全文
Hamfrey Sanhokwe1帕特裏克Shabangu2Fastel Chipepa1 *
1津巴布韋米德蘭茲州立大學應用數學與統計係2斯威士蘭姆巴巴內健康測量研究所國家主任
*通訊作者:津巴布韋米德蘭茲州立大學應用數學與統計係，電話:+ 2687 76027521;電子郵件:fastel.chipepa@gmail.com
獲得性免疫機能喪失綜合症(艾滋病)仍然是一個主要的全球公共衛生問題。津巴布韋估計有130萬人與艾滋病毒感染者生活在一起，到2018年估計有110億人接受抗逆轉錄病毒療法(ART)，這意味著超過80%的抗逆轉錄病毒療法覆蓋率。這項研究探討了與津巴布韋成年(15歲以上)艾滋病毒感染者抗逆轉錄病毒治療結果相關的因素。
這方麵的文獻摘要
以下是來自全球之前研究的因素總結。
與治療失敗相關的因素:幾項研究探索了與全球抗逆轉錄病毒治療結果相關的因素。美國衛生與公眾服務部(2013年)報告稱，PLHIV可能因各種風險因素而導致治療失敗。這些因素包括對治療的依從性差、對抗逆轉錄病毒藥物的吸收差、以前的治療失敗、耐藥性、共病、藥物毒性和藥物相互作用、開始抗逆轉錄病毒治療前的健康狀況差以及導致依從性差的藥物濫用(例如吸煙或過度飲酒)。其他研究[2-4]似乎也表明，其他因素如晚期艾滋病毒疾病、性別、抗逆轉錄病毒治療方案、低基線CD4、年齡和長期接受抗逆轉錄病毒治療與治療失敗密切相關。
Haile等人的一項研究調查了埃塞俄比亞東南部Bale區醫院成人抗逆轉錄病毒治療失敗的預測因素。本研究采用貝爾區四家醫院的回顧性隊列研究。研究結果顯示ART患者中男性比女性更容易經曆治療失敗[AHR=4.49;95% ci:(2.61±7.73)]。此外，CD4計數較低(<100 m3./dl)與較高的治療失敗幾率顯著相關[AHR=3.79;95% ci:(2.46±5.84)]。同樣,臥床不起(AHR = 5.02;95% CI:(1.98±12.73)]和門診[AHR=2.12;95%可信區間(1.08±4.07)]:與工作功能狀態患者相比，患者更容易經曆治療失敗。正如預期的那樣，結核病合並感染患者出現治療失敗的幾率也更高[AHR=3.06;95% ci:(1.72±5.44)]。該研究進一步表明，在抗逆轉錄病毒治療開始後發生結核病的患者與相應的患者相比，有更高的幾率經曆治療失敗[AHR=4.35;95% ci:(1.99±9.54)。在ART啟動過程中發生其他機會性感染也被發現與治療失敗的較高幾率相關[AHR=7.0, 95% CI:(3.19±15.37)]。 Having fair [AHR=4.99 95% CI: (1.90 ± 13.13)] and poor drug adherence [AHR=2.56; 95% CI: (1.12 ± 5.86)] were significantly associated with higher odds of treatment failure as compared to clients with good adherence.
