摘要

背景:我們試圖評估長期檸檬水治療對低滲性腎結石患者尿檸檬酸排泄和結石形成的證據強度。

研究背景:通過PubMed(1970 - 2015年6月)進行文獻檢索，使用關鍵詞“檸檬水”和“低腎結石性腎結石”，以及醫學主題標題“藥物治療”、“檸檬汁”和“檸檬酸鉀”。我們納入了同行評議的文章，如果他們報告了一項關於低尿酸性腎結石的研究，將檸檬水的攝入量與市場上可用的藥物進行了比較。排除潛在相關文章的原因包括缺乏與低滲性腎結石直接相關的研究結果，以及缺乏檸檬水與藥理製劑的直接比較。

結果:從總共339篇文章中，我們確定了51項潛在相關研究。對這些文章的全文進行審查後，排除了45項不符合納入標準的研究。最後總共有六份出版物被列入審查。一項前瞻性研究和五項隨機對照試驗納入226例低滲性腎結石患者，將檸檬水與安慰劑或其他方案進行比較。

主要發現:從目前發表的文獻回顧來看，缺乏證據表明檸檬水療法對預防低尿酸性腎結石有效，盡管許多研究表明檸檬水可以增加尿檸檬酸鹽水平。

結論:目前缺乏證據支持檸檬水療法預防低滲性腎結石。

關鍵字

檸檬水;Hypocitraturic;腎結石

簡介

腎結石是一種非常普遍、痛苦和昂貴的疾病模式，其高複發率進一步加重[1-4]。幸運的是，一些藥物[5]和某些飲食措施[6,7]已在隨機試驗中顯示可以降低結石的複發率。事實上，一項隨機藥物治療試驗的薈萃分析顯示，開始藥物和飲食治療[5]後，結石複發率降低了22.6%。然而，盡管有這些有效的治療方法，這種疾病沒有顯示出減輕的跡象，部分原因是患者對處方藥治療的依從性差。

低尿檸檬酸排泄是腎結石[8]發展的已知危險因素。低尿症，通常定義為[9]成人每天尿檸檬酸排泄量低於320 mg (1.67 mmol)，是結石患者常見的代謝異常，發生率為20% - 60%[1,8,10-13]。檸檬酸鹽是一種已知的結石形成抑製劑，通過多種機製起作用。在腎小管中，檸檬酸鹽與鈣絡合，增加其溶解度並降低尿液中遊離鈣的濃度。這種檸檬酸鈣複合物限製鈣過飽和，並阻止草酸鈣和磷酸鈣成核，至少部分是通過與tam - horsfall蛋白相互作用[14,15]。此外，檸檬酸鹽通過與晶體表麵結合的能力阻止晶體的團聚和生長，還可能阻止草酸鈣與腎上皮細胞的粘附[16-18]。低尿症可通過改變飲食、服用檸檬酸鹽製劑或其他形式的堿療法來糾正。檸檬酸排泄與尿液pH值有關，因此可能影響多種類型結石的形成。

尿少與複發性鈣性腎結石[19]相關。雖然枸櫞酸鉀被廣泛接受為治療低滲性腎結石的一線療法，但由於胃腸道紊亂和/或護理的經濟負擔，對一些患者來說，依從性可能很困難。此外，一些患者隻是喜歡非處方治療。

柑橘類水果和果汁是檸檬酸鹽的天然膳食來源，可能代表一種替代藥物治療。檸檬水療法已被提出作為一種替代檸檬酸鉀治療複發性結石患者的低尿症。我們試圖評估長期檸檬水治療對低滲性腎結石患者尿代謝參數和結石形成的證據強度。

方法

通過PubMed(1970 - 2015年6月)進行文獻檢索，使用關鍵詞“檸檬水”和“低尿酸性腎結石”，以及醫學主題標題“藥物治療”、“檸檬酸鉀”、“檸檬汁”、“檸檬水”和“低尿酸性腎結石”。我們納入了同行評議的文章，如果他們報告了一項關於低尿酸性腎結石的研究，將檸檬水的攝入量與現有的藥物(如檸檬酸鉀10 mEq)進行比較。

