻率的85%，我們將阿托品靜脈滴注0.25 mg至最大劑量2 mg。值得注意的是，在非尿毒症患者中，雙嘧達莫應激超聲心動圖(DSE)具有與多巴酚丁胺[6]相同的預後價值。

停止試驗的標準是:出現壁運動異常、劇烈胸痛、ST段抬高2mm或以上、有症狀的高/低血壓和/或室性心動過速或對試驗不耐受(不適、出汗)。為評估局部心肌反應，定性分析分為17段的左心室(根據國際推薦)。異常反應或陽性反應(DSE+)被定義為在運動過程中出現一個或多個正常節段的運動減退、運動不穩或運動障礙。存在明顯的CAD被定義為動脈管腔直徑減小大於70%。這種臨界狹窄程度被認為足以在應激條件下產生最大限度的心肌缺血。

統計分析

在描述性分析中，我們計算了類別變量的絕對頻率和相對頻率，並評估了定量變量的定位和離散參數(平均值、標準差)。用Kolmogorov-Smirnov方法研究了變量的正態分布。在雙變量分析中，定性變量的比較通常采用Chi2 Pearson統計檢驗，必要時也采用Fisher統計檢驗。學生t檢驗或Mann Whitney檢驗用於比較連續變量。多因素分析采用二元邏輯回歸建立回聲壓力心髒試驗的預測因素模型。該方法適用於變量為二分類的模型，在我們的案例中，提出了根據一些解釋變量來預測應激超聲心動圖結果的結果。在雙變量分析中，在20%閾值處關聯顯著的變量被納入多變量模型。最終模型中包含的變量采用逐步前進的方法進行選擇，輸入閾值為0.2，輸出閾值為0.05。顯著性閾值被選為p <0.05。

結果

32例，平均年齡45.4±12.4歲，男13例，女19例，性別比M / F 0.68。血液透析平均持續時間為7.8±5.0年(表1)。在這些患者中，26例(81%)有動脈高血壓病史。22例(68.8%)患者初始腎病未確定，26例(81.3%)患者主要為遠端瘺管。17例患者貧血53.1%，24例患者高甘油三酯血症(75%)(表2)。我們的患者均不吸煙。每周透析3次，透析劑量為12 - 15 / h /周。

參數	%或moy±SD
年齡(年)	45.4±12.4
性別(H / F)	13/19
血液透析時間高清(年)	7.8±5.0
高血壓	81％
遠動	81.3%
超重(25	25％
貧血	53.1%
高膽固醇血症	53.1%
高甘油三酯血症	75％

表1:研究人群的流行病學特征(n=32)
BMI:身體質量指數;動:動靜脈瘺;SD:標準差

變量	DES		p
	內鏡下動態慢動作影像(+)	內鏡下動態慢動作影像(-)
年齡	45.50±2.64	45.43±13.34	0.9
高清(年)	6.75±3.59	8.00±5.30	0.9

表2:基於DSE結果的定量變量比較(n=32)

所有患者均按規定條件行心髒探查。32例患者中，28例(87.5%)應激超聲心動圖反應陰性(-)，4例(12.5%)應激超聲心動圖反應陽性(+)。我們觀察到一個病人對試驗耐受性差，有不適感，需要停藥。

4例(DSE +)陽性患者均為女性，占樣本的12.5%，既往高血壓(66.6 .vs33.3% p=0.000)，傾向於高膽固醇水平(p=0.04)和較低甘油三酯水平(37.5vs4.2%, p = 0.039)。此外，近端AVF、血紅蛋白表達的貧血傾向或Kt / V表達的透析質量似乎都不會影響我們患者發生DSE(+)的風險(表3)。

