摘要

廢物和農業徑流對食物和水的汙染對人類構成嚴重威脅。微生物汙染會引起明顯的腹瀉病，而農藥和毒素則會引起潛伏的疾病和過早死亡。不明原因的慢性腎髒疾病(CKDuo)於1960年代中期首次出現在赤道國家的幹旱地帶農業地區，於1990年代中期在斯裏蘭卡首次出現。許多因素和毒素被認為是CKD的多因子成因(CKDmfo/CKDuo)，包括重金屬、農用化學品、真菌和細菌毒素、氣候變化;還有一些行為因素。與此同時，其他潛在原因尚未得到研究，包括濫用非甾體類消炎藥、非法藥物/非法酒精、鉤端螺旋體病、慢性脫水以及接觸各種有毒農用化學品的組合。在斯裏蘭卡，CKDmfo的發病率每4年翻一番，每年導致5000多人死亡，目前有15萬多人受到影響。盡管已經假設了許多致病因子，但沒有一種被確定為CKDmfo的病因。為了緩解慢性慢性營養不良，必須采取綜合辦法:開展大規模的提高認識運動，防止環境汙染，減少營養不良，糾正後天的不健康行為和習慣，並向受影響社區的所有居民提供清潔飲水。一種持續的、協調的、有效的方法將減少該病的發病率和過早死亡，並最終根除CKDmfo。 This review explores agrochemicals as a potential cause of this deadly disease.

關鍵字

農業綜合企業;農業;行為;CKDu;環境;氟化;重金屬;早亡;腎功能衰竭

縮寫

CKD:慢性腎髒疾病;CKDuo:來源不明的CKD;CKDmfo:多因子起源的CKD;DoA:農業部;環境保護署;

中北部省;TSP:三聯過磷酸肥;世界衛生組織

簡介

世界範圍內，生活、農業和製造業對淡水的需求持續增加。由於水固有的化學結構，它很容易被汙染。綜上所述

隨著水稻草人的出現，在許多社區，糧食和淡水不安全日益成為一個問題。尤其是在新興經濟體的城市和農村。與最近的氣候變化有關的不可預測的天氣模式和漫長的旱季加劇了這種情況。考慮到這些因素，缺乏現成的安全淡水供應繼續對人類健康構成嚴重威脅。

在過去的幾十年裏，淡水資源已經瀕臨滅絕，不僅是因為過度開發，還因為忽視、管理不善、生態退化和人為汙染。自然發生的和人為的汙染表現出顯著的地理變化[4]，而不可預測的氣候變化加劇了不良健康[5,6]。森林和丘陵地區的流域和集水區退化、森林砍伐以及隨之而來的土壤侵蝕導致有害的生態變化，需要疏浚運河和水庫，這進一步汙染了水和土壤。

由於農業和人類住區的擴大而造成的水汙染、與工業部門有關的汙染和排水不良以及低劣的流域管理做法[7,8]都導致了清潔水的短缺[9-11]。此外，未能采取適當的水土保持措施、不負責任地使用農藥、缺乏執行環境法和全國性的長期可持續用水計劃，都加劇了清潔水的稀缺[6,12]，並加劇了人類慢性健康狀況。

與環境汙染有關的慢性腎髒疾病

腎髒是人體接受最高血流量和高度代謝活躍的器官之一。盡管腎髒的恢複能力比肝髒強，但腎髒對急性和慢性暴露於毒素和氧化應激誘導的損傷很脆弱。導致慢性腎髒疾病(CKD)的兩個最常見的原因是高血壓和糖尿病。然而，腎髒也會被蛇毒和其他一些通過口腔、吸入或透皮途徑從環境中進入人體的有毒物質和毒素所損傷。

眾所周知，CKD與環境因子、各種疾病條件、免疫實體和感染[13]之間存在關聯。毒素、重金屬、工業化學品和農用化學品、免疫原、感染，有時這些的組合會造成腎髒損傷。在某些病例和條件下，這些藥物的毒性作用受年齡、性別、遺傳易感性、營養狀況和現有共病[14]的調節。

