摘要

醫學研究的國際協調不足可能導致在其他國家進行的研究重複。腎活檢是一種有價值的診斷方法;它在前蘇聯被廣泛用於研究。活檢的數量自1990年以來有所減少;但是今天的醫學研究正在增加。因此，本綜述的目的是提醒，在進行腎活檢或其他侵入性手術時，應盡可能保持較低的風險收益比。研究對象包括腎小球腎炎、腎盂腎炎、澱粉樣變、腎血管性高血壓(部分研究來自雙腎)、原發性高血壓、酒精中毒、糖尿病、先天性腎盂積水和其他泌尿道異常患者。約三分之一的活檢筒常規埋入環氧樹脂。環氧樹脂切片用於研究，但不用於診斷，後者主要在石蠟切片和免疫熒光的基礎上進行。廣泛使用無銀浸漬和電子顯微鏡的腎活檢伴隨著腎小球腎炎的過度診斷和相應的過度治療。 Furthermore, the concept of hypoplastic renal dysplasia, developed on the basis of renal biopsy, probably interfered with the morphological diagnosis of Alport syndrome.

關鍵字

腎活檢;腎盂腎炎;Alport綜合征;腎盂積水;酗酒

簡介

醫學研究的國際協調不足和部分孤立於國際科學界可能導致在其他國家進行的研究重複。腎活檢是一種有價值的診斷工具;它在前蘇聯被廣泛使用。今天有更多的資金用於研究;醫學也在不斷發展。在這種情況下，本次綜述的目的是回顧近期的一些經驗，以確保今後采取更負責任的態度，並提醒在進行RB或其他侵入性手術時，必須盡可能保持較低的風險收益比。

研究對象包括腎小球腎炎(Gn)、腎盂腎炎、澱粉樣變、雙腎腎血管性高血壓患者(部分研究[1-6])、原發性高血壓[2]患者(部分研究中有輕度蛋白尿和/或血尿[7,8]、酒精中毒[9-17]、糖尿病[18]、類風濕性關節炎[19]患者)和尿路異常兒童(包括合並腎盂腎炎或腎盂腎炎的兒童)的RB。既往有文獻評論過腎血管性高血壓患者雙腎RB研究[24,25]。

正如下麵所討論的，在前SU中，電子顯微鏡很少用於診斷。然而，大約三分之一的活檢筒被埋入環氧樹脂。半薄環氧樹脂切片用於研究，但不用於診斷，後者主要在石蠟切片和免疫熒光的基礎上進行。

腎盂腎炎的腎活檢研究

在研究中[26,27]，切除的RB是在慢性或急性腎盂腎炎(包括化膿性腎盂腎炎)患者的保腎手術中采集的。在文獻中，腎盂腎炎未列入RB的指征，而急性炎症、感染和腎盂積水一般被認為是禁忌證[28-30]。[31]研究中RB來自慢性腎盂腎炎和腎盂積水患者，結論基於超微結構形態測量與臨床指標的線性相關。然而，在本研究和一些類似的研究中，相關係數的統計學意義被誇大了。與參考表[32]的比較表明，對於相關係數的給定值和相關對的數量，許多聲稱的p值非常高[31,33-35];更多細節見[25]。在最近的一項研究中，從尿石症和繼發性腎盂腎炎[36]患者的岩石術中收集的核心RB中研究了“腎髓質層間質組織的細胞膜”。腎盂腎炎的核心RB也由其他研究人員[37]。在最近的研究[38]中，我們對急性腎盂腎炎進行了Fineneedle RB治療。

酒精中毒腎活檢研究

在酗酒者中，對腎髒、胰腺、肝髒、肺、唾液腺、胃和皮膚進行活檢，在某些情況下反複進行[12,13,17]。在一係列RB研究的基礎上得出結論，巨噬細胞、上皮細胞和其他細胞中普遍存在中間絲堆積的細胞骨架異常是乙醇損傷細胞或“酒精病”的典型表現[9,12,13]。已知在酒精性肝炎和其他一些肝髒疾病中可見的馬洛裏小體是由中間絲組成的;然而，歸納[9,12,13]從未得到證實。在任何情況下，細胞骨架都可以在實驗或死後進行研究。另一個例子:從40例有慢性酒精中毒和腎病症狀的患者中收集RB，而在所有病例中診斷為“毛細血管內增生性腎小球腎炎”[15]。在同一研究人員的另一項研究中，43例酒精中毒和腎病症狀患者中的40例的組織病理學結果在形態學上被分類為膜增生性(中血管毛細血管)Gn;而在31例無酒精中毒的腎病症狀患者中，29例為[16]。這兩組人之間的顯著差異似乎不同尋常。其他侵入性手術(腹腔攝影、內窺鏡膽管胰腺造影等)應用於沒有[17]明確指征的酒精患者。 In the author’s opinion, repeated biopsies from different organs, doubtful morphological descriptions and interpretations, give reasons to question the indications for RB at least in a part of the studied patients with alcoholism.