變量	形態	DES				測試de c2	p
		內鏡下動態慢動作影像(+)		內鏡下動態慢動作影像(-)		或費舍爾
		n (4)	％	n (28)	％
性別	F	4	21.1	15	78.9	-	0.12
	米	0	0．0	13	100.0
血管acc	遠端	4	15.4	22	84.6	-	0.56
	近端	0	0．0	6	100.0
基本的曆史	非	0	0．0	26	100.0	-	0.000
	是的	4	66.7	2	33.3
BMI (kg / m2)	< 25	3.	15.0	17	85.0		0.15
	> = 25	1	8.3	11	91.7
Hb (g / dl)	< 10	2	11.8	15	88.2		0.99
	> 10	2	13.3	13	86.7
Ca(毫克/升)	< 85	0	0．0	3.	100.0	-	0.66
	> = 85 < = 105	4	13.8	25	86.2
Ph值(毫克/升)	< 25	0	0．0	4	100.0	-	0.56
	25 - 45歲	4	14.3	24	85.7
甲狀旁腺素(pg / dl)	150 -500	3.	18.8	13	81.3	-	0.6
	> 500	1	6.3	15	93.8
鋁青銅(g / l)	35 - 45	3.	11.5	23	88.5	-	0.58
	＞45	1	16.7	5	83.3
c反應蛋白(毫克/升)	< 5	3.	14.3	18	85.7	-	0.27
	> = 5	1	9.1	10	90.9
CT (g / l)	1、4 - 2、2	0	0．0	15	100.0	-	0.04
	> 2、2	4	23.5	13	76.5
TG (g / l)	< 1, 5	3.	37.5	5	62.5	-	0.039
	≥2	1	4.2	23	95.8
Kt / V	≥1,4	2	13.3	13	86.7		0.89
	< 1, 4	2	11.8	15	88.2

表3:根據DSE反應的患者特征

在多因素分析中，有高血壓病史的患者發生應激超聲心動圖異常反應的可能性是1.5倍(0R為1.5,CI95%為1.9-2.7,p=0.006)，而TG甘油三酯水平為1.7 mmol的患者似乎是正常的(OR 0.9, CI95%為0.43- 0.8,p=0.045)(表4)。

變量	或	p	95%可信區間
基本的曆史	1．5	0.006	1.9 2.7
TG	0.9	0.045	0.43 - -0.8
CT	1.12	0.39	0.85 - -1.41

表4:多變量分析

所有檢測陽性的患者均行冠狀動脈造影。其中一個是病理客觀化的左前降支(LAD)和回旋冠狀動脈狹窄，需要完成血管成形術，回旋建立藥物洗脫支架。其餘冠狀動脈正常的DSE(+)患者接受抗血小板藥物和他汀類藥物的心髒保護治療。

討論

這項研究表明，在我們的非糖尿病HD患者中，DSE能夠檢測到12.5%的冠狀動脈疾病，而沒有已知的冠狀動脈疾病。我們注意到女性占主導地位。在一般人群中，SMI的患病率約為4%，以男性為主(3 M/W)，在存在兩種或兩種以上心血管疾病危險因素[7]的情況下可高達10%。Bram表明，在糖尿病ESRD患者中，SMI患病率高達75%[8]，並強調密切監測這些患者的重要性。

這種缺血是冠狀動脈儲備下降的結果，通常是由一條或多條冠狀動脈嚴重狹窄引起的，然而，這種冠狀動脈血流儲備(CFR)的下降可能出現在沒有明顯狹窄的情況下，這些狹窄通常與左室肥厚的小動脈病變或透析患者描述的其他功能或解剖異常有關[9,10]。

這些方法檢測到的心肌缺血被認為是後續心血管事件發生的有力指標[3,11]。

冠狀動脈造影仍然是診斷HD患者冠狀動脈疾病的金標準[12]。然而，科學協會和國際建議強烈建議在ESRD患者中使用無創策略檢測CAD[13,14]。心肌顯像在CAD的檢測和預測後續冠狀動脈事件的發生方麵仍然發揮著重要作用，但由於其特異性[4]較差，以及血液透析患者常見的心肌後壁經典同位素衰減現象和(LVH)左心室肥厚，以及大多數中心無法使用該檢測，因此其局限性很大。而使用雙嘧達莫鉈-201[15]的研究顯示了相互矛盾的結果。

盡管DSE在腎移植候選者心血管風險分層中的診斷和預後作用已得到很好的證實[16,17]，但在無症狀HD患者中其作用尚不明確，文獻數據有限。DSE在檢測顯著冠狀動脈狹窄時的診斷準確性是可變的。它仍然是一種強大而可靠的檢測方法，根據不同的研究，它的敏感性從76到96%不等，特異性在60到95%之間[18,19]。值得注意的是，唯一一項直接比較DSE和雙嘧達莫心肌顯像在一組腎移植高危候選患者隊列中的研究得出結論，兩種檢測方法雖然具有良好的陰性預測值[12]，但同樣與敏感性不足相關。根據所有這些數據，我們選擇該測試作為我們的HD患者的SMI篩查工具。

