摘要

背景:雙J支架在腎移植中的應用價值一直存在爭議。然而，延長支架置入術與主要的泌尿係統並發症有關，包括敗血症、結痂、移位和遺忘支架。

目的:本研究回顧了我們對672例腎移植的回顧性經驗，其中使用係結雙J支架並在移植後5 - 6天取出支架。

設置與設計:本中心所有連續腎移植病例的回顧性分析。

材料與方法:應用係紮雙J支架的腎移植共672例。隨訪6個月，評估主要泌尿係統並發症和感染的發生率。

結果:漏尿率0.01%，症狀性尿路感染發生率10.6%。7個滲漏中有6個對經皮腎造口前分級支架置入術和豬尾導管引流的放射治療有反應。剩下的一個對長時間導尿有反應。

結論:在腎移植受者中，係紮雙J支架是一種有吸引力的替代方法。

關鍵字

係紮雙J支架;腎移植;泌尿並發症

簡介

雙J支架在腎移植中的應用價值一直存在爭議。最初雙J支架用於挽救泌尿係統並發症或在取尿過程中輸尿管血管出現損害的情況下作為預防措施。雖然常規使用雙J支架確實減少了主要泌尿係統並發症，但它們與尿路感染的顯著增加有關。最近的一項Cochrane綜述證實了這一點，該綜述得出結論，使用預防性輸尿管支架可顯著減少主要的輸尿管並發症，但隨著留置支架[2]時間的延長，並發症確實發生。延長支架可發生的並發症包括尿路感染(UTI)、結痂、移位和遺忘支架。

在我們中心，我們於1995年開始在腎移植中使用常規支架，在一項前瞻性隨機病例對照試驗中，支架置入和非支架置入患者的主要泌尿係統並發症(MUC)發生率分別為1.8%和5.8%。考慮到感染並發症發生率高的報道，我們在2004年改用係紮雙J支架。我們報告了在672例連續活體腎移植受者中使用係紮雙j支架的經驗。

材料與方法

這是對我們中心2004年以來所有腎移植手術的回顧性分析。隨訪時間少於6個月的患者，以及因泌尿係以外的原因不得不行移植腎切除術的患者被排除在外。行輸尿管-輸尿管吻合術的患者也被排除在研究之外。通過開放技術或腹腔鏡供體腎切除術取腎。在所有納入的患者中，同種異體移植物被放置在髂窩，並在膀胱前外側進行了約1.5 cm的膀胱切開術，並拔出了foley導管的尖端。用2-0 prolene縫線將6 Fr 24 cm雙J支架固定在導管眼部，並將導管向後推。輸尿管-新膀胱造瘺術采用Lich Gregoir外滲法，使用兩根4-0聚雙鬆連續縫合。所有患者在閉合前均在髂窩放置抽吸引流管。所有患者留置導管5 - 6天。在24小時內保持引流量小於25ml。 A Doppler Ultrasound and a Diethyl Triamine Penta Acetic acid (DTPA) scan was done in the first week on all patients. If the drainage increased, a fluid creatinine along with serum creatinine and a repeat DTPA scan were performed. In case a urine leak was suggested the drain and catheter with stent were retained if not already removed. In case they were removed then ante grade stenting under ultrasound guidance was attempted along with a drain in the iliac fossa.

所有使用前級支架出院的患者在6周後被要求移除支架。

在此期間，根據患者的情況，使用了各種免疫抑製方案。所有患者均使用三聯藥物免疫抑製，以他克莫司或環孢素為基礎。所有接受者在第一天開始使用20毫克的類固醇劑量，並在12個月結束時逐漸減少到5毫克。其中653例患者使用黴酚酸酯作為第二種免疫抑製劑。其餘19人使用硫唑嘌呤。所有受者開始服用複方新諾明480毫克，每日一次，持續3個月。

經常監測他克莫司水平，前3個月保持在8-12 ng/ml之間，之後6個月保持在6-8 ng/ml之間，年底保持在4以下。所有患者都密切隨訪至少6個月，每月進行一次常規超聲檢查和尿鏡培養檢查。用DTPA掃描評估移植腎中任何腎積水的發生情況。記錄尿路感染(UTI)的發生率，所有陽性培養物均給予適當的抗生素積極治療。

結果

在此期間，共有672名患者接受了手術。32例為死亡供體移植，其中2例為胰腺和腎髒同時移植，其餘為活體供體腎髒移植。受者年齡從6歲到60歲不等。522例采用開放式方法取腎，其餘118例采用腹腔鏡取腎。一例患者因不小心逆行同種異體移植物而行尿道上尿道造口術，該患者被排除在研究之外。17例患者死亡，5例移植腎切除術。表1列舉了移植腎切除術和死亡的原因。

