摘要

尿蛋白排泄對多種腎髒疾病的診斷和治療至關重要，對移植腎功能的隨訪也至關重要。隨機尿蛋白肌酐比值(PCR)通常用於估計蛋白尿。然而，人們對PCR的診斷準確性或其與24小時尿收集(24 - up)所記錄的蛋白尿程度的相關性存在擔憂。我們報告一例38歲的白人男性，因原發性局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)而有終末期腎病病史。他接受了一個已故捐贈者的腎移植，按照醫院的規定進行了免疫抑製誘導和維持。他的肌酐和蛋白尿經PCR檢測逐漸改善。出院計劃正在進行中，我們測試了24-UP。出乎意料的是，他的24小時蛋白尿明顯高於對現場尿樣進行PCR計算的結果。診斷為FSGS早期複發，患者成功接受血漿置換治療。此外，他克莫司改為環孢素。 We conclude that it is prudent to routinely monitor proteinuria by timed urine collection in the immediate post-transplant setting for recipients with primary FSGS to avoid delays on appropriate therapy that could impact graft function and survival.

關鍵字

蛋白尿;蛋白質肌酐比值;24小時尿蛋白測定;局灶性和節段性腎小球硬化;移植後複發

縮寫

PCR:蛋白肌酐比值;24- up: 24小時尿蛋白測定;ACR:白蛋白與肌酐比值;FSGS:局灶節段性腎小球硬化。

介紹 <

蛋白尿是腎移植[1]後炎症和腎髒疾病的早期標誌物和異體移植物功能障礙的預測因子。定時收集尿液被認為是測量蛋白尿和白蛋白尿[2]的金標準。然而，隨機尿蛋白肌酐比值(PCR)通常用於估計蛋白尿，並在臨床實踐中越來越多地取代24小時尿蛋白測量(24- up)。這是出於簡單、方便、時間和成本的考慮。目前的文獻也基於其與24小時蛋白排泄的顯著相關性而支持其使用，在敏感性和特異性方麵具有可接受的概況，並改善整體結果。2012年發表的《慢性腎髒疾病評估與管理臨床實踐指南》建議使用尿白蛋白與肌酐比值(ACR)或PCR作為蛋白尿[3]的初始檢測。

然而，人們對PCR診斷的準確性和可靠性存在擔憂，特別是在較高程度的蛋白尿[4]時。在移植後GFR不穩定和肌酐排泄率不穩定時，PCR的實用性也會降低。

我們報告一例局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)早期複發的腎移植受者，如果不采用24小時尿蛋白排泄定量而不是PCR，及時的幹預可能會被推遲。

情況下付款

38歲白人，既往有高血壓病史，局灶性節段性腎小球硬化(FSGS)繼發終末期腎病。他於2004年確診，當時用環磷酰胺、環孢素和類固醇治療，但沒有持續反應，最終導致ESRD。患者在移植前接受腹膜透析4年以上，移植前有1年的尿頻。他在我們醫院接受腎髒移植手術

家族史顯著，父親意外死亡前有冠心病和高血壓，母親有糖尿病，哥哥有高血壓。

巨細胞病毒(CMV)血清陽性，eb病毒(EBV)血清陰性。他計算出的麵板反應抗體為零。初步評估顯示BMI為31。他的血清肌酐7.3 mg/dl和血尿素氮52 mg/dl。

捐贈者的信息

捐贈者是一名23歲的白人男性，槍傷後腦死亡。他的初始和峰值血清肌酐為1.0 mg/dl，最終肌酐為0.7 mg/dl。CMV和EBV血清檢測均呈陽性

免疫抑製

使用巴西利昔單抗、甲基強的鬆和黴酚酸酯(MMF)進行誘導。在接下來的幾天裏，他被過渡到維持性免疫抑製，使用他克莫司、MMF和強的鬆，並按照協議進行感染預防。

移植後課程

我們的病人在移植前有尿，因此我們沒有基線蛋白尿。他的肌酐和蛋白尿(隨機尿樣PCR檢測)逐步改善。移植後第1天血清肌酐為7.3 mg/dl, PCR為1.1，第5天分別達到3.4 mg/dl和2.2 mg/dl(圖1)。

圖1:移植後前30天血清肌酐、PCR及24-UP變化趨勢

隨著出院計劃的進行，我們決定進行24- up檢查，意外的是，他的24小時蛋白尿明顯高於PCR提示的7.8克(表1)。

表1:移植後前9個月血清肌酐、PCR和24-UP的變化

初步診斷為FSGS早期複發。同種異體移植活檢被保留，以避免延誤及時處理，並由於立即開始血漿置換出血的高風險。此外，他克莫司改為環孢素(CsA)，因為血漿置換和大劑量CsA仍然是目前文獻中治療的主要藥物。隨訪監測PCR和24-UP。