如果研究的是與飲用檸檬水無關的低滲性腎結石，進行了動物試驗，或主要涉及柑橘汙染物含量的影響，那麼這些文章將被排除。

從總共339篇文章中，我們確定了51項潛在相關研究。對這些文章的全文進行審查後，排除了45項不符合納入標準的研究。排除潛在相關文章的原因包括缺乏與低滲性腎結石直接相關的研究結果，以及缺乏檸檬水與藥理藥物的直接比較。最終共納入6篇文獻[20-26]。一項前瞻性研究和五項隨機對照試驗納入226例低滲性腎結石患者，將檸檬水與安慰劑或其他方案進行比較。

結果

有文獻記載的低尿症(小於320毫克)的患者常規使用檸檬酸鹽藥物治療。大量的研究已經證明了口服檸檬酸鉀補充劑在提高尿檸檬酸水平[27]中的生化益處。另有研究表明，檸檬酸鉀可減少鈣排泄，提高尿pH，降低相對於草酸鈣的飽和指標[28-30]。檸檬酸藥物補充的臨床成功取決於尿檸檬酸水平的正常化和結石複發率的降低。

藥理學檸檬酸鉀補充劑需要嚴格的時間表，每天常規服用三到四次的大量片劑或液體補充劑。當每天用藥超過一次時，患者的依從性顯著降低。在隨訪3個月至3年的長期研究中，由於多片枸櫞酸鉀給藥不便而導致的退出率超過25%[32-34]。在17% - 45%的長期治療患者中，檸檬酸藥物補充與胃腸道不耐受相關，導致依從性降低或停止治療[29,32-34]。

雖然上述研究已經證實了橙汁、葡萄柚汁和蘋果汁對尿參數的影響，但檸檬汁似乎是所有柑橘類果汁中檸檬酸鹽濃度最高的。第一個前瞻性研究由Seltzer等人於1996年進行。共有12名不適應或不耐受檸檬酸藥物治療的患者以檸檬水的形式補充他們的日常飲食，其中包括120 mL的重組檸檬汁(5.9克檸檬酸)與自來水混合，構成2升的總量，並在一天中均勻地間隔飲用。在檸檬水治療6天後，采集尿液標本(24小時)進行生化分析，並與檸檬水治療前的基線值進行比較。在12名患者中，11名患者在檸檬水治療期間尿檸檬酸水平升高(平均每天204毫克)。治療後，平均水平從基線時的每日142毫克(範圍小於10至293)增加到每日346毫克(範圍89至814)(p < 0.001)。每日總尿量相似(前2.7比1，後2.9比1)。12名患者中有7人在飲用檸檬水時檸檬酸含量恢複正常。尿鈣排泄量平均每天減少39毫克，而草酸排泄量沒有變化。Seltzer等人得出結論，檸檬水補充檸檬酸可使尿中檸檬酸含量增加兩倍以上，而不改變總尿量，可改善患者的依從性，並可作為低鈣性腎結石患者的輔助治療。

三項試驗得出結論，檸檬水可以提高尿液檸檬酸鹽水平，因此可以作為治療低尿症患者尿鈣結石的替代方法。這些試驗的相關數據和泌尿參數的變化見表1[22,23]。

Koff等人進行的一項研究表明，檸檬水不能改善尿液中的檸檬酸鹽水平。在一項前瞻性交叉試驗中，共有21例結石形成患者接受檸檬水療法和檸檬酸鉀補充劑治療。基線平均檸檬酸水平為476毫克/天。用檸檬水處理後，平均檸檬酸水平下降到446毫克/天。枸櫞酸鉀的平均水平為583毫克/天。這種改善有統計學意義(P = 0.0015)。對於基線時有記錄的低尿症患者，在檸檬水治療期間，沒有人的檸檬酸水平改善到正常範圍;然而，三名低血鉀患者(27%)在檸檬酸鉀治療期間，他們的檸檬酸水平改善到正常範圍。

表1:試驗中顯示了相關數據和尿參數的變化。

最有希望的研究由Kang等人報道。[25]。32例患者被確定為長期檸檬水治療低滲性腎結石。11名接受檸檬水治療的符合評估標準的患者與年齡和性別匹配的對照組患者進行了比較，對照組患者接受口服檸檬酸鉀緩釋治療。記錄兩組患者治療前和治療後的尿參數。計算檸檬水治療對結石負荷及結石形成率的影響。新結石形成定義為通過、手術切除或新結石的出現，或影像學上現有結石尺寸的增加。4名男性和7名女性(平均年齡52.7歲)接受檸檬水治療，平均44.4個月。對照組由4名男性和7名女性(平均年齡54.5歲)組成，接受枸櫞酸鉀治療，平均42.5個月。在喝檸檬水的11名患者中，10名患者的尿液檸檬酸鹽水平升高(平均每天增加383毫克，p < 0.05)。所有檸檬酸鉀治療的受試者尿中檸檬酸升高(平均每天增加482 mg, p < 0.0001)。 Mean pretreatment and post treatment stone burden in the lemonade group was 37.2 and 30.4 mm2 , respectively (p < 0.05). During lemonade therapy, the stone formation rate decreased from 1.00 to 0.13 stones per patient per year (p < 0.05).