總的來說，Haile等人[5]的研究顯示了兩組變量:一組具有較窄的置信區間(意味著較少的可變性)，例如CD4計數較低、活動狀態、結核病合並感染和藥物依從性差。另一組變量具有更寬的置信區間(意味著更高的變異性)，例如臥床、起病後發展為結核病、其他OIs和中等耐藥性。本研究探討了本研究中調查的一些主要因素，並對潛在的預期提供了關鍵的見解。這是一項最近的研究，為這項研究的研究增加了價值。然而，研究報告並沒有顯示這些發現是否反映了一個後數月腳本時代。盡管如此，該研究人員所做的其他綜述表明，埃塞俄比亞已經采用了差異化的護理模式。
與生存相關的因素:Ram Bajpai等人進行的一項回顧性研究評估了印度安得拉邦成年PLHIV患者的生存率和與生存率相關的因素。該研究使用了2007年至2011年間注冊的139 679名年齡≥15歲的PLHIV患者的ART數據。這些隨訪一直持續到2013年12月。利息的結果是客戶死亡。Kaplan-Meier模型用於估計生存率，cox -回歸模型用於探索與生存率相關的因素。
研究結果表明，大約13%的新開始抗逆轉錄病毒治療的患者在隨訪期間死亡，56%的死亡發生在前三個月。從該研究中，CD4計數(調整後的風險比為4.88;<100個細胞/mm時95%置信區間為4.36 ~ 5.463.Vs. >350細胞/mm3);功能狀態(調整後的風險比為3.05;臥床與正常人的95%置信區間為2.82 - 3.30)、體重(調整後的風險比為3.69;<45 kg vs. >60 kg的95%置信區間為3.42 ~ 3.97)與HIV患者的生存密切相關。Ram Bajpai等人的這項研究與該研究者的研究在方法論上有很多相似之處。這可以通過以下例子來證明:一個回顧性設計，一個相對較長的隨訪(但隻有我的研究的一半)，以及明顯更大的樣本量。同樣值得注意的是，在這項研究中，置信區間較窄(反映了由於樣本大，變異性較小，以及其他因素)。然而，與本研究所調查的相比，本研究隻探討了一組有限的結果(主要是存活)。盡管如此，它為當前的研究提供了一個豐富的存儲庫。
與免疫失敗相關的因素:病毒學失敗仍然是PLHIV ART治療的主要ART結果之一。證據表明有無數的因素與病毒學失敗相關。這些措施包括但不限於:有害飲酒，影響抗逆轉錄病毒藥物[7]的依從性;ART期間的機會性感染;在開始抗逆轉錄病毒治療之前曾接觸抗逆轉錄病毒藥物;晚期艾滋病毒病(世衛組織臨床階段4)[9];因毒性而改變抗逆轉錄病毒藥物;基線血紅蛋白水平低於10g/dl[2]。另一方麵，其他研究表明，患者的性取向(比較異性戀和非異性戀);婚姻和就業狀況[2]; patient’s residence (whether urban or rural), pre-ART opportunistic infections, co-infection with Hepatitis B Virus (HBV) and Hepatitis C Virus (HCV) [3].
此外，其他研究也表明，未披露艾滋病毒狀態、結核病史(TB)、社會經濟地位/階層、病毒載量檢測時的吸煙史、病毒載量檢測時[2]使用草藥和共病與病毒學失敗相關。
雖然艾滋病毒的流行仍然是一個"性別問題"，但在美國馬薩諸塞州總醫院艾滋病毒門診所做的研究;在巴西波爾圖診所和泰國清邁大學醫院的研究表明，男性與病毒學失敗[3]無關。同樣，在尼日利亞進行的一項研究[2]表明，男性與病毒學失敗無關。然而，在美洲(墨西哥)進行的一項研究顯示了不同的結果，即，結果顯示女性與病毒學失敗[4]略有關聯。
研究設計和數據來源
這是對治療結果的回顧性隊列分析。數據從2012年10月至2013年3月間接受ART治療的患者的OI/ART患者護理手冊中提取。
研究人群
選址:數據收集自Chitungwiza的所有五個MOHCC設施;即Chitungwiza中心醫院、Seke北診所、Seke南診所、聖瑪麗診所和Zengeza診所。
患者入選標準:在2012年10月至2013年3月期間，在Chitungwiza的五個ART地點開始接受ART治療的所有15歲及以上的HIV陽性客戶，無論治療結果如何，都納入了該研究。
病人排除標準:2013年3月以後開始接受ART治療的患者被排除在研究之外。沒有記錄ART啟動日期的患者被排除在研究之外。
樣本大小
用以下公式計算樣本容量:
左\ [n = \ [p{\左(100 - p{} \右)/ \三角洲{\ rm {\ ^}} 2 \ * f \離開({1 - \ propto} \右)}\右)\]