多因子來源的CKD (CKDmfo)主要影響斯裏蘭卡中北部省(NCP)，其與各種成分之間的聯係已在之前討論過[15,16]。最近的文章主要關注化肥的過度使用汙染水體和水庫[17-20]，農民接觸有機磷農藥[21]，以及飲用水來源(包括井水[16,22,23])受到氟化物、重金屬和其他製劑的汙染[15,24,25]。了解井水汙染與NCP有關，因為約75%的NCP居民飲用淺井[18]的水(圖1)，超過85%的患者飲用這些井的水。

圖1顯示了受CKDmfo影響地區的飲用水供應來源。

在中北部省(NCP)，絕大多數人飲用淺井和深管井的水。盡管淺井地表水可能受到農業徑流和其他人為活動的汙染，但管井主要受到地下水中天然存在的氟化物[18]的汙染。所有已發表的報告，包括斯裏蘭卡衛生部通過世界衛生組織(世衛組織)召集的一個小組的報告，在鑒別病因因素方麵都是不確定的[15,16];所有的研究都未能澄清這一情況[12,16,18,20 - 23,26,27]。

來自廣泛研究的數據，如WHO-CKDu報告[15,16]和日本的合作研究及其他研究[12,18,21,26,27]，未能支持有關CKDmfo潛在原因的任何假設，包括重金屬、氟、離子性和農藥(包括草甘膦、硝酸鹽或磷酸鹽)[15,16,28]。總之，過去十年的研究數據和評論提高了人們對CKDmfo的理解和認識，但仍有很多東西需要學習。

慢性腎髒疾病發病率不斷上升

在過去十年中，CKDmfo在NCP中的發病率顯著增加[16]，每4年翻一番[21,29]。此外，該疾病繼續向該國鄰近和遙遠的地區蔓延[16,18]。然而，尚不清楚這種發病率的增加是由於CKDmfo發病率的真正增加，還是由於人們對該病的認識提高，因此[21]得到了早期診斷和更多的報道。

圖1:斯裏蘭卡中北部省(NCP)飲用水水源的分布(Chandrajith et al.[17]之後)。

在斯裏蘭卡，CKDmfo每年造成5 000多人死亡，其中大多數是男性農民(包括大量自殺);數量在增加[15,21]。受害者主要來自幹旱地區的農業地區。隻有約7%的人能夠獲得管道供水;其餘的依靠運河、管井和挖井來獲取飲用水，以及用於洗滌、沐浴和灌溉的水。雖然有許多假設的原因，但CKDmfo的一個具體原因尚未確定[15,20,30]。許多研究者認為水中的某些物質可能是CKDmfo形成的原因[18,31]，但具體的因素尚未確定[15,21]。

水汙染與CKDmfo

斯裏蘭卡的工業發展和殖民化始於20世紀50年代。這些新定居點絕大多數發生在曾經是森林的地區，特別是在中北部省(NCP)。20世紀70年代中期開始的大型灌溉工程Mahaweli加速工程使情況變得更加複雜。有一種可能性是，這些因素的結合可能促成了目前流行的多因子慢性腎病(CKDmfo)的形成;也被稱為來源/病因不明的CKD (CKDuo)[21,32]。除非在設計這些項目時適當考慮到人類的棲息地和健康以及長期需求和後果，否則這些發展可能對環境造成巨大壓力(和危害)，對淡水係統和人類造成不利影響。

其中一個例子是該區域非傳染性疾病發病率的增加。部分問題是由於過度使用植物營養物質(磷酸鹽、硝酸鹽和亞硝酸鹽)、有機物以及在當地和Mahaweli河上遊數百英裏地區的農田中使用過多的農藥造成地表水和地下水汙染[7,8,33,34]。有一段時間以來一直有人猜測，從山區流下的水帶來了許多農業化學汙染物，通過這條河流入幹旱地區的水庫，幾乎所有這些水庫都位於NCP[24,25,29,32,35,36]。圖2顯示了目前由馬哈韋利河供水的部門和地區以及該國北部未來的擴展地區。

