摘要

目的:腎移植接受者(KTRs)是新生惡性腫瘤的高風險人群，前列腺癌(PCa)的發病率在這些患者中是普通人群的2倍。腹腔鏡根治性前列腺切除術(LRP)是一種公認的微創治療器官局限性前列腺癌的方法。然而，由於同種異體移植和輸尿管損傷的潛在風險，該手術在ktr中具有挑戰性。在這項研究中，我們報告了我們在腎移植患者中應用LRP的經驗。

方法:2006年至2013年期間，東京女子醫科大學醫院連續進行了234例lrp手術。我們報告了3例既往腎移植患者的結果，他們接受了腹膜後LRP。

結果:患者平均年齡56.3歲。平均手術時間為236 min (180-315 min)。平均估計失血量為54.6 mL，無患者需要輸血。雖然所有患者均實現無張力尿道膀胱吻合，但有2例患者發生吻合口漏。平均住院時間18.3天，導尿時間平均21天。兩例移植腎功能正常的患者血清肌酐水平保持不變。第三例患者術後開始血液透析，術後兩周恢複持續動態腹膜透析。

結論:盡管技術上具有挑戰性，但腹膜後LPR仍然是腎移植患者局部前列腺癌的有效治療選擇。

關鍵字

前列腺癌;腹腔鏡前列腺切除術;腎移植

簡介

腎移植受者(KTRs)是新生惡性腫瘤的高風險人群。據報道，泌尿生殖係統惡性腫瘤是美國KTR人群中第二常見的惡性腫瘤類型。然而，腎移植受者前列腺癌(PCa)的發病率不超過一般人群的兩倍左右。對於臨床上局限性前列腺癌，根治性前列腺切除術(RP)是標準治療方法。腹腔鏡RP (LRP)是一種公認的器官局限性前列腺癌的微創治療方法。機器人前列腺切除術也被公認為局部前列腺癌的標準治療方法。然而，KTRs有異體移植和輸尿管損傷的風險;因此，需要複雜的技術。我們報告了我們在KTRs中使用LRP的經驗，並討論了KTRs中局部PCa的可能治療選擇，特別是外科治療。

患者和方法

2006年至2013年期間，東京女子醫科大學醫院連續進行了234例lrp手術。在234例患者中，有3例患者之前接受過活體腎移植。3例患者均為美國麻醉醫師學會身體狀況3。手術當日測定患者術前血清肌酐水平，出院當日記錄患者術後血清肌酐水平。病理評估在我們的機構進行，並使用2002年腫瘤、淋巴結和轉移(TNM)分期指南對患者的疾病進行分期。

手術程序與術後管理“，

在全身麻醉下，患者置於仰臥位，雙腿張開。使用5個端口執行LRP。經恥骨下小切口直接進入腹膜後間隙，使用內窺鏡球囊剝離係統(PDB™balloon, Covidien Japan, Tokyo, Japan)進行擴張。放置相機套管針，腹部壓維持在10 mmHg。其他四個端口如圖1所示。然後將患者置於15°Trendelenburg位。小心進行移植腎周圍粘連鬆解術，以避免損傷移植輸尿管。然後按照內窺鏡腹膜外RP技術[1,2]進行RP。將前列腺從其周圍的脂肪組織中釋放出來後，切開盆腔內筋膜。分離恥骨前列腺韌帶，使用SH針(Covidien Japan, Tokyo, Japan)上的2-0 polyorb™或Endo結紮背靜脈叢^-GIA™通用訂書機(Covidien Japan, Tokyo, Japan)。用單極和雙極電灼切膀胱頸。完全解剖膀胱頸並切開Denonvilliers筋膜前層後，雙側可見輸精管和精囊。兩種輸精管均被解剖，精囊被動員。切開Denonvilliers筋膜後層後，發現前列腺蒂並迅速切斷。當需要時，從筋膜內或筋膜間入路進行神經保留手術。前列腺完全移動後，用冷剪刀將尿道分開。一旦前列腺尖部解剖完成，用Endo Catch™(Covidien Japan, Tokyo, Japan)取出前列腺，並暫時放置在相機套管針旁邊。後筋膜重建後，使用3-0 PDS II (Ethicon, Inc, West Summerville, NJ, USA)或3-0 V-Loc™連續縫合進行尿膀胱水密吻合^-mm針(Covidien Japan, Tokyo, Japan)。第一次縫合放在3點鍾的位置。整個吻合完成後，插入18f Foley導管。膀胱內灌注無菌生理鹽水100 mL，證實水密吻合。最後，骨盆置入15f真空引流管。在手術結束時，標本從相機口的傷口中取出。術後第1天(POD)開始使用免疫抑製藥物。在POD 2和POD 5之間，當排液量< 50ml / d時，將排液取出。取出Foley導管，對PODs 6-14進行膀胱造影。

