簡介

獲得性免疫機能喪失綜合症(艾滋病)仍然是一個主要的全球公共衛生問題。津巴布韋估計有130萬人與艾滋病毒感染者生活在一起，到2018年，估計有110億人接受抗逆轉錄病毒療法(ART)。作為在全球層麵擴大以客戶為中心的抗逆轉錄病毒治療規劃的持續努力的一部分，世衛組織發布了側重於差異化護理模式(DMC)的指南(2013年指南，隨後是2016年指南)[2,3]。DMC旨在確保各級艾滋病毒服務反映不同艾滋病毒感染者群體的偏好和期望，同時加強服務提供。

在津巴布韋，有兩種針對穩定患者的差異化護理模式非常突出:通過多月腳本(MMS)和社區抗逆轉錄病毒治療小組(cag)調整預約間隔。MoHCC於2017年2月發布了新版津巴布韋艾滋病毒預防、護理和治療操作和服務提供手冊(OSDM)。這是該手冊的第二版，最初開發於2015年。它闡述了“如何”實施世衛組織2016年[3]臨床指南，包括從預防到抑製整個艾滋病毒級聯的差異化服務提供(DMC)。這項研究的目的是評估多月腳本(MMS)製度對津巴布韋成年艾滋病毒感染者抗逆轉錄病毒治療結果的貢獻。

方法

研究設計和數據來源

這是對治療結果的回顧性隊列分析。數據從2012年10月至2013年3月間接受ART治療的患者的OI/ART患者護理手冊中提取。數據抽取時間為60個月。MMS是暴露變量，而感興趣的結果是(臨床結果(體重增加，OIs，結核病ae);生存狀態、依從性;和保留。下麵是本研究的關鍵結果變量的結構(表1)。

域	變量
生存狀態	死或活
保留	在取藥時跟蹤丟失情況(行動客戶)
免疫學和病毒學反應	CD4計數或病毒載量改變，治療失敗
臨床結果	體重增加,OIs

表1:關鍵的結果變量。

研究人群

選址:數據收集自Chitungwiza的所有五個MOHCC設施;即Chitungwiza中心醫院、Seke北診所、Seke南診所、聖瑪麗診所和Zengeza診所。數據提取時間為2013年4月至2017年3月。

患者入選標準:在2012年10月至2013年3月期間，在Chitungwiza的五個ART地點開始接受ART治療的所有15歲及以上的HIV陽性客戶，無論治療結果如何，都納入了該研究。這是因為隻有在接受ART治療至少6個月且病情穩定的情況下，患者才會接受MMS治療。

病人排除標準:2013年3月以後開始接受ART治療的患者被排除在研究之外。沒有記錄ART啟動日期的患者被排除在研究之外

樣本大小

值得注意的是，該研究試圖檢測MMS對ART結果的貢獻(表2)。我們使用以下公式來計算樣本量:

衛生設施名稱y	比例	樣本量(性別分布(60%/40% 接受抗逆轉錄病毒治療的男女)
Chitungwiza中心醫院	0.443371	137 (F = 82;M = 55)
Seke北診所	0.056729	18 (F = 11;M = 7)
Seke南診所	0.196021	60 (F = 36;M = 24)
聖瑪麗醫院	0.127106	39 (F = 24;M = 15)
Zengeza診所	0.176786	56 (F = 33;M = 23)
總計	1	310 (F = 186;124)

表2:每個衛生設施的樣本量。

左\ [n = \ [p{\左(100 - p{} \右)/ \三角洲{\ rm {\ ^}} 2 \ * f \離開({1 - \ propto} \右)}\右)\]

N =計算樣本量

P =比例的估計

∆=期望置信區間的寬度

1 -∝=置信水平

這意味著該研究需要至少對310本OI/ART患者護理手冊進行抽樣，以生成95%置信區間，在感興趣的比例周圍有+/- 2.5%的邊界。樣本分布如下，每個站點，使用與規模成比例的概率(根據2013年6月ART體積)。

