摘要

精英控製者(ECs)是HIV感染患者中不常見但獨特的一組。最近的治療指南鼓勵所有艾滋病毒感染者盡早開始抗逆轉錄病毒治療，以控製感染和防止傳播。在ECs中啟動抗逆轉錄病毒治療仍有爭議，盡管有多種假設的好處。目前，有證據表明，為了預防與免疫激活相關的非艾滋病相關的共病，必須在抗逆轉錄病毒治療中啟動ECs。臨床醫生要權衡開始抗逆轉錄病毒治療的風險和收益，並監測患者的有效治療。在這個病例報告中，我們介紹了一位來自林波波省的南非中產階級婦女的艾滋病毒管理困境。

關鍵字

精英控製器;藝術;藝術開始;檢測不到病毒載量;病毒載量

縮寫

艾滋病:獲得性免疫缺陷綜合症;藝術:抗逆轉錄病毒治療;CRP: c反應蛋白;ECs:精英控製器;ESR:紅細胞沉降率;PCR:聚合酶鏈反應;艾滋病毒:人體免疫缺陷病毒;RNA:核糖核酸;結核病:肺結核

背景

人類免疫缺陷病毒(HIV)感染是一種終生的慢性疾病。早期診斷提供更好的艾滋病毒管理，從而降低死亡率[1]。在大多數感染者中，艾滋病毒感染的順序不太明確。盡管如此，它仍然包括從獲得和通過血清轉化(早期或原發性HIV感染)的病毒湮沒，然後是抗體進化導致的一段臨床潛伏期。急性HIV感染的特征是由於HIV高度複製和CD4細胞數量減少(通常超過500個/ ml)而導致的高病毒載量。在臨床潛伏期期間，外周CD4 T細胞持續減少、免疫擴增和炎症[2,3]。在沒有抗逆轉錄病毒療法(ART)的情況下，患者將發展為獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)。艾滋病毒感染者中的一小亞組(<1%)被稱為精英控製者(Elite Controllers, ECs)，在沒有抗逆轉錄病毒治療的情況下，將艾滋病毒血症抑製在臨床病毒載量測定的量化限度以下[2-5]。ECs中的可控病毒血症主要是宿主對病毒的遺傳和免疫反應的結果。ECs在很長一段時間內保持正常的CD4 T細胞計數，因此是艾滋病的緩慢進展因素。

然而，在這些“特權階層”中，一切並非完全正常。一些研究報道ECs的免疫激活水平升高和持續炎症[6-8]。持續的免疫激活與艾滋病毒[7]攜帶者中增加的非艾滋病定義障礙有關，包括艾滋病毒相關的癡呆、骨骼疾病和係統性器官衰竭。正是由於這些原因，抗逆轉錄病毒治療應考慮體外循環。目前的治療指南建議所有感染HIV的人盡早治療，以控製感染和防止傳播，我們提出了一個南非HIV精英控製者的HIV管理困境。

病例報告

2008年，林波波省莫科帕內的一名53歲婦女被診斷出感染了HIV-1。她定期參加抗逆轉錄病毒治療診所，並在過去十年中接受艾滋病毒診所的監測。她是一位妻子和四個孩子的母親。不幸的是，她的丈夫在2015年因一種未公開的慢性疾病去世。她不知道丈夫是否感染了艾滋病。她沒有明顯的病史，除了偶爾出現上呼吸道感染，但沒有住院治療。她也沒有共病，也沒有使用傳統藥物的相關記錄。在體檢中，她看起來健康、穩定，沒有生病的跡象。她的實驗室報告顯示，自診斷以來，她的病毒載量一直保持在可檢測極限以下，即每毫升<50拷貝，CD4計數高於500細胞/μl(圖1)。她的乙肝和丙肝感染檢測呈陰性。

圖1:顯示患者2008年至2020年的CD4細胞計數。綠點表示開始抗逆轉錄病毒治療時的CD4計數。患者自診斷以來CD4 T計數維持在500細胞/μl以上。此外，艾滋病毒載量(紅線)在整個期間和開始抗逆轉錄病毒治療時仍未檢測到。

2018年，我們根據HIV診斷算法，通過重複兩次HIV ELISA檢測再次確認了她的HIV狀態，因為兩次檢測的HIV反應光密度都在250以上(使用Bio-Rad Access HIV combo在Unicel DXI 800上篩查，使用Elecsys HIV combi PT在Cobas e411上確認)。此外，使用超靈敏的定量HIV-1聚合酶鏈式反應PCR方法，每毫升檢測到16個HIV RNA拷貝(每毫升<20個HIV RNA拷貝)。

血液學檢查顯示正常白細胞計數5.0 × 109 L^－1(正常:4.0-10.0 × 109 L^－1)差異計數正常，血紅蛋白測量為10.2 g/dl(正常:8.7-11.2 g/dl)。未檢測c -反應蛋白(CRP)和紅細胞沉降率(ESR)。自咳痰直接塗片抗酸杆菌陰性，排除活動性肺結核。胸片顯示正常。2016年南非艾滋病毒指南規定，所有艾滋病毒陽性的人都應該接受抗逆轉錄病毒治療[9- 11]，但由於她的結果令人困惑，她沒有開始。在與臨床團隊和病毒學家協商後，對患者進行谘詢並開始抗逆轉錄病毒治療。