由於村與村之間的地球化學參數差異顯著，基於從隨機樣本收集和分析的水質數據得出的結論可能具有誤導性，因此不能推廣到該地區。然而，現有數據表明，受影響地區的環境汙染和獨特的水文地球化學似乎在CKDmfo的形成中發揮了重要作用[15,17,18,31,37]。然而，迄今為止進行的研究[15,18,27]均未報告水樣中任何假定致病因子的水平高於世界衛生組織和美國環境保護署(EPA)規定的安全限值。

斯裏蘭卡Ckdmfo的流行病學數據和傳播

證據表明，CKDmfo正從全國cp擴散到該國其他地區，如吉蘭杜盧科特、納加迪帕、巴杜拉區、馬塔萊區威爾加穆瓦、西北省尼卡韋瓦，最近又擴散到賈夫納、烏達瓦拉瓦、莫奈拉拉和漢班托塔區等偏遠地區(圖3)。這種在傳統的新型冠狀病毒肺炎邊界之外的“傳播”是否可歸因於意識的增強，從而增加了診斷(但診斷太晚)，因為衛生部和一些誌願者組織最近啟動了基於人群的更廣泛篩查。

除了用於篩查和診斷[21]的不靈敏和非特異性方法外，由於尿液樣本收集不標準化，包括目前由衛生部用於篩查和診斷的不良尿液收集方法(即與非尿蛋白交叉汙染)，導致假陽性診斷率很高。大量受新冠肺炎影響的家庭從新冠肺炎遷移到偏遠地區也可能是一個因素。然而，發病率的真正增加(即以前健康的人在新的地區新感染疾病)似乎是在遙遠地區確定新的CKDmfo患者的主要原因。

圖2:(A)圖解斯裏蘭卡主要城市的地圖，(B)放大的地理區域，圖解由馬哈威利河供水的地區和中北部省(NCP)馬哈威利加速發展計劃覆蓋的地區。

農用化學品和CKDmfo

19世紀末，農業開始從傳統的有機模式向綠色革命轉變。部分原因是，在人口相對穩定的情況下，幾個世紀以來一直在使用的傳統方法無法支持人口的增長。這種變化始於“營養/作物革命”，隨後是20世紀的綠色革命。後者的特點是合成農用化學品的使用迅速增加，農民迅速依賴這些化學品種植作物。

今天，世界上隻有不到10%的商業農田使用有機農業方法。65%的土地專門用於有機肉類生產牧場。除了使用傳統和現代農業方法的雜交栽培外，目前沒有任何方法可以取代使用農藥在同樣的耕地上生產更多作物的傳統農業方法。然而，過度使用農藥是危險的。但是，如果根據土壤要求正確使用這些化學品，它們是相對安全的，不太可能產生健康問題。

據報道，在某些水源中，包括在受影響地區的淺飲水井中，存在極少量的除草劑丙胺[N(3,4-二氯苯基)丙酰胺]和殺蟲劑毒死蜱[O,O-二乙基-O-(3,5,6-三氯-2-吡啶基)硫代酸鹽]，但其他研究未能檢測到這些農藥[17,18]。在迄今檢測的數千個水樣中，隻有極少數水樣中報告了少量草甘膦[N-(膦甲乙基)甘氨酸][40](除草劑農達的主要成分)，包括WHO-CKDu研究未能在分析的水樣中檢測到有意義的草甘膦或任何其他農用化學品。

農藥本身可能不會直接引起疾病

長期接觸丙胺和毒死蜱，無論是通過受汙染的水、通過皮膚吸收，還是在噴灑過程中吸入，都可能導致肝髒和腎髒疾病[42]。此外，大量使用進口的劣質三聯過磷酸肥和其他有毒農用化學品可能使情況更糟[19,43,44]。與此同時，工業化國家禁止使用的一些農藥繼續流入新興經濟體，部分原因是進口安全法規和質量控製缺乏執行[45]。

圖3:CKDmfo患者的地理分布與斯裏蘭卡的氣候帶有關。(A)三個氣候帶分別為潮濕區(粉紅色)、中間區(紅色)和幹燥區(橙色)，而最初受CKDmfo影響的地區顯示為黃色。(B)斯裏蘭卡地圖，說明了新型冠狀病毒肺炎以外的疾病分布和傳播模式(以淺綠色表示新型冠狀病毒肺炎地區)。顏色編碼:原CKDmfo熱點區域(粉色圓圈);2008年至2012年(藍圈)和2012年之後(綠圈)的疾病傳播情況。氣候邊界用黑線表示。圖A是在2002年Smedley和Kinniburgh之後修改的，圖B是根據現有數據、公共領域數據和Wimalawansa等人(2014)的數據修改的，添加了新的數據[21]。