我們發現DSE(+)患者;有更多的血管場，(與DSE組(-)相比，既往高血壓(BP)和顯著的高膽固醇血症(-)，這仍然證明了他們參與了小動脈返流，並有正常甘油三酯血症的傾向，提示高TG率與心肌缺血DSE(-)的缺失相關，這在多變量分析中得到了證實(表3)。這些結果需要通過大量的係列和隨機試驗來證實HDL的劑量，低密度脂蛋白分數，這是我們在工作中遺漏的東西。我們的第二個發現是，正常或瘦弱的受試者(BMI<25 kg/ m²與超重組(BMI>25 kg/m)相比，測試為+²): 15% vs 8.3% (p=0.15)，沒有顯著意義，但這一發現加入了“反向流行病學”，證明高BMI的HD患者與較好的生存率有關，與普通人群不同。

冠狀動脈正常的DSE(+)患者可以用冠狀微循環損傷來解釋，這在ESRD患者中很常見，並已被幾項研究充分證實[21-23]。這種損傷已經通過經胸多普勒超聲心動圖測量CFR的不同方式進行了評估，該超聲心動圖反映了冠狀動脈微循環的功能能力，以適應心髒應激情況下的需要。Tok等通過比較兩組中10名HD患者與冠狀動脈造影正常的高血壓對照組，發現HD患者的冠狀動脈儲備明顯低於對照組[21]。日本的Koki等人研究了139例腎小球濾過率(GFR) <60 ml / min的患者。他們評估了微循環(CFR)惡化對心血管事件發生的預後價值，結果顯示CFR <2的患者在[22]的4年隨訪中有更多的心血管並發症。這提示在所有的HD患者中，尤其是DSE(+)和冠狀動脈正常的患者，在CFR評估的基礎上，應推廣應力超聲檢查，以發現早期損傷，並在中短期內對CV風險進行分層。

對於經皮冠狀動脈搭橋術或冠狀動脈搭橋術證實冠心病的HD患者，冠狀動脈血管重建對其結果的積極影響尚未得到證實。大規模的隨機試驗顯示了在一般人群中血管重建的好處，但CKD患者，特別是HD患者被排除在外。目前，隻有一項隨機研究在透析人群中進行了比較保守治療(鈣通道阻滯劑聯合阿司匹林的藥物治療)和侵入治療(經皮冠狀動脈擴張，冠狀動脈搭橋術)，他們觀察到，與血管重建組相比，保守治療組的患者明顯有更多的致命和非致命心髒病發作。對這些結果的解釋應謹慎，因為當時實施的醫療與目前使用的"最佳醫療"[25]不同。

日本Yasuda團隊[26]對259例HD患者進行了冠狀動脈造影後5年的前瞻性研究，將患者分為3組:122例無明顯狹窄，88例狹窄行經皮冠狀動脈介入治療(PCI)， 49例狹窄行藥物治療。主要終點為心源性死亡的發生。本研究的結果是，PCI組的心髒生存和全因生存明顯優於藥物治療組。我們可以說，這些結果提示PCI可以提高冠心病HD患者的生存期，但需要通過隨機研究來證明和完成。

在我們的係列中，唯一一例有冠狀動脈疾病的陽性檢測患者，接受了有創血管成形術的方法和支架的實施。

結論

本研究強調了壓力超聲心動圖作為一種非侵入性、廉價和可用的方法在血液透析患者篩查無症狀缺血性心髒病中的重要性。多普勒超聲心動圖測量血流儲備分數(FFR)可作為一種輔助診斷和預後指標，特別是在DSE(+)患者中。

的利益衝突

沒有宣布。

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文章類型:研究文章

引用:Jabrane M, Amarir B, Elkhoudri N, Lisri M, Fadili W，等(2017)多巴酚丁胺應激超聲心動圖在檢測非糖尿病血液透析患者無症狀心肌缺血中的作用。腎衰竭3(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.142

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出版的曆史:

收到日期:2017年4月14日

接受日期:2017年6月12日

發表日期:2017年6月16日