圖1:采用小型開腹手術技術插入12mm光學套管針。其他四支套管針置於直視控製下，以避免同種異體腎移植;左髂窩一枚10mm套管針，另一枚10mm套管針位於光學套管針與恥骨之間的中線處，兩枚5mm套管針位於右髂窩。

案例報告

案例1

一名因糖尿病腎病導致終末期腎病的52歲男性在2007年接受了abo血型不相容的活體供腎移植。捐贈者是他的妻子，她的腎髒被移植到他的右髂窩。腹腔鏡脾切除術同時進行脫敏治療。患者術後病程平穩，異體移植物功能穩定，血清肌酐水平為0.81 mg/dL。患者的維持免疫抑製方案包括他克莫司、黴酚酸酯和甲潑尼鬆龍。2007年12月的年度健康檢查顯示，前列腺特異性抗原(PSA)水平為16.0納克/毫升。超聲引導下穿刺活檢顯示左側前列腺腺癌(Gleason評分4 + 3)，估計前列腺體積為25ml。患者行腹膜後LRP並左側閉孔淋巴結清掃術。操作成功完成。整個手術時間為316分鍾。前列腺切除術和吻合術分別需要190分鍾和100分鍾。 The estimated blood loss was 100 mL. There were no perioperative complications. On POD 6, a voiding cystogram revealed leakage of the contrast medium around the site of the anastomosis. The Foley catheter was reinserted. On POD 8, the patient developed a high fever. Computed tomography revealed a pelvic abscess around the anastomotic site and free air in the transplanted ureter. Emergency laparotomy was performed on the same day. The patient subsequently recovered without complications, and he was discharged on POD 22. Histopathology revealed prostatic adenocarcinoma in the left lobe with extracapsular extension at the apex and a Gleason score of 4+5. The PSA nadir was 0.031, but PSA failure was observed four months later. The patient received salvage external beam radiation therapy (total dose, 64.8 Gy). Following radiation therapy, the patient made steady progress. His PSA level is currently <0.01 ng/mL, and his serum creatinine level is 0.7 mg/dL. Throughout the patient’s progress, we reduced his immunosuppressants and did not change the drugs.

案例2

一位52歲的男性來到我們醫院進行第二次腎移植。他在1997年接受了第一次腎髒移植。9年後移植物功能下降，患者開始腹膜透析治療。移植前腫瘤篩查顯示PSA水平為6.01 ng/mL。前列腺穿刺活檢顯示前列腺左側腺癌(Gleason評分4+4)。估計前列腺容積為41 mL。患者行腹膜後單側保留神經LRP和左側閉孔淋巴結清掃術。整個手術時間為180分鍾。估計失血量為30毫升。患者在POD 2上開始血液透析。在POD 4時取出Foley導管。患者於POD 6出院，出院兩周後恢複持續動態腹膜透析治療。三年後，他成功地接受了活體腎移植。 At the time of his most recent follow-up, the patient had no evidence of PSA relapse.

案例3

一名63歲男性患者，以尿失禁及多尿症就診。他於1998年11月成功接受右髂窩腎髒移植。移植物功能穩定，血清肌酐水平為1.54 mg/ dL。維持免疫抑製方案與病例1患者相同。腎移植後14年，指直腸檢查顯示前列腺中度增大，患者PSA水平為14.4 ng/mL。前列腺穿刺活檢顯示雙側腺癌(Gleason評分4 + 4)。患者於2013年8月行腹膜後LRP及左側閉孔淋巴結清掃術。手術過程與病例1和病例2相同。手術總時間為215min，估計失血量為34ml。患者術後過程平穩。然而，在POD 7中，膀胱造影顯示吻合口漏。吻合口漏需要30天才能愈合。 On follow-up, PSA relapse was found to have occurred 15 months after the prostatectomy. The patient received salvage radiation therapy. Following radiation therapy, the patient has displayed no evidence of recurrence. We reduced the immunosuppressants postoperatively but did not change the drugs.