上述化學品和毒素正在汙染農業土壤和水源，其中一些很可能最終進入食物鏈。如果是這樣的話，從這些“受化學物質汙染”的農田(例如在NCP地區)生產的一部分糧食將被送往斯裏蘭卡的其他地區。向其他國家出口食品，甚至可能包括向斯裏蘭卡出口受汙染化肥的國家。總的來說，適當使用和管理農用化學品、農業廢物和石油泄漏等[46]對於防止水體和地下來源受到汙染至關重要。

這些積極的措施可以防止水源的退化，並可能從長遠來看減少CKDmfo的發病率。此外，重要的是要對農民和銷售農藥的商人實施更廣泛的預防汙染教育計劃，讓他們了解農藥的正確使用和水的管理，以盡量減少環境汙染。在斯裏蘭卡使用的大量農用化學成分中，隻有一個小組[47]認為草甘膦與CKDmfo有關，但證據不足，沒有其他科學小組能夠證實[15,18,44,48,49]。

沒有證據表明草甘膦會導致CKDmfo

有人假設，草甘膦-重金屬配合物可能促進腎衰竭[47]，但沒有科學數據支持這一假設[20,21,43,50]。僅僅在水樣中顯示重金屬和草甘膦的存在，並不意味著它與CKDmfo相關或導致CKDmfo。沒有其他科學團體能夠證實這些報道[47,51]。利用計算機建模[52]報道了草甘膦潛在的金屬配合物(Ca和Mg螯合)，但沒有關於草甘膦與砷或鎘配合物的報道。許多科學家指出，基於化學和熱力學變量，草甘膦分子作為砷或鎘的載體在科學上是不可能的，特別是在Ca或Mg存在的情況下。即使合成了這種複合物，它們也不溶於水，因此不會溶於水。

已發表的文獻表明，在農業活動推薦的劑量下，草甘膦對人體腎髒沒有不良影響[41,53]，草甘膦不會引起CKDmfo[21,50,54]。如圖2所示，斯裏蘭卡的一些地區有硬水(但通常氟化物含量較低)，這些地區的農民使用的草甘膦的數量類似或更高。在這些地區，CKDmfo的發生率不高。還有其他令人信服的流行病學、化學和其他科學原因來拒絕草甘膦導致CKDmfo的假設。

這些原因包括但不限於:1)在這種化學物質被引入該地區的幾年前，這種疾病在NCP中很流行;2)飲用淺井和管井水的人比飲用水箱水的人更容易患上CKDmfo，但在這兩種水中都沒有發現這種化學物質;3)草甘膦與表層土壤顆粒緊密結合，與土壤中豐富的陽離子(如鈣和鎂)形成相對不溶的複合物，4)即使被注入，它也會與腸道中的陽離子緊密結合[43,44,50]。目前，總體科學研究表明，草甘膦與斯裏蘭卡CKDmfo流行無關[15,20,21]。

表麵活性劑對人體有毒有害

佐劑和表麵活性劑通常包含在幾乎所有殺蟲劑和除草劑製劑中，以穩定和增強活性成分的預期效果。在某些地區，對人體無害的水樣本中隻有極少數的有效成分(如草甘膦)。然而，越來越多的證據表明佐劑和/或表麵活性劑可能對人體有害[55- 58]。因此，必須保護水資源不受這些化合物的影響。這些包括Cosmo-Flux(農達中的)和全氟表麵活性劑，以及它們的前體和佐劑，如果攝入一定數量，可導致人類健康不良[58,59]。因此，必須盡量減少它們在飲用水和食物中的存在。在這些情況下，需要適當的法律法規來限製或禁止含有危險佐劑、表麵活性劑和前體的產品的進口(和本地生產);沒有禁止活性成分。