數據收集

接下來的過程是這樣的。

• 一個由四名數據抽象人員組成的團隊負責這個過程。
• 當研究小組到達診所時，抽檢員會見了一到兩名診所工作人員，並向他們介紹了研究的目標，並尋找了所有成年ART患者的登記信息。
• 每個數據提取表單上的研究編號與這些唯一的識別編號不同。通過這種方式，在任何數據抽象表單上都沒有唯一標識符，這些標識符將允許在表單上收集的數據與參加診所的特定患者鏈接起來。
• 在沒有登記冊的地方，為抽樣目的，所有成年ART患者OI/ART患者護理小冊子都分配了編號。
• 一旦編號分配到所有成年ART患者OI/ART患者護理手冊，使用Microsoft Excel在每個站點生成隨機排序的ART患者OI/ART患者護理手冊列表。然後選擇列表中的第一個順序的OI/ART患者護理手冊進行審查，直到達到站點的配額。
• 使用標準的數據抽象工具對數據進行抽象。
• 在圖表審查過程中創建了一個“研究登記冊”，以記錄哪些記錄沒有被找到或哪些記錄由於不同的排除標準之一而被丟棄。研究登記簿上不會有任何患者姓名。研究登記冊用於記錄設施中缺失的記錄數量，並在研究結束時向MoHCC提供建議。
• 在會議結束時，根據抽象者的觀察反饋給臨床工作人員。反饋集中在患者監測的重要性質量數據上。
• 數據是使用運行在ODK平台上的平板電腦獲取的。每次站點訪問後，所有數據將同步到數據庫中。

數據分析

所有分析均使用STATA 13軟件進行。進行數據管理，檢查數據的完整性和一致性。使用STATA 13軟件中的recode、encode、generate、destring和tabstat命令管理變量。單因素分析與描述性統計和圖示表示。采用Wilcoxon配對符號秩檢驗分別檢驗基線CD4與CD4隨訪、基線權重與隨訪權重的中位數差異。Kaplan Meier和Nelson-Aalen方法被用來建立保留率和生存時間的生存函數曲線，並根據選定的自變量進行分層。采用log-rank檢驗檢驗所選分類變量在保留和存活方麵差異的顯著性。

道德的考慮

已向MOHCC總辦事處、Chitungwiza中心醫院首席執行官、CITIMED Chitungwiza醫院院長和Chitungwiza市衛生局申請批準。為確保機密性，抽取圖表時不會收集與病人有關的個人身份資料，例如病人姓名或診所注冊、電話號碼。所有的數據都由首席研究員保存在一台有密碼保護的登錄屏幕的個人電腦上。

結果

人口特征

該研究考慮了350名(305名)受訪者，其中196名是彩信上的客戶。60%的樣本由女性組成。76%的受訪者年齡在25-49歲之間。大多數女性年齡在30-34歲之間。男性在35-39歲和40-49歲年齡組有雙峰分布。60%的受訪者是女性。如表3所示，值得一提的是存在明顯的年齡性別差異。例如，研究中的大多數女性都在30-34歲之間，而對於男性來說，數據顯示在35-39歲和40-44歲年齡組似乎呈雙峰分布。64%(64%)的客戶已婚，18%喪偶，10%離異，7%單身。表3顯示了受訪者的其他人口統計特征。

人口統計變量	女性藝術的客戶		男性藝術客戶		對所有樣本
婚姻狀況	數量	百分比	數量	百分比	數量	百分比
離婚了	24	13%	5	4%	29	10％
結婚了	99	54%	96	79%	195	64%
單	13	7%	9	7%	22	7%
喪偶的	47	26%	9	7%	56	18%
未知的 狀態	0	0％	3.	2%	3.	1%
總計	183	100％	122	100％	305	100％
教育水平
沒有一個	2	1%	1	1%	3.	1%
主要的	27	15％	10	8％	37	12％
二次	123	67％	95	78％	218	71％
三級	2	1%	1	1%	3.	1%
未知的水平	9	16%	15	12％	44	14%
總計	183	100％	122	10％	305	100％

表3:調查對象的婚姻狀況和受教育程度。
來源:研究數據,2017

大多數(71%)的客戶達到中等教育水平。隻有1%的男性和女性達到了高等教育水平。此外，隻有1%的人沒有受過任何程度的教育。58%(58%)的受訪者是通過VCT注冊的。37%(37%)的抽樣客戶處於世衛組織臨床III期，詳情見表3。