650例患者有6個月的隨訪記錄。記錄所有泌尿係統並發症。

尿漏

7例(0.01%)出現尿漏。這些病人中隻有一位接受了屍體移植。其餘6例為活體供體腎，經開放供體腎切除術取腎，顯像和探查均為單腎動脈。

在7名患者中，有6名患者在移除導管和支架後表現為疼痛或排尿量減少。其中4例患者的初始常規超聲顯示術後第4天腎周有小的聚集，但引流量已減少到最小，因此這些聚集被忽略。在術後第7天，患者抱怨腹部疼痛和排尿量減少後，將帶支架的導管取出。DTPA掃描證實有滲漏，所有患者均在超聲引導下行順行支架置入術。再次插入Foleys導管，並行腎周收集辮尾引流。所有這些患者的移植物都能在最小的侵犯下被搶救出來(表2)。

腎移植切除術的原因	腎移植後死亡
超急性排斥反應/加速AR 腎靜脈血栓形成1 腎動脈血栓形成1	急性心髒死亡9 膿毒症4 肺炎1 DIC 1 CMV感染2
總5	17

表1:672例腎移植受者6個月隨訪中移植腎切除術原因與死亡

一例患者在順行支架置入術後出現包膜下血腫伴page腎，必須再次探查以清除包膜下血腫。在所有這些患者中，支架都留置了6周，所有患者在支架移除時腎功能正常。

在其餘患者中，引流液顯示POD 4輸出增加，引流液化學顯示肌酐值為2.4 mg/dl，而血清肌酐為1.4 mg/dl。導管、DJ支架和引流物被保留，引流物緩慢減少，直到術後第16天停止。

7例患者中有6例經DTPA證實尿漏來自膀胱輸尿管交界處。所有6例患者均在支架移除後隨訪了6個月。3例患者經DTPA檢查有輕度非梗阻性腎積水，但均不需要進一步的重建手術。

阻塞

在我們研究的係紮支架患者中，沒有一例出現明顯的輸尿管梗阻。我們隨訪的23例患者超聲檢測到輕度無症狀腎積水，其中3例患者因尿漏行了順行支架置入，但所有這些患者的腎髒參數均穩定。所有這些患者都接受了核腎造影，所有患者都有良好的引流記錄。沒有人需要幹預。

尿路感染

130名患者發生了172次無症狀菌尿，所有這些患者都接受了14天的適當口服抗生素治療。69例患者出現發熱性尿路感染，根據相應的敏感性報告，積極使用腸外抗生素治療10至14天。這些患者均未因感染而發生移植物丟失。

忘記/鈣化支架

由於所有患者均隨導管取出支架，無遺忘、移位或鈣化支架的發生率。有趣的是，在三名患者中，支架沒有與導管一起取出，要麼發現結鬆動，要麼發現prolene係帶斷裂。所有這些患者在出院前都進行了膀胱鏡檢查以移除支架。

討論

有無支架

在腎移植手術文獻中，支架的使用一直是一個有爭議的問題。與過去20-30%的主要輸尿管並發症的較高發病率和死亡率相反，當代文獻中MUC的發病率僅為5-10%[4,5]。這種變化是逐漸發生的，通過避免供腎下極和輸尿管之間的剝離，更好地保存了供體輸尿管血管，認識到下極血管的重要性，最重要的是，使用較新的低劑量類固醇[1]免疫抑製方案。即使不使用支架，輸尿管並發症的發生率也很低，這是許多移植外科醫生避免預防性支架的主要原因。雖然輸尿管並發症導致的總死亡率和移植物損失有所下降，但每當發生重大的早期輸尿管並發症時，可能需要進行多次二次幹預、重新探查和重建。

表2:主要泌尿係統並發症的詳細情況

兩項薈萃分析解決了這一問題，均表明預防性支架置入術可顯著降低輸尿管並發症[2,6]。我們中心自1994年開始實施預防性支架置入術。在我們中心的一項前瞻性隨機對照研究中，我們發現置入支架組輸尿管並發症發生率顯著降低。然而，這些患者尿路感染的發生率較高。

由於預防一例輸尿管並發症所需的治療數量在10-30[2]之間，移植後常規使用支架相關的額外費用問題已被提出。Tavakoli等人[7]在一項前瞻性隨機對照研究中評估了常規支架置入的成本效益，在該研究中，他們置入了112名患者，78名患者未使用支架，發現非支架組的總體手術並發症率顯著高於非支架組(11.5% vs 0.9%)，而非支架組的支出顯著高於非支架組。研究發現，常規支架植入術更具成本效益。在密歇根大學的另一項研究中，作者評估了支架置入和支架移除的直接成本和管理輸尿管並發症的成本，發現22-23個支架可以用治療一名輸尿管並發症患者的成本進行，並得出預防性支架置入在經濟上是有利的[8]。