腎活檢與腎小球腎炎

在一些疑似Gn的病例中，也在沒有充分適應症的情況下服用RB，這是不太明顯的，因為在俄語文獻中，RB通常被認為是疑似Gn的適應症[39-41]。然而，在國際使用的手冊中，孤立的蛋白尿和/或微血尿中無異常尿沉積或進展性腎髒疾病征象的RB通常被認為沒有提示[28,42,43]。RB的適應症有時製定得更為寬鬆[29];但一個明顯的前提條件必須是高質量的形態學檢查。

在前一組中，RB有時來自“非活動性腎病”或Gn潛在臨床形式伴有蛋白尿和/或血尿的患者[39,44-47]。同時，Gn的分類與國際上使用的分類不同[30,43,48]，這明顯幹擾了國際文獻中實際建議的實施。例如，在前SU中應用的Gn分型並沒有將IgA腎病作為一個單獨的實體[39,49-51]。甚至在致力於Gn[52]“血尿形式”的領先機構的文章中也沒有提到iga腎病。IgA腎病通常被RB診斷為間質血管增生性Gn (MG)，有時用皮質類固醇和/或細胞毒性藥物治療[39,53-60]。在較新的手冊中可以找到爭議;例如，在教材[61]中，IgA腎病和Berger病是分開討論的，並推薦不同的治療方法。在教材[41]中，關於MG的治療，有一處寫著:“免疫抑製藥物的影響尚未得到證實”，而在同一章的另一處寫著:“細胞毒性藥物的有效性已得到證實”[41]。在“國家手冊”[62]中，可能是最權威的俄文腎髒病學版本，IgA腎病和MG在題為“間質血管增殖性(IgA)腎小球腎炎”(來自俄語)的一章中進行了討論:“術語IgA腎病被用來指定一個實體，其形態學等價於間質血管增殖性腎小球腎炎”[62]。國際文獻認為IgA腎病的腎小球在光鏡下可能是正常的，也可能顯示局限於某些腎小球的節段性係膜增生(局灶性Gn)、彌漫性係膜增生(MG)，或者很少出現月桂狀Gn。 Heeling of focal lesions may produce a picture of focal sclerosis [43,63,64].

MG的診斷應用廣泛，在所有經RB診斷的Gn病例中占49-60.8%[50,65,66]。環氧樹脂切片和銀浸漬不用於診斷，而電子顯微鏡隻是偶爾使用。通過這些方法，可以將MG池進行部分分類，將形態學接近正常的病例排除在外，即孤立的蛋白尿和/或血尿，無腎髒或全身性疾病，不需要免疫抑製治療。在這類病例中，組織學上通常隻檢測到輕微的腎小球異常:輕度係膜增寬和細胞增多，免疫球蛋白和補體沉積稀少[67]。在組織標本質量不足的情況下，沒有銀浸漬和電子顯微鏡，這樣的變化和相應的Gn，有時被過度診斷。該研究報告的數據，比較了莫斯科和德國羅斯托克用RB診斷的腎小球疾病的百分比(表1)，提示了Gn和MG的過度診斷。許多機構使用過時的設備，如20世紀30年代的雪撬顯微鏡。石蠟切片較厚(約6 ~ 7 μ m)，厚度不均勻。用於診斷的蘇木皂苷、van Gieson和PAS染色標準不佳、偶爾過度染色等可模擬腎小球毛細血管壁增厚。這顯然是為什麼膜性Gn在莫斯科的診斷頻率是在羅斯斯托克的兩倍多的原因(表1)。這篇綜述的作者參加了研究[24]，使用的是用玻璃刀切割的LKB錐體環氧樹脂切片; after that he found it difficult to evaluate diagnostic paraffin sections, less clearly visualizing basement membranes and mesangial matrix.

RB有時取自“非活動性腎病”或Gn潛在臨床類型的患者，即伴有少量蛋白尿和/或血尿[39,44-47]。在一些研究中，Gn不活躍或潛伏的臨床類型(孤立的蛋白尿或血尿)患者被治療，並建議使用糖皮質激素和/或細胞毒性藥物，如硫唑嘌呤、環磷酰胺或氯黴素[53-60]，但有時達到了過度治療的程度。

先天性疾病和尿路異常的腎活檢

發育不良腎發育不良的可疑概念是在以兒童RB為主的基礎上發展起來的。它是這樣描述的:“總狀排列的腎小球，有單個毛細血管袢，豐富的圓形細胞自由地躺在囊腔內;單一的係膜細胞;基底膜不規則增大、鬆動、變薄”，毛細血管外間隙狹窄[68]，腎小球形狀不規則，毛細血管袢單一[69]或完全無毛細血管[68]，這在國際文獻中沒有類似詞，“腎發育不全”和“腎發育不全”有不同的含義[70- 73]。在作者看來，這些描述至少部分是基於腎小球的切線切片，這一點在插圖[68,69]中很明顯，轉載[74]:http://www.moluch.ru/archive/63/9770/(訪問地址:7/28/2015)。有趣的是，同樣的超微結構圖像(圖1)[68]在25年後被同一期刊的其他作者以相似的圖例重新複製[75](可在網上查閱[74]中的圖1)。