N =計算樣本量
P =比例的估計
∆=期望置信區間的寬度
1 -∝=置信水平
這意味著該研究需要至少對310本OI/ART患者護理手冊進行抽樣，以生成95%置信區間，在感興趣的比例周圍有+/- 2.5%的邊界。樣本分布如下，每個站點使用與規模成比例的概率(根據2013年6月五個衛生設施的抗逆轉錄病毒治療數量)(表1)。
| 衛生設施名稱 | 比例 | 樣本大小 |
| Chitungwiza中心醫院 | 0.44337 | 137 (F = 82;M = 55) |
| Seke北診所 | 0.05673 | 18 (F = 11;M = 7) |
| Seke南診所 | 0.19602 | 60 (F = 36;M = 24) |
| 聖瑪麗醫院 | 0.12711 | 39 (F = 24;M = 15) |
| Zengeza診所 | 0.17679 | 56 (F = 33;M = 23) |
| 總計 | 1 | 310 (F = 186;124) |
表1:每個衛生設施的樣本量。
數據收集
所有分析均使用STATA 13軟件進行。采用單因素和多因素回歸模型來確定ART患者治療反應的相關因素。對數據進行了完整性和一致性的檢查。缺失數據采用補入技術進行估計。用邏輯回歸方法確定與患者滯留率相關的因素，用線性回歸方法確定與體重增加相關的因素。采用泊鬆回歸模型確定與免疫應答相關的因素。對協變量和因子變量分別建立單變量Cox比例風險模型。使用Lemeshow Hosmer統計量選擇多變量Cox比例風險模型的變量，所有單變量分析中p值<0.25的變量都被考慮納入多變量模型。用Kaplan Meir曲線檢驗比例風險假設，用log-rank檢驗統計量驗證。後估計診斷也執行，以測試所有模型的充分性。
數據分析
所有分析均使用STATA 13軟件進行。進行數據管理，檢查數據的完整性和一致性。使用STATA 13軟件中的recode、encode、generate、destring和tabstat命令管理變量。單因素分析與描述性統計和圖示表示。采用Wilcoxon配對符號秩檢驗分別檢驗基線CD4與CD4隨訪、基線權重與隨訪權重的中位數差異。Kaplan Meier和Nelson-Aalen方法被用來建立保留率和生存時間的生存函數曲線，並根據選定的自變量進行分層。采用log-rank檢驗檢驗所選分類變量在保留和存活方麵差異的顯著性。
道德的考慮
已向MOHCC總辦事處、Chitungwiza中心醫院首席執行官、CITIMED Chitungwiza醫院院長和Chitungwiza市衛生局申請批準。為確保機密性，抽取圖表時不會收集與病人有關的個人身份資料，例如病人姓名或診所注冊、電話號碼。所有的數據都由首席研究員保存在一台有密碼保護的登錄屏幕的個人電腦上。
人口特征
該研究考慮了350名(305名)受訪者。60%的受訪者是女性。大多數(71%)的客戶達到中等教育水平。隻有1%的男性和女性達到了高等教育水平。此外，隻有1%的人沒有受過任何程度的教育。64%的客戶已婚，18%喪偶，10%離異，7%單身。表2顯示了受訪者的其他人口統計特征。58%(58%)的受訪者通過自願谘詢和測試(VCT)登記。37%(37%)的抽樣客戶處於世衛組織臨床III期，詳情見表3。在全部樣本中，23%沒有進行CD4計數(42/183名女性和29/122名男性)。 In 2012/13, where point of care CD4 counts was done, ART initiations were restricted to those with a CD4 cell count of 350 cells/µL or less. The exceptions to this rule were pregnant women as well as those who were TB-HIV co-infected regardless of sex. The proportion of those with/without a documented CD4 result was the same for both males and females. The average CD4 count at initiation was 334 cells/µL for females and 289 cells/µL for males.