係紮式J型支架

G Morris-Stiff及其同事首次描述了DJ支架與導管[9]的捆綁。在他們對15名患者的經驗中，支架平均在8天後被移除。他們的患者均未出現尿路敗血症。2005年，Sansalone et al.[10]發表了他們8年來在590例患者中使用捆綁支架的經驗。其中9名患者需要進行手術翻修。我們在沒有重做輸尿管-膀胱吻合術的情況下挽救了所有的移植物。隻有1例患者在順行支架置入後因囊下血腫導致腎頁而需要再次探查。

Minee et al.[11]描述了通過直接恥骨上膀胱穿刺並通過輸尿管膀胱造瘺術插入外部引流的8 French導管。在POD 5時常規拔除外置管。196例患者中13例(6.6%)發生MUC(輸尿管狹窄10例，輸尿管滲漏3例)，其中5例需要手術翻修。

在我們的係紮雙j支架係列中，我們遇到的MUC率為0.010%(7/648例患者)。7例患者均有輸尿管下段尿漏，無一例出現明顯輸尿管梗阻。與文獻中常規使用雙J支架的MUC率相比，這一比例顯著降低。常規使用係紮雙j支架有助於顯著減少泌尿係統並發症，同時降低成本和單位工作量。

支架置入時間

雖然一個明確的任務似乎正在出現，常規使用預防性支架防止MUCs，但支架與顯著的感染並發症相關，包括移植物丟失，發生率和大小與移植後留置支架的持續時間成正比。在Cochrane對該問題的隨機對照試驗的綜述中，觀察到如果支架保持>6周[2]，支架相關並發症的發生率很高。Tavakoli等人在一項前瞻性隨機對照試驗中觀察到，如果支架在移植後放置超過30天，UTI的發生率明顯更高。在一項來自希臘單一中心的回顧性隨機研究中，Giakoustidis D等人[12]回顧了44例和73例輸尿管膀胱吻合支架和非支架患者的記錄，這些患者在內鏡下POD 14時取出支架。兩組UTI發生率相似，雖然尿漏發生率相似，但尿漏的嚴重性較小，以避免支架組再次探查和再吻合。Minee et al.[11]在他們的非隨機研究中使用KT後5天的體外支架，發現即使在活體供體移植中，預防性支架的優勢仍然存在。他們將輸尿管並發症僅定義為需要經皮腎造口術或手術翻修的並發症，而不包括UTI。他們還提到，這些好處在屍體移植中沒有反映出來，並發症發生率為8.5%。

在意大利的一項研究中，Sansalone等人[10]觀察到大多數MUCs發生在移植後14天內，因此在590例患者中使用了捆綁支架，觀察到總體並發症率為1.5%(9/590例患者，滲漏2例，梗阻7例)。在這項研究中，這9例患者都需要進行重大的重建手術。

7例MUC患者均出現尿漏，其中6例患者在支架移除後才確診。所有這些患者均采用微創放射技術，即經皮腎造口和順行支架置入，搶救同種異體腎移植。在一名引流增加的患者中診斷出滲漏，然後支架和導尿管被保留，導致自發解決和避免幹預。

泌尿道感染

在文獻中，使用支架的受者UTI的發生率是可變的。Ranganathan等人[13]提示支架的發生率為71%。其他研究引用的發生率在30-50%之間。當支架放置超過30天時，發病率顯著升高。我們發現20%的患者出現了無症狀的尿路感染，隻有10.6%的患者出現了發熱性尿路感染，需要入院並使用腸外抗生素。

其他預防移植後支架患者尿路感染的建議措施是在2周[12]時早期內鏡下取出支架，並在第一次排尿後5分鍾內強製兩次排尿。後者用於前瞻性隨機對照試驗，結果顯示陽性培養的發生率降低到3.3%，而對照組[14]的發生率為34.4%。

我們意識到我們的研究最大的局限性是它是一項回顧性研究，而不是隨機對照研究。然而，目前兩組的MUC都非常少，以至於兩組的患者數量都非常大，才能證明統計學意義並得出任何結論。

係紮式J型支架除了節省額外的手術和減少設備的工作量外，還消除了支架遷移、鈣化或遺忘的可能性。這與尿培養陽性的發生率較低有關。它的MUC發病率也很低

與其他係列預防性支架置入術不同，我們的患者輸尿管狹窄發生率為零。這可能與我們常規采集輸尿管內的性腺靜脈並進行全厚膀胱壁廣泛匙形吻合有關，因為在膀胱切開術中取出Foley 's導管尖端後，所產生的孔總是變大。

因此，在腎移植受者中，係紮雙j支架是一種有吸引力的替代方法。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:郭麗娟，陳麗娟，陳麗娟，陳麗娟。(2015)腎移植術後早期輸尿管並發症的預防方法。腎衰竭1(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/ijnkf.105

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出版的曆史:

收到日期:2015年6月13日

接受日期:2015年6月24日

發表日期:2015年6月29日