摘要

回顧性研究了慢性腎病(CKD)兒童中高血壓對腎髒和患者生存期的影響。

154例CKD患者中77例為高血壓，其中23例(30%)和54例(70.0%)分別為I期(123.0±12.5/ 82.4±10.6 mmHg)和II期(161.0±32.3/111.0±23.0 mmHg)。70%的患者接受兩種或兩種以上的降壓藥以達到滿意的血壓控製。43例(56.0%)血壓控製良好，18例(23.4%)和16例(20.6%)血壓控製較差。控製良好的高血壓CKD (hCKD)治療後血壓與正常CKD (nCKD)相近，p=0.541。nCKD患者1 /5年腎生存率(97.0/80.0%)與hCKD相似，血壓控製良好(96.2/63.0%，Log-rank p=0.362)。nCKD 1 / 5年腎髒生存率(97.0/80.0%)明顯優於hCKD (75.0/25.0%， p=0.014)和血壓控製不良(50.0/0.00%，p=0.003)。血壓控製良好的hCKD生存率(66.7%)明顯優於兩者均正常的hCKD (24.1%;P =0.002)或較差(0.0%;p = 0.000)控製。血壓控製良好的nCKD(90.4%)和hCKD(66.7%)生存率相似，p=0.198。 Cumulative mortality was significantly higher in hCKD (62.4%) than in nCKD (9.5%) [Hazard ratio: 0.54, 95% CI: 0.35-0.83, p=0.005].

高血壓II期比I期發生的頻率高。高血壓是兒童CKD患者腎髒生存不良和死亡的一個重要危險因素。治療後血壓水平≤50百分位的hckd患者的腎髒和患者生存率明顯優於治療後血壓水平為>(年齡、性別和身高)50百分位的hckd患者。

關鍵字

慢性腎髒疾病;孩子;高血壓;死亡率;腎存活率

簡介

與正常的兒科和青少年人群相比[1- 3]，兒童慢性腎髒疾病(CKD)中高血壓(HTN)的患病率往往更高[4-7]。CKD相關高血壓(CKD/HTN)由多種複雜和交織的病理生理機製發展而來。液體過載、腎素-血管緊張素醛固酮係統激活、交感神經係統過度激活、血管內皮功能障礙、慢性甲狀旁腺功能亢進是CKD/HTN[8]的重要病理機製。HTN在兒童CKD中很早就出現[9,10]，並與CKD的快速進展和顯著的靶器官損傷有關。左心室肥厚(LVH)是高血壓[11]靶器官損傷最顯著的證據。收縮壓(SBP) >120mmHg的慢性腎衰竭兒童被觀察到腎小球濾過率(GFR)[12]下降明顯更快。此外，在接受腎移植的兒童中，高血壓是GFR加速下降[13]和移植物丟失的一個強有力的預測因子[14,15]。因此，當非透析性高血壓性CKD (hCKD)兒童的血壓(BP)始終高於年齡、性別和身高的第90百分位時，建議開始使用降壓藥，以限製疾病進展和共病[16]。此外，建議這類兒童，特別是蛋白尿兒童的治療血壓目標值應小於50^th年齡、性別和身高百分比，除非實現這一目標受到低血壓跡象或症狀的限製。除了疾病惡化之外，HTN也是心血管異常、蛋白尿、癲癇和中風[11]等共病的已知危險因素。

