摘要

背景:血漿再充不足是透析不適感發生的最重要因素。本文探討了透析中血管再充盈的決定因素及其對血流動力學穩定性的影響。

方法:對35例血液透析患者進行橫斷麵研究。相對血量(RBV)通過連續光學測量血壓積來完成。生物電阻抗譜法測定水合狀態。

結果:平均計算回充量為1423±829 ml，間質體積變化為-1193±859 ml(占回充量的84%)。細胞內容積的變化為-243±124 ml。透析結束時RBV與;Delta Prot(透析後血清蛋白-透析前血清蛋白)(r=-0.7, p=0.01)， Delta Natremia(末期鈉濃度，開始鈉濃度)(r=0.46, p=0.032)，透析間增重(r=-0.7, p<0.001)，透析前細胞外水(r=-0.53, p=0.001)，透析前全身水(r=-0.45, p=0.012)，超濾率(r=-0.85, p=0.0001)。收縮壓變化(ΔSBP=透析前收縮壓-透析後收縮壓)升高，RBV降低(r= -0.5, p=0.007)。低RBV患者更易發生腔內低血壓。

結論:一些與患者相關的參數和技術相關的變量會影響血漿再充，對它們的控製可以改善透析過程中治療內血流動力學的穩定性。

關鍵字

等離子體再充填;透析;血流動力學穩定;Hydratation狀態

簡介

透析過程中血流動力學不穩定的發病機製涉及許多因素，包括心功能障礙、自主神經功能障礙和超濾率與血漿再充率容量之間的不平衡[1-3]。在血液透析(HD)過程中，液體通過超濾從血管內腔室中去除，但它自然來自血管內、間質和細胞內體積。這意味著液體從血管外不斷補充到血漿腔室。血漿補充速率是每時間單位總液體損失和血漿體積損失之間的差值。

血漿再充不足是透析不適感發生的最重要因素。因此，血容量(BV)、間質液容量和細胞內容量在了解HD期間的流體動力學中起著重要作用，並主張用超濾(UF)持續登記再灌注血漿作為維持血管內腔室足夠容量的工具，以避免HD低血壓[1,4]。有效血容量(EBV)的變化可以通過放射性同位素稀釋技術測量，但這些方法不容易在常規基礎上應用。相對血容量(RBV)的變化可以通過連續血壓積(HCT)測量[3]來估計。本研究研究了透析中血管再充盈的決定因素及其對血流動力學穩定性的影響。

材料和方法

病人和血液透析治療

在獲得知情同意後，從穆罕默德五世(摩洛哥拉巴特)軍事醫院招募了35名每周接受3次治療的慢性穩定血液透析患者參加本研究。所有患者年齡均大於18歲，動靜脈瘺完整。血液透析使用費森尤斯5008治療係統(費森尤斯醫療保健，)和高通量(Polyflux 170H, Polyflux 210H和Polyflux 140H) (Gambro Healthcare)透析器進行。透析治療時間為4h。生物反饋控製(超濾控製)失效。沒有使用鈉模型。透析液溫度保持在37℃。平均血流量為300 mL/m。透析液流量設置為500 mL/m。在透析過程中禁止食物和液體的攝入。

測量

透析前使用生物電阻抗譜儀(BCM, Fresenius Medical Care)測量水合狀態(體內總水、細胞外和細胞內容積)。

透析期間血壓(收縮壓、舒張壓和平均值)，每隔15分鍾測量一次脈搏率。低血壓定義為收縮壓<90 mmHg。

再充血和相對血量測量

相對血容量(RBV)通過使用血容量監視器(BVM)設備(BVM, FMC)連續光學測量紅細胞壓積來完成。確定t時刻RBV的數學公式為:

$ $ RBVt \ = {{EBV \、當前}在{}開始,EBV \ \} ={{開始,HTC \} \ / {HTC \,當前}}$ $

因此，透析過程中的血液變化(ΔVb)等於血漿變化(ΔVp):

ΔVp =ΔVb = Vb0 (RBVt-1)

根據以下公式[5]，用Nadler法人體測量法估計治療開始時的血容量(Vb0):

男性=0.3669 × M3身高+0.03219 × kgs體重+0.6041

女性=0.3561 × M3身高+0.03308 × kgs體重+0.1833

在血液透析過程中，液體通過超濾(UF)從血管內(Vp)、間質(Vis)和細胞內(Vic)體積中除去。

ΔVT =佛羅裏達大學=ΔVp +Δ維克+Δ粘度

血漿補充速率是總液體損失與血漿體積損失之差

Ref =ΔVp +Δ佛羅裏達大學= -(Δ維克+ΔVis)

透析過程中Vic的變化可以從開始時的細胞內體積(Vic起始)和鈉濃度(Na)進行建模，根據公式[6]:

$ $ _ \三角洲維克=維克\,開始\ \ * \離開({{{開始,Na \} \ / {Na \,當前}}- 1}\右)$ $

數據分析

比較研究采用學生配對t檢驗。非參數變量采用皮爾遜係數和斯皮爾曼係數進行相關性評價。雙麵p值0.05被認為是顯著的。所有統計分析均采用SPSS 16版本(SPSS Inc.， Chicago, IL)進行。

結果

研究納入16名女性和17名男性，平均年齡為50±15歲。接受血液透析60±50個月。15%是糖尿病患者。基線時的紅細胞壓積為33±4%。透析前血清蛋白63±4g/l。