劣質化肥的作用

在世界範圍內，受CKDuo/ ckdmf影響的國家有幾個共同點，包括貧窮和遭受幹旱的自然環境以及接近赤道(孟加拉國、斯裏蘭卡、中國南部、印度、南美洲和某些東歐國家)。受影響的國家都以農業國家和新興經濟體為主。這些社區和國家在經濟上處於不利地位，接受西方的援助[21,60]。盡管歐盟和美國環保局禁止銷售某些人造農用化學品[61]，但其中一些被禁止的化學品仍有數千噸作為廉價農用化學品出售給上述發展中國家[62]。

例如，當環保局禁止銷售一鈉甲基砷酸鹽(MSMA;氫甲基砷酸鈉是一種有效的砷基除草劑和殺菌劑)，在發展中國家，這種化學品的使用顯著增加[63]。它是一種毒性較低的砷，已在農業中取代了鉛氫砷，但仍有能力轉化為有毒的無機亞砷酸鹽[64]。直到被草甘膦取代，它一直是發展中國家高爾夫球場上最常用的除草劑之一[63]。

水庫水體磷酸鹽富營養化不會引起CKDmfo

含有岩磷礦的肥料，如三聯過磷酸肥[65]是土壤中鎘和砷汙染的一個來源[25,32]。過度使用TSP會汙染農田土壤，其徑流會產生過量的磷酸鹽汙染水體[20,44]。許多農藥和除草劑中鎘、砷和鉛的含量都高於可接受水平[66,67]，它們是活性成分或汙染物[66,69]，過度使用和接觸這些製劑會導致或加劇慢性健康問題。由於政府對化肥的高額補貼，許多農民過度使用這些產品或漫不經心地使用它們，並錯誤地認為使用比製造商推薦的更多的數量和農業部(DoA)將繼續增加農業產量[20,21,44]。

施用在土壤上的過量肥料滲入地下水，通過小溪和河流流入國家大平原的水庫，造成生態變化並傷害海洋生物。肥料中過量的磷酸鹽和硝酸鹽會促進藻類繁殖和藍藻生長。隨著營養物質的增加，細菌的生長也會增加，並迅速消耗水中的溶解氧。這會導致淡水魚窒息，阻礙它們的生長和繁殖。

此外，一氧化二氮(由於化肥中硝酸鹽的過度使用)釋放到大氣中有助於減少平流層中的臭氧，並加劇了全球氣候變化。臭氧層吸收了大部分來自太陽的有害紫外線輻射。眾所周知，這層保護層的侵蝕會對生物造成額外的傷害，包括癌症的增加

政府提供大量化肥補貼。例如，一袋23公斤的化肥售價約為350盧比，僅為實際成本的10%。因此，政府每年在化肥補貼上的支出超過500億盧比。因此，減少10%將節省50多億盧比，這足以從該國根除CKDmfo，並豐富該地區農業社區的生活。這些磷肥的過度使用，已導致全國各大水庫水體富營養化。事實上，幾乎所有的水庫都是通過馬哈威利河從山區取水的。

據報道，在NCP的這些水體中磷酸鹽水平的範圍在0.07 - 0.15 mg/L(平均0.12 mg/L)[36]之間。水庫中水磷酸鹽水平的增加表明，在山上的上部地形過度使用化肥是最可能導致Mahaweli河和NCP[32]水庫磷酸鹽富營養化的原因。這也是受CKDmfo影響最大的區域。水中的磷含量對淡水動植物群造成了顯著的負麵生態影響，並導致藻類大量繁殖。然而，沒有證據表明它對人類有害;特別是在報告的低水位下。即使人們消耗了這些水庫的水，也沒有證據表明它會損害腎髒或導致CKD。

農藥使用中農藥的過度使用和缺乏預防措施

一般來說，發展中國家的大多數農民在處理農藥時沒有采取預防措施[70]，包括斯裏蘭卡[44]。然而，這種危險的習慣與CKDmfo流行地區和非流行地區的習慣沒有區別，因此僅這一因素不太可能在CKDmfo的發展中發揮主要作用。收集關於農民的社會習慣、飲食模式、糧食和農藥的儲存、這些化學品的使用方式、關於病蟲害和植物疾病控製措施的建議、收獲前和收獲後的處理、社會經濟和文化基礎、病例分布等方麵的全麵信息，並將受影響社區和未受影響社區之間的信息進行比較，將是有益的。在這個問題上，這樣的比較可能是富有成效的。