五項研究調查了檸檬水療法作為低滲性腎結石的潛在治療方法。在這些研究中，研究人員前瞻性地檢查了檸檬水對226名低尿症患者尿參數的短期影響。治療後，患者尿中檸檬酸鹽水平平均升高。治療前和治療後尿量和草酸排泄量不變。所有的研究都得出結論，檸檬汁是一種廉價且耐受性良好的檸檬酸鹽膳食來源，可以提高患者的依從性，並可用於低尿症患者的輔助治療。雖然這些結果令人鼓舞，但調查受到短期隨訪的限製，因此無法分析檸檬水療法對長期泌尿參數以及結石形成的影響。

討論

對於檸檬水治療患者的顯著檸檬酸反應，臨床醫生可能會考慮檸檬水作為輕至中度低尿酸性腎結石患者的潛在長期檸檬酸鉀替代藥物。與傳統的藥物治療相比，長期檸檬水療法也可能增加患者的依從性。然而，目前尚不清楚，失去隨訪的患者是因為成功地繼續進行檸檬水治療而沒有結石複發，還是因為副作用而停止檸檬水治療而沒有返回診所尋求替代治療方案。到目前為止，檸檬水治療低尿酸性腎結石的證據基礎很少，盡管發現檸檬水治療可提高尿檸檬酸鹽水平。

治療低鈣性腎結石的主要目標是將24小時尿檸檬酸排泄量增加到大於320毫克。患者經常詢問如何改變飲食來預防尿路結石複發。低鈣性腎結石的常規飲食調整包括限製鈉攝入、減少總蛋白質攝入量和增加液體攝入以維持。

尿比重小於1.010或達到每日排尿量大於2l[26]。應確定飲食調整以幫助患者降低結石複發率，使患者積極參與治療，而不受處方藥物治療的社會恥辱。該方案可能有助於提高患者對潛在終身治療的依從性和接受度。

雖然專家們完全了解低尿症的臨床相關性，但他們不會常規使用飽和度指標來指導治療。

結論

本文綜述了目前已發表的文獻，缺乏證據表明檸檬水療法能有效預防低滲性腎結石。然而，許多研究表明檸檬水會增加尿液中的檸檬酸鹽含量。檸檬水療法不能替代檸檬酸鉀預防低滲性腎結石的作用。未來需要一項大規模、長期的前瞻性隨機試驗研究來比較檸檬水和檸檬酸鉀的臨床療效。

確認

對於在本研究中使用統計方法的支持，我們感謝台灣嘉義聖馬丁德波爾斯醫院研究與教育部的黃瑞芳教授。

貢獻

研究思路與研究設計:CJW、CSH、PCT;數據采集:CJW、PCT、CHC、CSH、HWC;數據分析/解釋:CJW, CSH, HWC, PCT, CHC;統計分析:CJW, CSH;監督或指導:CJW。每位作者在文稿起草或修改過程中貢獻了重要的知識內容，並通過確保與工作的任何部分的準確性或完整性有關的問題將得到適當的調查和解決，對整體工作承擔責任。CJW、PCT、CHC、CSH和HWC確認本研究的報道誠實、準確、透明;研究的重要方麵沒有被遺漏;並解釋了計劃和登記的研究中的任何差異。

通訊作者確認沒有任何經濟或商業利益需要聲明，並且該作品尚未發表或同時提交給任何其他期刊。

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條信息

文章類型:迷你回顧

引用:王佳傑，徐春春，陳宏偉，蔡春春，張春春(2016)檸檬水治療低滲性腎結石及結石複發的長期療效:一項小綜述。腎衰竭2(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.123

版權:©2016王佳傑等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:11月13日

接受日期:2016年1月18日

發表日期:1月21日