在全部樣本中，23%沒有進行CD4計數(42/183名女性和29/122名男性)，如表4所示。2012/13年，在進行了護理點CD4計數的情況下，ART啟動僅限於CD4細胞計數為350細胞/µL或以下的患者。這一規則的例外是孕婦以及結核病-艾滋病毒合並感染的人，不論性別。有/沒有CD4結果記錄者的比例在男性和女性中是相同的。起始時，雌性平均CD4細胞數為334個/µL，雄性為289個/µL。

隊列	人次	失敗	率	95%的信心 時間間隔
0 - 6個月	1812	2	1.104	0.276	4.413
6 - 12個月	1788	0	-	-	-
12 - 18個月	1782	0	-	-	-
18 - 24個月	1772	0	-	-	-
能力的幾個月	1766	0	-	-	-
30-36月	1760	0	-	-	-
36-42月	1744	0	-	-	-
42-48月	1685	2	1.187	0.297	4.746
48-54月	254	0	0	-	-
54-60月	184	1	5.434	0.766	38.582
總計	15561	5	0.321	-	-

表4:隨著時間的推移生存。
來源:研究數據,2017。

治療結果分析

生存時間:如表5所示，在所有年齡組中，發病率(失敗率)平均為19‰。在40-44歲人群中發病率最高，為20‰，在25-29歲人群中發病率最低。中位生存時間為53個月(可能為60個月)，如下圖所示。中位生存時間在15-19歲年齡組最低，在20-24歲和50歲以上年齡組最高。發病率和生存時間在性別和MMS狀態上無差異(表6)。

艾滋病毒護理和治療的轉診來源	女性藝術的客戶		男性藝術客戶		總體樣本
VCT	89	49%	87	71％	176	58%
結核診所	5	3％	10	8％	15	5%
預防母嬰傳播	13	7%	0	0％	13	4%
產科單位	10	5%	0	0％	10	3％
住院治療	62	34%	23	19%	85	28%
首頁	1	1%	0	0％	1	0％
其他	3.	2%	2	2%	5	2%
總計	183	100％	122	100％	305	100％
階段在 初始化	數量	百分比	數量	百分比	數量	百分比
階段我	55	30%	20.	16%	75	25％
第二階段	73	40%	40	33％	113	37%
第三階段	49	27%	59	48%	108	35%
四期	6	3％	3.	2%	9	3％
總計	183	100％	122	100％	305	100％
CD4+細胞計數完成
是的	42	23%	29	24%	71	23%
沒有	141	77％	93	76％	234	77％
總計	183	100％	122	100％	305	100％
與接觸
雞尾酒療法	39	21%	21	17％	60	20％
預防母嬰傳播	7	4%	0	0％	7	2%
SD一步法	4	2%	1	1%	5	2%
沒有一個	133	73％	One hundred.	82％	233	76％
總計	183	100％	122	100％	305	100％
ART啟動前暴露於骨不全
結核病	9	5%	21	17％	30.	10％
其他OI	36	20％	16	13%	52	17％
沒有一個	138	75％	85	70％	223	73％
總計	183	100％	122	100％	305	100％

表5:抽樣男性和女性患者的臨床特征。
來源:研究數據,2017。

變量	時間風險	發病率	數量的科目	存活時間
年齡段				25％	50％	75％
15 - 19年	311	0.0192	6	51	51	53
20 - 24年	375	0.0187	52	53	54	55
25 - 29年	1699	0.0182	32	52	53	56
34年	2686	0.019	51	52	53	55
35-39年	2952	0.019	56	51	53	55
40-44年	2028	0.0197	42	52	52	55
45-49年	782	0.0191	15	51	52	55
50年以上	1383	0.0188	28	52	54	55
總計	12216	0.019	237	52	53	55
性
男性	6121	0.0191	121	51	53	55
女	9440	0.0193	183	51	53	55
總計	15561	0.0192	304	51	53	55
MMS
沒有	5541	0.0195	108	51	53	55
是的	10020	0.0191	196	51	53	55
總計	15561	0.0192	304	51	53	55