此前沒有關於高血壓對撒哈拉以南非洲CKD兒童腎髒和患者生存的影響的研究。因此，本研究旨在確定高血壓對CKD兒童腎髒和患者生存的影響。

材料和方法

回顧性分析我院2000年1月1日至2009年12月31日兒科腎病和高血壓科154例兒童CKD患者的數據，經我院研究和倫理委員會批準後進行。

所有有CKD實驗室和/或放射學證據的兒童，隨訪≥3個月，納入研究。高血壓兒童CKD的病因為腎小球疾病54例，係統性紅斑狼瘡7例，梗阻性尿路病6例，嬰兒多囊腎病2例，鐮狀細胞性貧血2例，人類免疫缺陷病毒相關腎病2例。慢性腎盂腎炎、Burkitt淋巴瘤腎病、Henoch-Schonlein紫癜性腎炎和Churg-Strauss綜合征各1例。估計腎小球濾過率(eGFR)由Schwartz公式[17]確定。我們根據K/DOQI診斷和分期標準對2歲或2歲以上[18]患者進行CKD診斷。2歲以下兒童(n=4)的CKD分期根據我們之前描述的[9]方法進行。聽診法測量血壓，使用汞重力血壓計，常規采用患者坐位。根據1996年更新的關於兒童和青少年血壓高的[19]的建議，80%到100%的袖口膀胱長度包裹在右臂上，大小與年齡相適應。袖帶的下緣置於肘前窩上方2-3厘米處，以便用聽診器的鈴聲聽診。在袖囊放氣時，敲擊第一個Korotkoff音(K1)定義收縮壓，而Korotkoff音(K5)消失定義舒張壓(DBP)。 However, in a few of the children muffling of the Korotkoff sounds (K4) was taken as the DBP when the Korotkoff sounds were heard up to 0 mmHg. The age, gender and height standardized BP percentile charts published by the task force on high BP in children and adolescents [11] were used to determine whether or not a child was hypertensive. The charts were also used for the staging of HTN. HTN was defined and staged according to the fourth report on high BP in children and adolescents [11] as a SBP and/or DPB that was ≥ 95^th年齡，性別和身高百分比。I期HTN定義為收縮壓和/或舒張壓為>95^th但年齡、性別和身高的第99百分位都沒有超過5毫米汞柱。收縮壓和/或舒張壓為>99^th年齡、性別和身高的百分位數下降超過5 mmHg被認為是II期HTN[11]。如果收縮壓和/或舒張壓≤年齡、性別和身高的第50百分位，則治療後HTN控製良好，而>第50百分位<90百分位和>第90百分位則為中等和較差。

腎存活不良是由eGFR確定的腎功能進行性下降。在本研究中，年齡組的正常eGFR值下限降低28.0%被定義為腎生存不良。因此，egfr持續<18.7，<29.5，<53.3，<65 mL/min /1.73 m²≥6個月分別被認為是1周、2-8周、9周到2歲和>2歲的兒童腎髒生存不良。K/DOQI報告的正常eGFR值下限分別為26.0、41.0、74.0和90.0 mL/min /1.73 m²1周齡組、2-8周齡組、9周齡到2歲組和>2歲組分別為[18]。

數據分析使用SPSS Version 15.0 (SPSS Inc.， Chicago, IL, USA)。采用風險比(HR)、Wilcoxon符號秩檢驗、Pearson相關(r)、Cox回歸分析、KaplanMeier生存分析和log-rank檢驗進行比較。對實驗室資料不足的hCKD患者(n=5)、失訪者(n=11)、CKD分期5期且持續≥3個月的hCKD患者(n=6)進行腎生存分析。血壓正常的CKD (nCKD)的數據也同樣處理。使用受試者工作特征(ROC)統計數據確定收縮壓、舒張壓和平均動脈壓(MAP)切割點在預測死亡率方麵的診斷準確性。計算檢驗變量的敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值。使用約登指數[20]確定預測每個診斷試驗變量死亡率最高的切點值。p值<0.05具有統計學意義。

結果

154例CKD患者中77例為高血壓。平均年齡為10.1±3.4(1.0 ~ 15.0)歲。有37個男孩和40個女孩。hCKD患者的整體平均SBP、DBP和MAP分別為150.4±33.0(110.0 ~ 240)、103.4±24(60.0 ~ 160.0)和120.0±26.2 (80.0 ~ 187.0)mmHg。高血壓分期的模式和使用的降壓藥分別總結在表1和表2中。CKD 1、2、3、4和5期分別與I期HTN相關的患者有12例、5例、1例、2例和3例。另一方麵，CKD 1、2、3、4和5期分別與II期HTN相關的患者有15、8、7、2和22例。43例(56.0%)血壓控製良好，18例(23.4%)正常，16例(20.6%)較差。血壓控製良好的患者明顯多於血壓控製一般和較差的患者，p=0.000。表3顯示了由超聲心動圖確定的高血壓對兒童CKD患者心髒幾何形狀的影響。 Comparison of median BP between normotensive CKD (nCKD) and hCKD with good BP control is shown in Figure 1.