由於農業推廣谘詢服務的取消，社區中沒有建立可靠的結構，讓農民獲得有關農業問題的適當信息和谘詢。近年來，農民不是通過DoA，而是通過農用化學品供應商獲得這類信息。斯裏蘭卡每年進口的化肥大約為8 000公噸(1公噸=1 000公斤)。這可以量化為每年向農村土壤中注入2.5 ppm砷(~2.5 mg/kg化肥)和8 ppm鎘(~8 mg/kg化肥)。當過量的化肥施用到農田時，沒有被土壤和植物吸收的肥料就會濾出並進入水道。因此，合理使用農藥是預防CKDmfo的重要措施之一。

缺乏對農民的農業推廣服務

斯裏蘭卡有一個有效和組織良好的農業推廣和谘詢製度，但在國際貨幣基金組織(貨幣基金組織)和世界銀行的建議下，該製度在30年前被政府廢除。這些推廣人員與農民關係密切，由DoA任命和培訓。他們為農民提供了有效和有用的谘詢服務。這個寶貴的計劃被省議會行政係統和格拉瑪·尼拉達裏(政府任命的“村長”，對他們來說農業培訓不是先決條件)所取代。這一變化導致了美國寶貴的農業推廣係統幾乎完全崩潰。

然而，預期這些格拉瑪·尼拉達裏斯將提供以前由訓練有素的農業推廣官員提供的同樣服務，從而造成在全國各地提供專門知識和服務的巨大真空。推廣人員的缺乏很快被農用化學品代理商和商人填補。對資金的迫切需求，增加作物產量的渴望，缺乏適當的農業建議和監督，以及高額補貼的化肥製造了一場“完美風暴”;農民開始過度使用農藥，導致了目前的狀況。至關重要的是，農業部必須重新建立這一寶貴的機構，類似於處理水稻種植的種植委員會，化肥的使用應由這一實體負責。

預防CKDmfo的重要性

慢性、非傳染性疾病影響到全國防治戰略的許多地區，發病率繼續上升。總目標應是通過提供清潔水和限製源頭層麵的環境和水汙染，最大限度地減少慢性dmfo的發病率，從而保護流域和環境;這些都是基本目標。此外，應恢複灌溉池的梯級，以供農業、沐浴和其他用途。與此同時，應鼓勵以經濟的方式收集雨水，為家庭用水提供淡水。

最近的統計數據表明CKDmfo的發病率在過去4年中翻了一番[23]。雖然沒有確定因果關係，但農藥是引起這一致命疾病的主要嫌疑人之一。因此，教育農民和銷售者減少化肥的過度使用，並確保所有本地製造和進口化肥的嚴格質量控製是至關重要的。這並不意味著禁止使用農用化學品。相反，應該實施法規，建立項目，教育農民根據土壤測試數據正確和負責地使用化肥，同時能夠以負責任的方式保持甚至增加農業產量。

這就需要增加訓練有素的質量保證檢查員的人數，授權給農藥管製當局並分配適當資源，重新建立大規模的農業推廣服務，並允許檢查員不受限製地進入所有進口化肥和農用化學品的貨物，以檢查和確保質量。為了保障人類健康，加強檢驗和認證程序對所有進入市場的農業和漁業產品(食品檢驗)也將是有益的。

在NCP地區，需要促進經濟多樣化，利用當地可用的資源，向製造、裝配和其他創造性機會發展，這應該能最大限度地減少純粹依賴農業造成的未來經濟災難。這些增值產業將提高該地區居民的社會經濟水平，該地區曆來以貧窮著稱。

實施預防CKDmfo的程序

環境和海關官員必須在入境口岸對所有進口化肥和農藥貨物實施嚴格的質量控製措施。具有諷刺意味的是，工業化國家或經濟上有優勢的國家不允許在當地分銷或進口受汙染的材料，卻允許在發展中國家傾倒這種有毒的“廢物”，許多時候是通過中間人。此外，至關重要的是製定一個全國流域管理的長期計劃，以阻止持續不斷的水汙染進程。防止流域退化和相關的土壤侵蝕將提高農業產量，並減輕慢性dmfo和其他慢性健康不良問題帶來的負擔。