表6:按年齡、性別和MMS狀態劃分的生存時間數據。
來源:研究數據,2017。

如下表4所示，在抗逆轉錄病毒治療開始後的前6個月有2例失敗(死亡)(發生率為1.1038,95% CI: 0.28-4.41)。此外，在42-48個月期間發生了2起故障(發生率為1.1869436;95%置信區間:0.2968518—-4.745921)。54-60個月期間也有一人死亡(死亡率為5.4317824;95% ci: .0.7655624- 38.58191)。

對數據的進一步查詢顯示，5個失敗中有4個發生在沒有結核病的客戶中，如表7所示。然而，如同一表格所示，與診斷為結核病的患者相比，未患結核病的患者的存活函數(存活超過時間的概率，t，)更高。

沒有結核病	開始總	失敗	幸存者 函數	標準錯誤	95%的信心 時間間隔
6個月	271	1	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
12個月	271	0	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
24個月	269	0	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
36個月	267	0	0.9964	0.0036	0.9744	0.9995
48個月	247	2	0.9887	0.0065	0.9654	0.9963
60個月	4	1	0.9768	0.0135	0.9285	0.9926
被診斷為肺結核
6個月	29	1	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
12個月	29	0	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
24個月	28	0	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
36個月	28	0	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
48個月	27	0	0.9667	0.0328	0.7861	0.9952
60個月	1	0

表7:按結核病狀態分層的生存功能。
來源:研究數據,2017。

保留:在留存率方麵，發生率(流失率)平均為18 / 1000，如表8所示。在40-44歲年齡組中發病率最高(18.2‰)，在25- 29歲年齡組中發病率最低(16.5‰)。中位保留時間為53個月。與其他年齡組相比，15-19歲年齡組的平均留存時間最短。與存活情況一樣，男性和女性的中位保留時間相同，均為53個月，發病率也相同(每1000人中有17人)。同樣，數據顯示，無論MMS狀態如何，診斷為結核病的ART患者和沒有結核病的ART患者的中位保留時間沒有差異。

變量	時間風險	發病率	數量的科目	存活時間
年齡段				25％		50％		75％
15 - 19年	311	0.0161	6	51		51		53
20 - 24年	375	0.0187	52	52		53		54
25 - 29年	1699	0.0165	32	52		53		56
34年	2686	0.0179	51	52		53		55
35-39年	2952	0.0176	56	52		54		55
40-44年	2028	0.01182	42	52		53		55
45-49年	782	0.0179	15	52		52		55
50年以上	1383	0.0174	28	51		54		55
總計	12216	0.0176	237	52		53		5
性
男性	6121	0.0168	121	52		53		55
女	9440	0.0175	183	52		53		55
總計	15561	0.0172	304	52		53		55
MMS
沒有	5541	0.0175	108	51		54		55
是的	10020	0.0171	196	52		53		55
	15561	0.0172	304	52		53		55
結核病
沒有結核病	14110	0.0172	274	52		53		55
診斷 與結核病	1451	0.0172	30.	52		53		55
總計	15561	0.0172	304	52		53		55

表8:隨時間變化的留存率，按年齡、性別、MMS狀態和結核病狀態劃分。
來源:研究數據,2017。

表9按MMS狀態顯示了6個月、12個月、24個月、36個月、48個月和60個月的留存率。在沒有使用MMS的客戶中，留存率為100%。對於使用MMS的客戶，12個月和24個月時的留存率為99%，48個月時降至98%。在60個月時，留存率進一步下降至96%。這可以部分解釋為報告問題，即信息係統捕獲彩信的準確性。

MMS	斷代時期	總計	摩擦保留率		SE	95%可信區間
沒有
6	6	8748	0	1	．	．
12	12	8748	0	1	．	．
24	24	8586	0	1	．	．
36	36	8505	0	1	．	．
48	48	7776	0	1	．	．
60	60	243	0	1	．	．
是的
6	6	15552	162	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
12	12	15552	0	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
24	24	15471	0	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
36	36	15390	0	0.9898	0.0008	0.9881 0.9912
48	48	14337	162	0.9792	0.0011	0.9768 0.9813
60	60	243	81	0.9604	0.0024	0.9555 0.9647