| 人口統計變量 | 女性藝術的客戶 | 男性藝術客戶 | 總體樣本 | |||
| 婚姻狀況 | 數量 | 百分比 | 數量 | 百分比 | 數量 | 百分比 |
| 離婚了 | 24 | 13% | 5 | 4% | 29 | 10％ |
| 結婚了 | 99 | 54% | 96 | 79% | 195 | 64% |
| 單 | 13 | 7% | 9 | 7% | 22 | 7% |
| 喪偶的 | 47 | 26% | 9 | 7% | 56 | 18% |
| 未知的 狀態 |
0 | 0％ | 3. | 2% | 3. | 1% |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
| 教育水平 | ||||||
| 沒有一個 | 2 | 1% | 1 | 1% | 3. | 1% |
| 主要的 | 27 | 15％ | 10 | 8％ | 37 | 12％ |
| 二次 | 123 | 67％ | 95 | 78％ | 218 | 71％ |
| 三級 | 2 | 1% | 1 | 1% | 3. | 1% |
| 未知的 水平 |
29 | 16% | 15 | 12％ | 44 | 14% |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 10％ | 305 | 100％ |
表2:調查對象的婚姻狀況和受教育程度。
| 艾滋病毒護理和治療的轉診來源 | 女性藝術的客戶 | 男性藝術客戶 | 總體樣本 | |||
| VCT | 89 | 49% | 87 | 176 | 58% | |
| 結核診所 | 5 | 3％ | 10 | 8％ | 15 | 5% |
| 預防母嬰傳播 | 13 | 7% | 0 | 0％ | 13 | 4% |
| 產科單位 | 10 | 5% | 0 | 0％ | 10 | 3％ |
| 住院治療 | 62 | 34% | 23 | 19% | 85 | 28% |
| 首頁 | 1 | 1% | 0 | 0％ | 1 | 0％ |
| 其他 | 3. | 2% | 2 | 2% | 5 | 2% |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
| 階段在 初始化 |
數量 | 百分比 | 數量 | 百分比 | 數量 | 百分比 |
| 階段我 | 55 | 30% | 20. | 16% | 75 | 25％ |
| 第二階段 | 73 | 40% | 40 | 33％ | 113 | 37% |
| 第三階段 | 49 | 27% | 59 | 48% | 108 | 35% |
| 四期 | 6 | 3％ | 3. | 2% | 9 | 3％ |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
| CD4+細胞計數完成 | ||||||
| 是的 | 42 | 23% | 29 | 24% | 71 | 23% |
| 沒有 | 141 | 77％ | 93 | 76％ | 234 | 77％ |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
| 與接觸 | ||||||
| 雞尾酒療法 | 39 | 21% | 21 | 17％ | 60 | 20％ |
| 預防母嬰傳播 | 7 | 4% | 0 | 0％ | 7 | 2% |
| SD一步法 | 4 | 2% | 1 | 1% | 5 | 2% |
| 沒有一個 | 133 | 73％ | One hundred. | 82％ | 233 | 76％ |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
| ART啟動前暴露於骨不全 | ||||||
| 結核病 | 9 | 5% | 21 | 17％ | 30. | 10％ |
| 其他OI | 36 | 20％ | 16 | 13% | 52 | 17％ |
| 沒有一個 | 138 | 75％ | 85 | 70％ | 223 | 73％ |
| 總計 | 183 | 100％ | 122 | 100％ | 305 | 100％ |