hCKD的總體平均eGFR為66.4±56.8 (4.0-280.0)mL/ min/1.73 m²．圖2比較了nCKD和hCKD患者1年和5年的總體腎髒生存率。nckd 1 / 5年腎生存率(97.0/80.0%)明顯高於hCKD (75.0/25.0%);Log-rank p=0.014)和poor (50.0/0.00%;Log-rank p=0.003) BP控製。然而，在血壓控製良好的nckd和hckd中，1年和5年腎髒生存率相似(91.0 /80.0%)(96.2/63.0%);Log-rank p = 0.362)。接受血管緊張素轉換酶抑製劑(ACEi)或血管緊張素ii受體阻滯劑(ARB)的患者與接受其他抗高血壓藥物的患者的中位腎生存期相似(47個月vs 33個月，p=0.639)。圖3顯示了KaplanMeier生存曲線，比較了患者預後與BP控製的關係。通過Kaplan-Meier配對比較和Log-rank檢驗，血壓控製良好的hCKD患者的生存率(66.7%)明顯優於兩組患者(24.1%;p = 0.002)或較差(0.0%;BP控製p = 0.000)。hCKD患者預後相似，血壓控製良好和較差，p=0.284。hCKD中平均bp與CKD分期的相關性如圖4所示。eGFR惡化與收縮壓呈顯著負相關(r= - 0.510;p=0.000)， DBP (r= - 0.523;p=0.000)， MAP (r= - 0.530;p = 0.000)。Cox回歸分析顯示，nCKD患者(90.4%)的生存期明顯優於hCKD患者(I期(46.8%)和II期(49.3%)高血壓患者(HR: 0.56;95%置信區間:0.224—-0.883; p=0.004). BP cut-point values that were most predictive of mortality are shown in Table 4. The diagnostic accuracy of cut-point values of SBP (≥ 135 mmHg), DBP (≥ 83 mmHg), and MAP (≥ 102 mmHg) in predicting mortality is compared in Figure 5. The cumulative mortality in hCKD patients with heart failure (HF) was 84.0% (17/33).

表1:兒童慢性腎髒疾病高血壓的分期模式

表2:慢性腎髒疾病兒童抗高血壓藥物使用的數量和模式

表3:高血壓對兒童慢性腎病患者心髒的影響

圖1:血壓控製良好的正常慢性腎髒病(CKD)和高血壓慢性腎髒病(CKD)患者中位收縮壓、舒張壓和平均動脈壓的比較

圖2:Kaplan-Meier生存曲線比較正常慢性腎病(nCKD)和高血壓慢性腎病(hCKD)患者1年和5年腎髒生存率。

圖3:Kaplan-Meier生存曲線比較正常型慢性腎病(nCKD)和高血壓型慢性腎病(hCKD)患者預後與血壓(BP)控製程度的關係。hCKDG、hCKDF、hCKDP分別為血壓控製良好、一般、較差的hCKD。

圖4:高血壓型CKD患者平均收縮壓(BP)、舒張壓和平均動脈壓與慢性腎病(CKD)分期的相關性eGFR，腎小球濾過率mL/min/1.73 m²．

圖5:受試者工作特征(ROC)曲線，比較試驗變量對高血壓慢性腎髒疾病死亡率的預測能力。收縮壓(SBP)在ROC曲線(AUC)下的麵積最大。收縮壓最具鑒別性，收縮壓ROC曲線上≥135 mmHg的臨界值對死亡率的預測最為顯著(敏感性83.3%;特異性57.1%)。

表4:最能預測患者死亡率的血壓切點值

平均腎生存期隨訪時間為11.4±18.7(0.25 ~ 108.0)個月。hCKD失訪11例，其餘隨訪25 ~ 127(13.1±20.8)個月。hCKD的總體累積高血壓特異性死亡率為62.4% (n=26)，而nCKD的總累積高血壓特異性死亡率為9.5% (n=7) (HR: 0.54;95% CI: 0.35-0.83, p=0.005)。

討論

HTN在本研究中的患病率非常高;以重型多見，70.0%的患者為II期HTN。與HTN患病率較低(3.2-3.6%)的正常兒科和青少年人群不同[1-3]，CKD的HTN患病率通常較高(20-80%)，這取決於腎功能障礙和潛在腎髒疾病的程度[4,6,7]。CKD中HTN通常難以控製。單藥治療在控製CKD/HTN方麵很少有效，因為我們61%的患者使用兩種或兩種以上抗高血壓藥物治療。在本研究中，在聯合抗高血壓藥物治療後，44%的hCKD兒童不能達到良好的治療後血壓控製(年齡、性別和身高≤第50百分位)。這與其他報告的結果相似，在其他報告中，盡管廣泛使用抗高血壓藥物，但超過50%的終末期腎病(ESRD)兒童的高血壓沒有得到控製[21-23]。雖然本研究的目的中沒有涉及到，但在本研究和其他研究中，hCKD在實現良好的血壓控製方麵遇到的困難可能是由於慢性貧血、容量過載、內皮功能障礙、動脈中膜鈣化和代謝紊亂，如繼發性甲狀旁腺功能亢進、高磷血症和骨化三醇缺乏等共病條件。有時，促紅細胞生成素、環孢素、他克莫司、皮質類固醇和非甾體抗炎藥等藥物的毒性作用會使血壓控製變得困難。在ESRD兒童隊列中，血壓控製不良與非常年幼、透析後液體過載和高磷血症相關。 In that report, only 23.5% of treated patients were able to achieve a BP target of <90th percentile according to KDOQI [23]. Target-organ abnormalities are common features of HTN in children and adolescents. Even less severe hypertension has been associated with targetorgan damage in CKD [24-26]. LVH, a marker of HTN, has been reported in 34-38% of children and adolescents with mild, untreated HTN [27- 29]. In this study, 17 of 19 hCKD who had echocardiogram investigation showed evidence of altered cardiac geometry with concentric LVH, pressure overload, being the major HTN related cardiovascular morbidity. All the 17 patients had HF demonstrating the deleterious cardiac impact of HTN.