表9:隨時間變化的留存率。
來源:研究數據,2017。

免疫反應:下表10顯示了不同性別、MMS狀態(即在MMS上或未在MMS上)的免疫反應變化。如表所示，盡管平均差異有差異，但所有患者的CD4均有統計學意義上的顯著提高，不論性別或MMS狀態(p=0.00)。然而，通過平均差異測量的CD4的變化，在未使用MMS的患者中高於使用MMS的患者(64.63 vs. 32.37)。這並不奇怪，因為通常MMS客戶是在CD4閾值最低的情況下招募的。當對MMS和非MMS患者的結核病狀況進行進一步分層時，在所有分層中CD4細胞計數都有統計學上的顯著增加。

變量	的意思是	SE	SD	95% C		假定值
所有客戶
後續CD4(細胞/毫米3.）	247.68	1.37	192.79	245	250.37
基準CD4 (細胞/毫米3.）	204.08	0.99	138.84	202.14	206.01
平均差 (細胞/毫米3.）	43.61	1.14	160.31	41.37	45.84	0
男性
後續CD4(細胞/毫米3.）	202.43	2.19	190.87	198.14	206.72
基準CD4 (細胞/毫米3.）	163.56	1.28	111.58	161.05	166.06
平均差 (細胞/毫米3.）	38.87	1.78	155.44	35.38	42.36	0
女
後續CD4(細胞/毫米3.）	276.04	1.71	188.52	272.69	279.4
基準CD4 (細胞/毫米3.）	229.47	1.34	147.93	226.84	232.1
平均差 (細胞/毫米3.）	46.58	1.48	163.22	43.67	49.48	0
MMS-No
後續CD4(細胞/毫米3.）	243.49	2.48	205.53	238.63	248.34
基準CD4 (細胞/毫米3.）	178.86	1.49	123.59	175.94	181.78
平均差 (細胞/毫米3.）	64.63	2.17	179.68	60.38	68.87	0
MMS-Y西文
後續CD4(細胞/毫米3.）	249.93	1.64	185.58	246.72	253.13
基準CD4 (細胞/毫米3.）	217.56	1.27	144.56	215.06	220.05
平均差(細胞/毫米3.）	32.37	1.3	147.7	29.82	34.92	0

表10:治療開始時與最終隨訪CD4計數變化的比較。
來源:研究數據,2017。

臨床反應:總體而言，MMS客戶在12、24、36、48和60個月的平均體重增加分別為4.2、5.1、5.4、5.9和6.1公斤，如下圖1所示。對於非mms患者，12、24、36、48和60個月的體重增加中位數分別為4.1、5、5.34、5.8和6.1 kgs。MMS和非MMS之間的結果無統計學差異(p>0.05)。

圖1:MMS和非MMS患者在12、24、36、48和60個月時體重增加的變化

討論和結論

在305名接受ART治療的HIV/AIDS患者中，有5例失敗;兩個在頭6個月內，兩個在42-48個月期間，一個在54-60個月期間。總體而言，MMS和非MMS患者的中位生存時間(53個月)是相同的。非mms客戶在12、24、36、48和60個月的保留率為100%。對於MMS客戶，12個月和24個月時的保留率為99%，48個月時降至98%，60個月時降至96%。Tsitsi Mutasa-Apollo等人(2014)[4]的回顧性研究顯示，6、12、24和36個月的留存率分別為90.7%、78.1%、68.8%和64.4%。這種差異可以部分解釋為兩項研究進行時間的差異。此外，該國的抗逆轉錄病毒療法規劃也進行了大量投資，旨在提高抗逆轉錄病毒療法患者的臨床效果，例如，投資於設施級的護士導師、衛生保健工作者的能力發展、激勵贈款(通過全球基金提高工資)、部署社區幹部(同行導遊員和衛生保健工作者)和患者隨訪資源(通過總統防治艾滋病緊急救援計劃、全球基金和世界銀行)，這些都有助於促進有效的抗逆轉錄病毒療法規劃。