這些工作和其他一些工作的共同特點是，在不與光-光等效物對抗的情況下提出超微結構的發現;然而，規範和假象的變異有時被解釋為特征性的病理現象。例如，從34例隨機選擇的9-54歲腎病綜合征和組織學上微小腎小球變化的患者中，有8例通過電子顯微鏡診斷出發育不良[76]。同時，在包括2770例腎小球疾病在內的4440例RB中，未發現Alport綜合征或薄基底膜腎病(具有與“發育不良”相似的形態學特征[68,69])病例[65]。這兩種情況在羅斯托克RB診斷的所有腎髒疾病中占1%以上[77]。與進行活檢的臨床醫生討論過發育不良的概念，可能會幹擾薄基底膜腎病和Alport綜合征的診斷，後者因為遺傳影響而很重要。

條件	莫斯科	羅斯托克
擴散Gn	81.7	59.3
毫克	55.5	40.2
膜Gn	9.2	4．1
小腎小球 異常	7.1	20.8 1990-1999年30%

表1:1978-1983年莫斯科和羅斯托克地區由RB診斷的腎小球疾病百分比

圖1:這張照片在25年後再版;在文中評論。網上鏈接:“http://www.moluch.ru/archive/63/9770/”“http://www.moluch.ru/archive/63/9770/”

今天，同樣的研究人員(或他們的繼承人)將先天性腎積水和其他兒童腎髒異常的腎小球變化稱為發育不良發育不良，並將其解釋為影響腎小球主要部分的先天性腎病[20,22,75,77,79]。值得注意的是，兩個表麵上不相關的情況的常規組合:影響腎小球主要部分的先天性腎小球病和腎盂輸尿管連接處異常相關的腎盂積水，似乎是不太可能的。在後一項研究中，共收集了167例術中楔形或核心RB，來自泌尿生殖器官畸形兒童，以及18例對照組的接受泌尿外科手術的成人患者[79]。

糖尿病的腎和胰腺活檢

同一研究組在“胰島素依賴型糖尿病患者胰血分流至全身血流”的手術中收集了60例5 × 5 mm大小的胰腺切除活檢[80]。從相同的患者中，取51個核心RB[80]。除了來自前SU的一些報道外，我們在文獻中沒有發現這種糖尿病手術治療方式的類似物[82]。1型糖尿病患者胰腺和腎髒活檢的形態學描述如下:Langerhans的胰島“含有破壞性變化的b細胞”[83]，腺泡內和腺泡間管細胞之間存在內分泌樣細胞[84,85]，腎小球硬化的連續階段為Gn和腎小球血管溶解[86]，頻繁的係膜間置，係膜細胞移位到周圍毛細血管袢，形成雙輪廓腎小球基底膜[86,87]，這與通常的形態學描述不同[88-92]。特別是，如果在糖尿病患者中檢測到Gn的形態學圖像，通常被解釋為一種疊加狀態[90,91]。需要指出的是，在糖尿病中，RB通常指疑似腎髒疾病而非糖尿病腎病的患者[93]。鑒別非糖尿病性腎髒疾病是很重要的，特別是膜增性Gn(以係膜間質為特征)，應考慮免疫抑製治療。因此，將伴有係膜間置的Gn形態學圖像表示為糖尿病腎病的特征性現象或分期可能會產生誤導。

討論和結論

在上麵討論的一些研究中使用的RB材料是獨特的，例如腎積水、急性和慢性腎盂腎炎的楔形或核心活檢。除了本文所討論的文章外，我們還未發現其他基於RB在腎盂積水和急性腎盂腎炎中的研究，而在慢性腎盂腎炎中，也未發現國外在20世紀60年代以後進行的其他研究。筆者認為，考慮到潛在的並發症，“研究用RB”不應該存在;必須根據臨床適應症進行。如果患者知情同意對為診斷目的而獲得的腎組織進行研究，則可以進行診斷，前提是保留足夠的組織用於診斷，如果使用非形態學或其他不適合診斷研究方法的組織，則消耗組織。應該指出的是，即使在今天，盡管有官方的規定;知情同意的原則經常被忽視。在一些政府醫療機構的接待會上，向病人發放一張表格，病人必須事先書麵同意所有的診斷和治療程序，然後有時不顧病人的反對進行這些程序。綜上所述，高水平的完整性、標本的質量及其檢測必須是開展RB研究的前提條件。本綜述討論了過去的幾項研究，但問題仍然存在:在沒有充分臨床指征和知情同意的情況下進行侵入性手術[82]。

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引用:Jargin SV(2015)腎活檢研究的一些方麵。腎衰竭1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5498.108

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出版的曆史:

收到日期:2015年6月17日

接受日期:2015年8月01

發表日期:2015年8月08