表3:抽樣男性和女性患者的臨床特征。
與觀察到的治療結果相關的因素
下麵的部分強調了與觀察到的結果相關的關鍵因素。
保留的預測:表4列出了與留存率相關的因素。如表4所示，女性接受ART治療的可能性是男性的兩倍。同樣，世衛組織第二階段患者繼續接受治療的幾率是第四階段患者的3.02倍。接受複方新諾明治療的患者繼續接受治療的幾率是未接受複方新諾明治療的患者的1.8倍。采用多月腳本(MMS)模式的客戶比不采用MMS模式的客戶留存率低28%。同樣，大學教育程度的病人比小學教育程度的病人留院的可能性低73%。其他輸出見表4。
協變量 |
幾率 比 |
SE | 假定值 | 95%可信區間 | |
| 性 | |||||
| 女 | 2.01 | 0.84 | 0.09 | 0.89 | 4.55 |
| 年齡 | |||||
| 年齡段 | 0.38 | 0.07 | 0 |
0.26 | 0.55 |
| 世衛組織階段 | |||||
| 2 | 3.02 | 0.68 | 0 |
1.94 | 4.68 |
| Cotrim | |||||
| 是的 | 1．8 | 0.17 | 0 |
1.49 | 2.17 |
| 藝術療法 | |||||
| 拉米夫定+司他夫定+ 奈韋拉平 |
0.26 | 0.14 | 0.01 | 0.09 | 0.73 |
| MMS | |||||
| 是的 | 0.72 | 0.28 | 0.4 |
0.34 | 1.54 |
| 教育水平 | |||||
| 二次 | 1.48 | ０．２５ | 0.02 | 1.06 | 2.05 |
| 大學 | 0.27 | 0.31 | 0.26 | 0.03 | 2.65 |
| 沒有一個 | 3.15 | 1.59 | 0.02 | 1.17 | 8.49 |
表4:保留的預測因子。
體重增加的預測因素:表5使用線性回歸模型給出了與體重增加相關的關鍵因素(相關臨床結果)的概要。在保持其他因素不變的情況下，女性患者比男性患者體重增加更多。女性體重增加的可能性是男性的3.72倍(1.313公斤;範圍的0.347;2.279公斤)。寡婦比已婚人士體重增加的可能性低96%。同樣，與至少上過小學的PLWHA相比，未受教育的PLHIV增加體重的可能性要低96%。
| 協變量 | 幾率 比 |
SE | 假定值 | 95%可信區間 | |
| 性 | |||||
| 女 | 3.72 | 1.37 | 0.02 | 1.41 | 9.76 |
| 年齡 | |||||
| (25 - 29) | 0.01 | 0.02 | 0.02 | 0 | 0.28 |
| (34) | 0.01 | 0.01 | 0.01 | 0 | 0.21 |
| 婚姻狀況 | |||||
| 喪偶的 | 0.04 | 0.06 | 0.09 | 0 | 2.03 |
| 教育水平 | |||||
| 沒有一個 | 0.18 | 0.11 | 0.04 | 0.04 | 0.85 |
| 藝術療法 | |||||
| 拉米夫定+司他夫定+奈韋拉平 | 0.28 | 0.12 | 0.04 | 0.09 | 0.87 |
表5:體重增加的預測因素(感興趣的臨床結果)。
免疫轉歸的預測因子(CD4):下表6顯示了與CD4計數陽性變化相關的因素。irr是泊鬆模型的發病率比，由泊鬆回歸係數取冪得到。IRR是在該模型中保持其他變量不變的情況下，CD4每單位增長的估計比率。如果一名感染艾滋病毒的喪偶患者的CD4指數提高1點，那麼他/她的CD4指數比率預計將下降0.68。這具有統計學意義(CI: 0.57-0.81)。單身人士的情況也一樣(IRR=0.54;置信區間:0.36—-0.80);接受複方磺胺甲惡唑(IRR = 0.69;置信區間:0.63—-0.76);在MMS (IRR = 0.77; CI: 0.64-0.92). Clients in WHO stage IV are expected to have a rate of 1.71 times greater for loss in CD4 than clients in stage 1, while holding other variables constant (IRR=1.71; CI:1.48-1.96).