患者對單純血漿置換治療反應良好，第4期部分緩解，5周完全緩解。此時血清肌酐降至1.6 mg/dl, 24- up降至280 mg/24 h, PCR為0.13。然後停止血漿置換。患者繼續使用強的鬆、MMF和環孢素維持免疫抑製，隨訪6個月時仍處於緩解狀態。

討論

方便和後勤方麵的考慮導致PCR越來越多地用於蛋白尿的評估。PCR與24-UP有可接受的相關性，在移植受者中也有良好的敏感性和特異性。不過，在這一特定人群中，隨機尿蛋白測量的有效性尚不清楚，還需要進一步的隨機試驗。因此，建議在移植後立即使用該測試進行隨訪時要謹慎。

PCR準確預測24-UP的能力已被證明在較高水平的蛋白尿中是適度的。此外，在急性腎損傷的情況下，移植後不久的肌酐排泄並不是一個穩定的狀態，這限製了PCR的應用。這種相關性也受到身體質量指數和肌肉質量的影響。在這個特殊的病例中，PCR檢測的蛋白排泄水平與24-UP檢測的蛋白排泄水平在移植後初始階段的差異具有統計學意義(P=0.025)(圖2)。由於治療及時開始，蛋白尿水平隨著移植腎功能的改善而適當下降，因此沒有足夠的數據來評估相關性。

圖2:腎移植後PCR和24-UP蛋白排泄

由於建立了異體移植功能，隻有在血清肌酐達到平穩期後，才能通過PCR檢測避免蛋白尿的低估。最初的數字改善可能會錯誤地導致對患者康複的安全感。這種方法可以阻止蛋白尿升高的及時識別，蛋白尿升高可能是同種異體移植物功能障礙的最早線索，與移植損失和死亡率[2]相關。

臨床情況有時會被同時發生的其他問題所掩蓋。對於有殘餘腎髒功能的患者，早期移植後蛋白尿可能會誤導異體移植物功能障礙的評估，並經常提示進一步工作，包括異體移植物活檢。然而，來自天然腎髒的蛋白尿通常在移植後的最初幾周內急劇下降，即使是那些蛋白尿水平很高的人。因此，在此期間持續或惡化的蛋白尿可被認為是異體移植物引起的，表明並證明需要進行額外的診斷測試。

本病例強調，在原發性FSGS患者術後早期，PCR檢測的蛋白尿程度與24-UP檢測的蛋白尿程度明顯不一致。檢測到這一點使我們能夠及時做出關於患者管理的決定。

基於這一經驗，我們得出結論，UPC可能不是移植後早期監測FSGS複發風險的準確指標。目前的文獻支持使用PCR作為一種篩查試驗，因為它具有較高的敏感性，但在監測對治療的反應或指導重大臨床決策時應謹慎使用。

在移植後立即定期收集尿液監測蛋白尿是謹慎的，對於原發性FSGS受者更是如此，直到腎功能和蛋白排泄穩定。如果研究結果在更大的患者隊列中得到證實，在這種特殊的臨床環境中，修訂現行指南可能是必要的。需要在移植患者和非移植FSGS人群中進行隨機試驗。

參考文獻

1. Mombelli C, Giordani M, Imperiali N, Bedini M, Luxardo R，等。(2013)腎移植患者蛋白尿/肌酐尿指數及其與24小時蛋白尿的相關性。移植過程45,1635 -1638。［Ref。］
2. Talreja H, Akbari A, White CA, Ramsay TO, Hiremath S，等。(2014)利用現場尿液樣本和定時尿液收集確定的蛋白尿預測腎移植結果。美國腎髒病雜誌64:962-968。［Ref。］
3. 腎髒疾病:改善全球預後(KDIGO)移植工作組(2009)KDIGO腎移植受者護理臨床實踐指南。amj移植3:S1-S155。［Ref。］
4. Lane C, Brown M, Dunsmuir W, Kelly J, Mangos G(2006)尿蛋白/肌酐比值在臨床腎病中能否替代24 h尿蛋白?腎科學11:245-249。［Ref。］
5. Akbari A, Fergusson D, Kokolo MB, Ramsay T, Beck A, Ducharme R等(2014)腎移植中尿蛋白斑點檢測:診斷準確性的係統綜述。Nephrol Dial Transplant 29: 919-926。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Mena-Gutierrez A, Bhatti RPS, Nadimpalli LP, abull - ezz SR, Singh M(2016)局灶性節段性腎小球硬化腎移植術後24小時尿蛋白收集隨訪-傳統和真實。國際腎衰竭雜誌2(4):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.134

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出版的曆史:

收到日期:2016年7月2日

接受日期:2016年9月23日

發表日期:9月29日