討論

前列腺癌在日本的發病率逐年上升。前列腺癌是2015年男性癌症中發病率最高的癌症。ktr通常被認為是惡性腫瘤高風險人群，其估計發病率是普通人群[3]的4 - 20倍。然而，據報道，KTRs中PCa的標準化發病率並不比普通人群高很多。據報道，前列腺癌在腎移植患者中的患病率在0.72 - 1%之間[4,5]。

局部前列腺癌有多種治療方案，包括RP、放射治療和積極監測。然而，腎移植受者前列腺癌的局部治療具有挑戰性，因為他們在髂窩有異體腎移植，與髂血管和膀胱前外側壁吻合。積極監測似乎不合適，因為ktr的疾病進展風險高於一般人群。體外放射治療可引起輸尿管梗阻，增加移植物功能障礙的風險。輸尿管膀胱造口術的劑量根據膀胱充盈量計算，從<20 Gy到>45 Gy不等。RP是治療非ktr人群中局限性前列腺癌的金標準，但它對腎移植受者的移植腎、輸尿管和膀胱有損傷的風險。

在選定的腎移植患者中進行恥骨後RP，並在許多中心取得了良好的效果。會陰前列腺切除術也有成功的報道。後者的優點是避免了同種異體腎移植或同種異體輸尿管的直接操作。LRP的優點在於，放大的視圖能夠精確解剖，控製失血，並使患者早日康複。Shah等人報道了一例發生LRP的50歲腎移植患者，患者有局限性前列腺癌[8]。他們提倡經腹膜入路，因為它避免了移植物周圍腹膜後間隙的粘連。有一些關於腎移植受者LRP的報道。大多數作者表示，與標準LRP相比，這是一種技術上可行和安全的手術，沒有重大並發症，沒有不同的手術挑戰。相反，Robert等人報道KTRs患者的直腸損傷率高於其他患者，髂靜脈血栓形成導致移植物[9]丟失。尿道膀胱吻合術比較困難，因為移植腎會幹擾器械的運動。 Furthermore, lymph node dissection on the ipsilateral side of the transplanted kidney is nearly impossible. This is another limitation from the point of view of cancer control. In our patients, we adopted an extraperitoneal approach. The extraperitoneal approach has several advantages. It does not require either a steep Trendelenburg position or high-pressure pneumoperitoneum, which could affect renal allograft circulation during the operation. This approach could also preserve peritoneal function and avert the development of gastrointestinal complications. However, although the extraperitoneal approach is ideal for patient safety, this procedure is more technically challenging than the transperitonealapproach. Although anastomosis leakage was frequently observed in our series, it was probably caused by delays in wound healing associated with immunosuppressive therapy, as opposed to being a technical problem.

機器人輔助RP (RARP)似乎是腎移植受者局部前列腺癌的理想手術選擇，因為它在器械操作[10]時具有很高的靈活性。Jhaveri等報道了第一例RARP[11]病例。自2012年以來，日本醫療保險體係已經覆蓋了RARP，實施了200多個RARP，其中包括在我們研究所的ktr中實施的一些程序。RARP的具體細節在其他地方報道。

總之，盡管LRP在ktr患者中比在非移植患者中更具技術挑戰性，但它仍然是腎移植後局部PCa患者的一種治療選擇。

參考文獻

1. Stolzenburg JU, Do M, Rabenalt R, Pfeiffer H, Horn L，等(2003)內窺鏡腹膜外根治性前列腺切除術:70次手術後的初步經驗。《中國醫學雜誌》169:2066-2071。［Ref。］
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11. Jhaveri JK, Tan GY, Scherr DS, Tewari AK(2008)機器人輔助腹腔鏡下異體腎移植受者根治性前列腺切除術。J雜誌22:2475-2479。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Inui M, Iizuka J, Hashimoto Y, Takagi T, Okumi M，等。(2015)腎移植術後腹腔鏡根治性前列腺切除術治療局限性前列腺癌。腎衰竭1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.115

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出版的曆史:

收到日期:2015年6月20

接受日期:2015年9月3日

發表日期:09年9月2015年