| 協變量 | IRR | SE | 假定值 | 95%可信區間 | |
| 婚姻狀況 | |||||
| 喪偶的 | 0.68 | 0.06 | 0 | 0.57 | 0.81 |
| 單 | 0.54 | 0.11 | 0 | 0.36 | 0.8 |
| 教育水平 | |||||
| 二次 | 0．00 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 世衛組織階段 | |||||
| 4 | 1.71 | 0.12 | 0 | 1.48 | 1.96 |
| 複方磺胺甲惡唑 | |||||
| 是的 | 0.69 | 0.03 | 0 | 0.63 | 0.76 |
| 在MMS | |||||
| 是的 | 0.77 | 0.07 | 0.01 | 0.64 | 0.92 |
| 藝術療法 | |||||
| 拉米夫定+特尼福韋+依非韋倫 | 1.59 | 0.31 | 0.02 | 1.08 | 2.33 |
| 齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平 | 1.52 | 0.12 | 0 | 1.31 | 1.76 |
表6:CD4陽性變化的預測因子。
生存的預測:下表7詳細說明了與存活相關的因素。使用威布爾回歸作為預測因子，數據顯示女性的生存率比男性高96% (HR=0.04;置信區間:0.00—-0.28)。同樣，接受複方新諾明的患者比未接受複方新諾明的患者生存率高93% (HR=0.07;CI: 0.02-0.24)如下表7所示。未受教育的PLHIV的死亡率比受過一定教育的PLHIV的死亡率高60% (HR=0.4;CI: 0.03-5.72)，而世衛組織I期患者的死亡率比IV期患者低96% (HR=0.04;置信區間:0.01 - 0.15)。25-29歲人群的死亡危險明顯高於15-19歲人群(HR=11.64;CI: 1.67-81.15)，盡管置信區間較寬。 Other important factors are detailed in the same table.
| 預測 | 人力資源 | SE | 假定值 | 95%可信區間 | |
| 性 | |||||
| 女 | 0.04 | 0.04 | 0 | 0 | 0.28 |
| 複方磺胺甲惡唑 | |||||
| 是的 | 0.07 | 0.04 | 0 | 0.02 | 0.24 |
| 年齡 | |||||
| (25 - 29) | 11.64 | 11.53 | 0.01 | 1.67 | 81.15 |
| (34) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| (35 +) | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 教育水平 | |||||
| 二次 | 0.05 | 0.03 | 0 | 0.01 | 0.2 |
| 大學 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 沒有一個 | 0.4 | 0.54 | 0．5 | 0.03 | 5.72 |
| 其他 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 世衛組織階段 | |||||
| 我 | 0.04 | 0.03 | 0 | 0.01 | 0.15 |
| 2 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 藝術療法 | |||||
| 齊多夫定+拉米夫定+依法韋倫 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| 齊多夫定+拉米夫定+奈韋拉平 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 |
| / ln_p | -0.72 | 0.2 | 0 | -1.11 | -0.33 |
| p | 0.49 | 0．1 | 0.33 | 0.72 | |
| 1 / p | 2.05 | 0.41 | 1.39 | 3.04 | |
表7:生存的預測因子。
這項研究證實了津巴布韋早期研究的一些發現，盡管在一些被認為重要的因素上存在差異。這項研究有助於現有的關於影響津巴布韋抗逆轉錄病毒治療結果的關鍵因素的知識體係，盡管考慮到向差異化服務提供模式的過渡以及抗逆轉錄病毒治療方案的變化，需要進一步探討這一主題。
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文章類型:研究文章
引用:Sanhokwe H, Shabangu P, Chipepa F(2019)津巴布韋成人(15+)艾滋病毒感染者在多月腳本(MMS)製度下抗逆轉錄病毒治療結果的相關因素。J HIV艾滋病5(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5536.164
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