為了防止農業生產的任何潛在下降，逐步減少化肥補貼應與加強有機農業(和混合方法的使用)、在全國範圍內使用土壤肥力分析和嚴格使用化肥建議相聯係。這將根據土壤分析數據確定的農民的實際需要，自動減少向他們釋放的化肥數量。減少化肥消耗將節省數百萬盧比，防止土壤汙染，同時保持高質量的農業產出。

在用戶端，必須禁止在收獲前後使用農藥的毫無根據的做法。相反，應該授權並資助衛生部、環境保護署和消費者事務管理局定期分析蔬菜、水果、大米和其他食品，並教育農民如何恰當和負責地使用殺蟲劑和化肥。一個多管齊下的控製CKDmfo方法的例子見(圖4)。

需要一個以大眾媒體為基礎的教育運動

在全國範圍內，開展一場以大眾媒體為基礎的教育運動，宣傳如何防止環境汙染，以及采取必要措施將CKDmfo的風險降至最低，這是預防計劃的重要組成部分。同時，應停止分配生活用水過濾係統等無效的方法。後者失敗的原因有很多，包括(a)隻有不到10%的人使用了免費提供的過濾器;(B)濾水係統去除汙染物的效率低;(C)係統不具有成本效益。不應提倡使用這種係統。

在等待國家供水和排水委員會(NWS&DB)為所有城市提供集中淨化的管道供水的同時，必須實施臨時方法，如反滲透[71]或臭氧化水[30]，或至少更大容量的活性炭過濾器，可吸附有機物和農用化學品(但不能去除重金屬、氟、離子等)，為該地區的每個家庭提供飲用水。

為了克服慢性慢性dmfo，該國需要采取廣泛的、多學科的方法進行研究和開發，並實施項目，重點是尋找疾病的根源、預防和解決問題。獲得清潔和安全飲用水將對遏製水傳播的病原體以及化學和毒素引起的疾病的傳播產生深遠影響。這將減少與可預防疾病(包括慢性慢性dmfo)相關的保健費用和發病率和死亡率。所有村民都有權獲得不含化學品和毒素的清潔水，就像城市和城市地區的居民獲得的那樣。此外，應該定期對水進行檢測，特別是在受影響的地區。

圖4:顯示了多管齊下的方法和預防和根除多因素來源慢性腎病(CKDmfo)發生所需的更廣泛的相互關聯戰略網絡。

需要積極主動的行動

提供安全和清潔的水和衛生設施挽救的生命比所有其他醫療進步和技術的總和還要多。此外，預防費用僅是提供緊急醫療保健費用的一小部分。事實上，具有諷刺意味的是，大多數國家沒有為預防性保健撥出足夠的資源。在東南亞國家，用於預防保健的平均保健資金約占保健預算總額的14%，這大大不足用於疾病預防工作。

不健康的行為、人為汙染和氣候變化都會導致人類健康不良，並增加個人、公共和政府的成本。所有公民都必須承擔起減少汙染的責任，並采取適當的個人行動，以確保子孫後代擁有更美好的未來。行為研究告訴我們，當前的選擇和激勵決定著過程和結果，因此對農民和消費者進行適當的、基於事實的教育，以及適當的激勵可能會減少未來不必要的問題。

保護環境的重要性

除了教育和環境保護外，還必須提供基本的安全便利設施(例如獲得飲用水、安全的衛生設施和住所、負擔得起的營養食品和基本保健)，然後讓公眾決定走哪條路。政府的角色應該是裁判，而不是球員。

由於大規模政府補貼計劃而導致的化肥過度使用、發展對環境不利的技術、不公平的服務分配和不平等以及幹涉政治，這些都是改變人口健康和福祉進程並破壞國家和平與繁榮的外部因素。這不僅會帶來負麵的健康後果，還會增加個人和政府的費用。然而，一些外部性需要政府的幹預，例如製定正確政策的談判、監管疏忽、清潔水和能源的分配以及法律和秩序的執行等。如果以長期目標和良好的意圖進行適當的幹預，這種幹預將極大地造福社會。