平均超濾體積為1640±995，平均體靶重為64±11Kg;這相當於體重的2.5%。

所有患者終末RBV為93.5±6.8%。RBV最小值為91.4±4.9%。在所有測量中，RBV的平均值為94.8±4.6%，極值範圍為76% ~ 108%。

平均計算回充量為1423±829 ml，間質體積變化為-1193±859 ml(占回充量的84%)。細胞內體積變化為-243±124ml;這占總填裝量的16%(表1)。

表1:超濾，液室的變化和再灌裝數據

在透析療程結束時，超濾去除的液體中有87%從血管外空間重新補充(13%從血管內空間補充)。

ΔVic與透析前細胞內水與全身水的比值(p=0,03, r=0,48)和電導率(p=0,004, r=0,7)顯著相關。

透析結束時RBV(最終RBV)與;DeltaProt(透析後血清蛋白-透析前血清蛋白)(r=-0.7, p=0.01)， Delta Natremia(透析結束時鈉濃度-開始時鈉濃度)(r=0.46, p=0.032)，透析間增重(r=-0.7, p<0.001)，透析前細胞外水(r=- 0.53, p=0.001)，透析前全身水(r=-0.45, p=0.012)， UF率(r=-0.85, p=0.0001)。最終RBV與透析前細胞內水無顯著相關性(r=-0.19, p=0.278)。

血管內容積ΔVp的變化在糖尿病患者中較高(p=0.04)，在老年患者中較高(p=0,03)，也不受性別的影響(p=0.09)。

RBV變化與心率變化有顯著相關性(r=-0.4, p=0.03)(圖1)。

圖1:相對血量與脈搏率的相關性(r=-0.4, p=0.03)

收縮壓變化(ΔSBP=透析前sbp透析後sbp)升高，而RBV在透析結束時降低(r= -0.5, p=0.007)(圖2)。

圖2:透析結束時RBV與收縮壓變化的相關性(ΔSBP=透析前收縮壓-透析後收縮壓)(r=-0.5, p=0.007)

低RBV患者更常發生術中低血壓(低血壓組最低RBV為86±2%，無低血壓組最低RBV為95±6%，p=0.04)。

討論

與其他研究一樣，我們發現RBV與心率和ΔSBP之間存在顯著的相關性，低RBV更容易發生傳統性低血壓(IDH)[7-10]。這表明，通過超濾降低RBV刺激心血管防禦機製，如外周血管收縮和增加心率和心排血量。但當超過這些機製時，我們會導致血流動力學不穩定，RBV降低到臨界閾值以下[10,11]。血漿再充速率(PRR)與超濾體積(UF)之間存在很強的直接相關性，說明超濾體積(PRR)依賴於超濾速率，超濾速率與超濾體積之間的不平衡通常是IDH[12]的啟動因素。因此，控製RBV可以改善透析期間治療內血流動力學穩定性[13]。

在本研究中，研究了血管外腔的血管再填充的組成和速率，結果表明，超濾去除的液體中有87%來自血管外空間(84%來自細胞外體積，16%來自細胞內空間)。研究還表明，透析過程中發生的血容量變化可能是多因素的，一些與患者相關的參數和技術相關的變量可以影響再充盈率。PRR依賴於血清蛋白(因此是腫瘤壓)。根據斯塔林的假設，毛細血管和間質之間的流體流動是由膠體滲透壓和靜水壓力梯度的總和和毛細血管壁的過濾係數決定的。因此，為了達到膠體-滲透平衡[14]，必須重新填充比超濾提取的體積大的體積。毛細血管壁的過濾係數可能受個體神經係統、靜脈結構或體溫變化[4]的影響，在我們的研究中可能可以解釋糖尿病和老年人對RRR的影響。Winkler RE支持這一觀點，該研究表明BVM可以改善糖尿病患者血液透析充分性的臨床參數。

血流分布或組織水化作用的改變強烈影響血漿容量[16]的變化。在我們的研究中，PRR還依賴於細胞外水化狀態，它與透析間期體重增加、細胞外水、透析前全身水和UF率相關。本研究報告的結果證實了Lopot等人[17]和Steuer等人[18]之前的研究結果，即在血液透析期間血容量沒有明顯減少的患者在透析結束時仍然水分過多。De Vries等人[19]已經表明，脫水和正常水合的患者血容量的常規變化比過度水合的患者[19]更大。本研究的主要假設是血容量的常規變化和透析後血管腔室的補充都間接受細胞外液狀態的控製，並可能間接反映細胞外液腔室的水化狀態，從而評估幹重[20]。

在我們的研究中，鈉濃度的變化會影響充填速度。事實上，眾所周知，鈉是一種有效的滲透調節水在體內的分布，和跨細胞液轉移在HD患者[21]。通過提高透析液鈉濃度來去除細胞內的水分，以優化再充盈和血流動力學穩定性[6,22]。

結論

本研究研究了透析過程中血管再充盈的組成和速率，發現患者相關參數和技術相關變量會影響PRR，控製它們可以提高透析過程中治療內血流動力學的穩定性。

確認

沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Alayoud A, Maoujoud O, Aattif T, El Kabbaj D, Benyahia M，等(2016)血液透析中的血漿再充:決定因素和血流動力學穩定性的影響。腎衰竭2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380- 5498.132

版權:©2016 Alayoud A等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2016年3月28日

接受日期:2016年5月26日

發表日期:2016年5月31日