該研究顯示，nCKD患者的整體腎髒生存明顯優於hCKD患者，表明HTN是腎髒疾病進展的一個重要危險因素。但進一步分析顯示，血壓控製良好的nCKD和hCKD患者的1年和5年腎髒生存率相似，顯示hCKD血壓控製良好，如圖1所示，可以延緩疾病進展。在圖1中，血壓控製良好(收縮壓和/或舒張壓≤年齡、性別和身高的第50百分位)的hCKD治療後血壓與nCKD相似。另一方麵，在血壓控製良好和較差的hCKD患者中，腎功能表現較差。有研究表明，患有hCKD的兒童eGFR的下降往往比沒有高血壓的兒童更快[30-32]。來自兒童慢性腎病(CKiD)[16]研究的數據顯示，在反複測量GFR的425名兒童中，與血壓[32]較低相比，收縮壓>在年齡、性別和身高的90百分位與CKD進展更快相關。在該研究中，收縮壓為>90百分位的患者GFR的年化變化百分比為-7.5ml /min/1.73 m²(95% CI: -16.6-0.1)，相比之下，收縮壓在第50 - 90百分位之間的患者為−3.8 (95% CI: -11.8-3.8)，收縮壓低於第50百分位的患者為-2.5 (95% CI: -8.9-3.9)。盡管ACEi或ARB是非透析CKD患兒的建議治療選擇，無論蛋白尿[16]水平如何，我們的數據顯示，與其他抗高血壓藥物相比，ACEi或ARB治療對腎生存率沒有額外的好處。從這項研究來看，無論使用何種抗高血壓藥物，良好的血壓控製(治療後血壓目標≤年齡、性別和身高的第50百分位)是兒童hCKD患者獲得良好腎髒生存的重要因素。雖然ItalKid項目數據庫沒有明確證據顯示ACEi在減緩CKD進展[33]方麵的有效性，但另一項研究表明，含有ACEi或ARB的抗高血壓方案在控製兒童CKD[6]的血壓方麵具有優勢。在本研究中，患者的生存遵循了與腎髒生存類似的模式。雖然血壓控製良好的hCKD和nCKD患者的預後相似，但血壓控製一般和較差的hCKD患者的預後明顯較差。這再次強調了良好的血壓控製對於確保hCKD患者更好的腎髒和生存的重要性。隨著CKD分期嚴重程度的增加，平均bp的逐漸惡化表明需要早期和適當地診斷和管理CKD，因為高血壓嚴重程度與eGFR顯著負相關。根據我們的發現，HTN I期和II期的死亡風險比nCKD高0.56倍，然後我們使用約登指數[20]確定最能預測死亡率的BP切點值，並通過ROC分析比較它們的診斷準確性。收縮壓≥135 mmHg是三個血壓測試變量中最具鑒別性和預測死亡率的指標; it was also associated with the highest diagnostic accuracy with the area under the ROC curve, sensitivity and specificity being 70.2%, 83.2%, and 57.1%, respectively. The overall mortality hazard was 0.54-fold (95% CI: 0.35-0.83) higher in hCKD than in nCKD.

本研究受限於其回顧性性質和樣本量小。然而，它應該成為未來在撒哈拉以南非洲進行更大規模前瞻性研究的模板。

結論II期高血壓發生的頻率高於i期，高血壓是兒童CKD患者腎髒生存不良和死亡的一個顯著危險因素。如果治療後血壓≤50百分位(年齡、性別、身高)，患者的腎髒和生存期肯定會得到改善。

的利益衝突

沒有要申報的

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文章類型:研究文章

引用:奧洛武·瓦，阿拉德科莫·塔，阿吉特·AB，阿德魯穆·T(2015)兒童高血壓慢性腎病患者腎髒與生存期的關係。腎衰竭2(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 5498.110

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出版的曆史:

收到日期:2015年5月19日

接受日期:2015年8月24日

發表日期:2015年8月28日