總體而言，12、24、36、48和60個月的體重增加中位數分別為4.2、5.1、5.4、5.8和6.2公斤。結果在MMS和非MMS客戶端之間沒有統計學差異。結果與Tsitsi Mutasa-Apollo等人(2014)[4](2007 - 2009年開始接受抗逆轉錄病毒治療的≥15歲成人)的研究相似，在6個月、12個月和24個月時的中位體重增加分別為3、4.5和5.0 kgs。MMS和非MMS患者的CD4計數隨時間的推移有顯著的統計學變化。結果還顯示，15-19歲患者的平均CD4計數在統計學上沒有顯著變化，無論MMS狀態如何。正如前麵所強調的，這是青少年患者的典型情況，因此他們每六個月進行一次CD4計數，而對於成年人，一旦患者被認為穩定，每年進行一次CD4或病毒載量檢測。研究結果沒有指出MMS對觀察到的臨床結果有統計學上顯著的貢獻。然而，MMS對觀察到的ART結果的貢獻也可能具有臨床意義(表11)。

變量	的意思是	SE	SD	95％	CI	假定值
MMS = No &結核病= 0
後續CD4(細胞/毫米3.）	255.056	2.673	209.716	249.816	260.296
基準CD4(細胞/毫米3.）	186.724	1.601	125.641	183.585	189.863
平均差(細胞/毫米3.）	68.332	2.382	186.885	63.6627	73.0014	0
MMS = Yes&結核病= 0
後續CD4(細胞/毫米3.）	259.588	1.719	187.616	256.218	262.958
基準CD4(細胞/毫米3.）	225.567	1.328	144.958	222.963	228.171
平均差(細胞/毫米3.）	34.0204	1.403	153.064	31.2708	36.77	0
MMS = No &結核病= 1
後續CD4(細胞/毫米3.）	145.778	4.816	130.024	136.324	155.232
基準CD4(細胞/毫米3.）	112.444	2.877	77.6665	106.797	118.092
平均差(細胞/毫米3.）	33.3333	3.494	94.3456	26.4733	40.1934	0
MMS = Yes&結核病= 1
後續CD4(細胞/毫米3.）	131.583	3.211	100.093	125.283	137.884
基準CD4(細胞/毫米3.）	119.417	3.057	95.293	113.419	125.415
平均差(細胞/毫米3.）	12.1667	1.295	40.373	9.62541	14.7079	0

表11:比較有無結核病的ART患者在治療開始時與最終隨訪時CD4計數的變化。

建議

研究結果表明，需要進行更多的研究，以最終確定每一種差異化護理模式的貢獻。有證據表明MMS的經濟效益。它節省了醫療機構的時間和空間，這一事實也得到了充分的證明。研究者主張以下幾點:

• 擴大研究範圍，覆蓋廣泛的地點，特別是農村地點，以幫助了解更多的MMS的實際淨效應，而不僅僅是記錄在案的MMS在衛生設施層麵的財務和其他資源效益。
• 對不同的差異化護理模式分別進行評估，並與其他模式一起進行評估，以評估這些差異化護理模式的淨效果，同時控製其他因素(例如，已經到位的其他幹預措施，以提高患者水平的ART結果)。

參考文獻

1. 聯合國艾滋病規劃署(2018)《2018年全球艾滋病應對進展報告》。國家艾滋病委員會，衛生和兒童保育部，津巴布韋。［Ref。］
2. 世界衛生組織(衛生組織)(2015年)2000-2015年全球衛生部門對艾滋病毒的應對:注重非洲的創新:進展報告。瑞士日內瓦。［Ref。］
3. 世界衛生組織(世衛組織)(2016年)關於使用抗逆轉錄病毒藥物治療和預防艾滋病毒感染的綜合準則:關於公共衛生辦法的建議。第二版，日內瓦，瑞士。［Ref。］
4. Mutasa-Apollo T, Shiraishi RW, Takarinda KC, Dzangare J, Mugurungi O，等(2014)2007-2010年，津巴布韋國家抗逆轉錄病毒治療計劃注冊的艾滋病毒感染患者的患者保留率、臨床結果和減損相關因素。PLoS One 9: e86305。［Ref。］

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Sanhokwe H, Shabangu P, Chipepa F(2019)評估多月腳本(MMS)製度對津巴布韋成年(15+)艾滋病毒感染者ART結果的貢獻的縱向分析。J HIV艾滋病5(2):dx.doi.org/10.16966/2380-5536.163

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出版的曆史:

收到日期:2018年12月19日

接受日期:2019年3月12

發表日期:2019年3月19日