綜合證據表明，存在於當地水源中的某些物質可能是CKDmfo形成的原因。因此，必須優先考慮提供安全、清潔的水。CKDmfo患者腎功能衰竭的原因和機製的鑒定應在論文中進行。斯裏蘭卡農民使用過量的化肥和殺蟲劑[29]。事實上，斯裏蘭卡是東南亞國家中每公頃耕地使用化肥和農藥最多的國家[72]，每公頃耕地大約使用284公斤合成肥料，而且在過去三十年中，合成肥料的使用量增加了三到四倍;然而，在過去的幾年裏，使用已經趨於平穩[72]。越多並不總是越好，因此必須努力減少化肥的過度使用[29,44]。

討論

許多經檢驗的潛在單原因假設都不是斯裏蘭卡CKDmfo的病因，盡管它們可能與該病有關。然而，多種腎毒素，即使其水平低於單個成分可造成腎損傷的水平，也可能通過相加或協同效應造成損害，特別是當毒素具有不同的作用模式可導致腎小管損傷時[14,73-75]。這種多因素效應尚未被研究過。在確定致病因素方麵，直接從“假設”轉向“結論”，正如最近不僅在斯裏蘭卡而且在其他受ckduo影響的國家，包括薩爾瓦多和尼加拉瓜所做的那樣，阻礙了進展。

與競相“證明”他或她最喜歡的假設(而不是合作和檢驗它)和僅通過演示水中的某種物質就將因果關係等同相關的謬論是阻礙識別真正原因和尋找實際解決方案的科學進展的其他因素[76]。這種低劣的方法，繞過理論、實驗和對數據的公正解釋，阻礙了得出堅定和實際的結論，並進一步延遲了對導致CKDmfo的因子的識別。

65歲以上的NCP居民因腎小球疾病、高血壓和糖尿病引起的CKD發生率較高，但因小管疾病CKDmfo引起的腎功能衰竭發生率較低[29,31]。這種年齡差異最有可能歸因於與CKDmfo相關的高死亡率;死亡發生在患者年齡較小時。總的來說，我們的數據表明，CKDmfo的發生需要定期接觸病原體10至15年以上。因此，這種接觸應該在30至35年前開始[29]。

CKDmfo的地理分布;沒有糖尿病和高血壓的;這種疾病在農業社區的流行情況;和腎小管病理的組織病理學結果共同表明，CKDmfo的發生與水地球化學和一種或多種腎毒素的環境暴露有關。"多因素"作為對這種環境獲得性疾病的描述，不僅涉及多種未知的化學物質，而且涉及多種已知和未知的物理現象、行為和生物途徑的潛在組合。

CKDmfo並沒有與一個特定的事件、事件、習慣、有機體或組成部分聯係起來。然而，其中一些因素的結合可能加速這種疾病，這是一種環境後天獲得的慢性職業病，導致過早死亡。盡管證據越來越多，但收集到的數據不足以證實任何農用化學成分是斯裏蘭卡CKDmfo的致病因素。由於這種疾病的起源可能是由多種原因引起的，任何單一原因、狹義定義的研究都不太可能產生有意義的數據來實施一個將取得有效結果的項目。預防CKDmfo是唯一的治療方法和前進的唯一途徑。

確認

作者非常感謝Chamandika Warusavitharana、Geethanjalie Selvendran和Douglas Olcott博士在此手稿早期版本中提出的建設性建議。在過去17年裏，提交人一直在研究與水汙染、包括慢性慢性腹瀉病在內的慢性疾病不斷升級、教育和提供清潔水以防止慢性慢性腹瀉病在斯裏蘭卡的傳播有關的問題。

的利益衝突

作者沒有利益衝突。

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引用:農業化學品和多因子來源的慢性腎髒疾病:環境誘發的職業暴露一種職業暴露疾病。腎衰竭1(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.111

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出版的曆史:

收到日期:2015年7月07

接受日期:2015年8月19日

發表日期:2015年8月23日