討論和結論

精英控製者是艾滋病毒感染者中的少數群體，即使沒有ART[4]也很少發展為艾滋病。目前，很少有文獻詳細介紹ECs中的病毒和免疫動力學。最近的研究報告稱，即使ECs感染了具有複製能力的HIV，它們也會將HIV隔離在染色體的偏遠中心和其他避難所位置，使其複製緩慢或無法複製[8,12]。據報道，ECs經曆了從這些避難所的病毒反彈，負責艾滋病毒光點偶爾觀察到這些特權的個人[13]。約有三分之一經曆病毒信號閃爍的ECs最終失去病毒學控製[14,15]。一些研究報告，與非控製者[8]相比，經曆病毒反彈的ECs中病毒複製和T細胞激活增加。因此，ECs具有傳播艾滋病毒的潛在風險，盡管迄今為止從未有過這方麵的報道。在臨床上，ECs顯示無法檢測到血液中的HIV病毒載量，並緩慢發展為艾滋病。然而，受艾滋病毒感染的細胞保留了從避難所增殖的能力。病毒學控製的喪失與免疫介導的感染控製的喪失有關，這可能使ECs易發生HIV重複感染[16]。

目前，南非擁有世界上最廣泛的艾滋病毒檢測和治療方案之一，並取得了與聯合國艾滋病方案(艾滋病方案)在結束艾滋病毒流行方麵的目標相一致的重大成就[17]。盡管在過去十年中，隨著接受治療的艾滋病毒感染者人數的增加，抗逆轉錄病毒治療的可獲得性有了巨大改善，但並非所有艾滋病毒感染者都在接受抗逆轉錄病毒治療。全球行動計劃製定了一項90-90-90戰略，以幫助結束艾滋病毒/艾滋病的流行，目的是對所有艾滋病毒感染者中至少90%進行檢測，讓其中至少90%接受適當的抗逆轉錄病毒治療方案，並確保90%接受抗逆轉錄病毒治療的人獲得充分的病毒抑製。南非采納了這一戰略。

我們的患者在診斷出艾滋病毒10年後仍然沒有艾滋病毒相關疾病或艾滋病定義疾病的病史。南非Tiemessen CT等人的一項研究報告稱，在不使用ART[8]的情況下，平均10%的艾滋病毒感染者在至少5到10年的時間裏保持了超過500細胞/μl的穩定CD4 T細胞計數。我們的病人典型地屬於這一類。指南沒有明確說明在ECs啟動抗逆轉錄病毒治療和在艾滋病毒基線病毒載量被抑製的情況下進行艾滋病毒管理。缺乏在抗逆轉錄病毒治療中啟動ECs的治療指南，使醫護人員陷入困境。首先，服用具有副作用和潛在毒性的藥物這一臨床難題需要患者更多的關注和理解，以提高治療依從性。其次，ec很難理解抗逆轉錄病毒治療的必要性，因為它們的病毒載量仍然受到抑製。一些研究報道了ECs對ART的依從性較差[10,20 -22]。

我們的病人開始接受抗逆轉錄病毒治療，盡管這是有爭議的。然而，理論上對患者和HIV控製項目都有很多好處。抗逆轉錄病毒治療有助於預防艾滋病毒傳播、艾滋病毒相關的非艾滋病相關並發症和其他共病[23]。少數研究報告了ECs的治療有潛在的優勢，可以最大限度地減少艾滋病毒庫的規模，從而減少傳播的風險和抑製免疫激活[22-24]。爭議源於Okulicz JF等人的一項研究，研究人員報告ECs中CD4 T細胞計數有邊際增加，然而，與非控製者[25]相比，這種相對增加很小。此外，在Sedaghat AR等人的病例報告中，他們還觀察到ECs[26]啟動ART後CD4 T細胞計數下降。但現有的廣泛證據表明，與非控製者和健康對照者相比，ECs中的T細胞激活水平更高[6,23,27]。

關於在ART上啟動ECs, Noel等人對文獻的全麵回顧再次強調了這組患者的異質性[23]。目前，迫切需要對控製者進行精確的標準化分層，以便可以使用艾滋病毒庫的準確標記來確定疾病進展風險低的ECs，從而影響抗逆轉錄病毒治療的實施。此外，另一個重要的考慮因素是個人開始終身抗逆轉錄病毒治療的意願。Li JZ等人最近的一份報告顯示，大多數ECs拒絕啟動ART主要是由於擔心藥物毒性[28]。如果ECs不願意接受治療，可以對其進行監測，但當它們開始出現病毒信號或CD4 T細胞計數下降時，就可以啟動抗逆轉錄病毒治療。同樣重要的是，要考慮到ECs可能在病毒載量之前沒有增加的情況下發展為嚴重的艾滋病毒疾病。

最後，一個主要問題是抗逆轉錄病毒治療的ECs的免疫學和病毒學監測。超靈敏病毒載量測定法的使用是昂貴的，並且位於專業或參考實驗室。了解負責異常控製和開發新分析方法以監測ECs治療進展的機製仍然至關重要。

總之，盡管ECs在南非艾滋病毒感染者中是一個罕見的群體，但幾乎沒有關於在這一群體中啟動和監測抗逆轉錄病毒治療的信息。盡管如此，在ECs中啟動抗逆轉錄病毒治療應該基於這些患者的病毒學和免疫學指標。目前還沒有ART方案下ECs長期存活的數據。需要進行研究，以指導ECs中艾滋病毒感染的管理。

確認

這項工作是為了紀念已故的Paul Dikgote先生(國家衛生實驗室服務實驗室經理)。我們也感謝約翰內斯堡國家傳染病研究所艾滋病毒和性傳播感染中心細胞生物學科的所有工作人員作出的各種貢獻。

的利益衝突

作者報告說，在這項工作中沒有競爭興趣。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Muthambi VM, Ndzeru KG, Mbenenge NG, Adu-Gyamfi CG(2021)在艾滋病精英控製者中啟動抗逆轉錄病毒治療:來自南非林波波省的一個病例報告。J HIV艾滋病7(1):dx.doi.org/10.16966/2380-5536.181

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出版的曆史:

收到日期:2021年5月03

接受日期:17 2021年6月,

發表日期:6月28日,2021