簡介

48歲，非裔美國男性，HIV感染的PMHx和貝爾氏麻痹，以高熱(102華氏度)、咳嗽、進行性體重減輕(不到一個月20磅)和胸痛就診於社區醫院急診室。他說，16年前他就被告知自己感染了艾滋病毒，但當時並沒有開始接受治療。患者否認有任何咯血，但認為深吸氣時胸痛加重，評分為7/10，並伴有呼吸短促(SOB)、檢查時呼吸困難(DOE)和近一個月的出汗增加。病人的PCP做了胸部x光檢查，據病人說，顯示“他的肺上有斑點”。入院前，患者已服用兩個七天療程的左氧氟沙星，無任何改善。

在急診室(ER)進行評估時，要求進行ct血管造影(CTA)胸部檢查，以排除肺栓塞。顯示結節狀肺混濁，中度左側胸腔積液，脾髒病變，腋窩/縱隔淋巴結腫大(圖1)。實驗室結果顯示CD4計數214,HIV病毒載量48700，貧血(血紅蛋白/紅細胞壓積-9.8/29.6)，總蛋白增加(8.9 mg/dl)，白蛋白減少(2.9 gm/dl)。除此之外，他的其他常規化驗值都很正常。在痰抗酸杆菌(AFB)塗片和培養結果出來之前，患者被隔離呼吸。同時，他的quantiferon金檢測結果為陰性，在與感染性疾病(ID)和肺部專家會診後，患者開始使用Zithromax、Piperacillintazobactam和萬古黴素。

圖1:胸部X光片顯示雙側胸腔積液。

盡管使用了這些抗生素，病人還是不斷發燒。他也逐漸變得呼吸困難，因此接受了超聲引導的胸腔穿刺術，以緩解左側大量胸腔積液。提取滲出液1500毫升，進行化驗。胸腔液細胞學和血液培養分別為惡性腫瘤和感染陰性。入院兩周後，患者在固體培養基上的呼吸道培養呈陽性鳥型分支杆菌在此之前，患者接受了左側胸腔管造口術以引流反複胸腔積液，並進行了支氣管鏡檢查、腋窩淋巴結活檢和骨髓抽吸以進行診斷。白色念珠菌這是支氣管鏡檢查中唯一有意義的發現。

圖2:呼吸文化展示鳥型分支杆菌複雜。

患者隨後開始口服克拉黴素、利福平和乙胺丁醇。他隨後變得不熱，出院後與ID和肺部醫生進行隨訪。他開始在門診接受HAART治療，同時繼續進行M.A.C治療(總共持續24個月)。出院後，患者複查胸部造影劑CT(圖3)，顯示右上肺葉結節實變改善。然而，右下肺葉病變略顯突出，提示這些區域的疾病進展，而左側胸腔積液小且閉塞。

圖3:胸部CT顯示改善的左側胸腔積液，但圖2:呼吸培養顯示鳥分枝杆菌複合體。持久形成小腔。

討論和結論

鳥型分支杆菌複雜呼吸道疾病(MAC)是一種難以診斷的呼吸道疾病，常見於免疫功能低下的艾滋病患者。它由兩種分枝杆菌組成，包括分枝杆菌intracellulare而且鳥型分支杆菌．這些非結核分枝杆菌(NTM)感染是艾滋病毒感染者中最常見的感染之一，在HAART問世之前，艾滋病患者的死亡率增加了3倍。

隨著嚴重免疫功能低下患者的生存期延長，MAC的發生率不斷增加。關於這些感染的確切起源和非典型分枝杆菌[2]的確切流行病學，還有未知的因素。然而，在包括水、土壤和動物在內的多個地點發現了它，在不到15%的病例中[3]。MAC也沒有被傳輸通過氣溶膠或人與人之間或從動物到人類的接觸[3]。

在最近一項針對葡萄牙MAC患者的研究中，在25名NTM疾病患者中，23人(92%)患有肺部疾病(局部或播散性)，但隻有13人(56%)符合現行的ATS/ IDSA肺部NTM疾病標準(表1)。我們的患者和我們的大多數患者一樣，患有肺部疾病，但由於難以分離其培養物，花了16天時間才做出診斷。在科學文獻中，大多數病例都是通過血液或痰培養進行診斷的，但在我們的病人中，這些檢測反複呈陰性。

臨床(必需)
1.	肺部症狀，胸片顯示結節性或空洞性混濁，或高分辨率計算機斷層掃描顯示多灶性支氣管擴張伴多個小結節(a,I)*(和)
2.	適當排除其他診斷(A,I)
微生物學的
1.	至少兩個獨立的痰液樣本培養陽性(A,II)。如果(1)的結果不能診斷，考慮重複痰AFB塗片和培養(C,III)(或)
2.	至少一次支氣管衝洗或灌洗後培養陽性(C,III)(或)
3.	具有分枝杆菌組織病理學特征(肉芽腫性炎症或AFB)和NTM陽性培養的經支氣管或其他肺活檢或顯示分枝杆菌組織病理學特征(肉芽腫性炎症或AFB)的活檢和一個或多個培養為NTM陽性的痰液或支氣管洗液(A,II)
4.	當回收不常遇到的或通常代表環境汙染的NTM時，應征求專家意見(C,III)
5.	懷疑患有NTM肺病但不符合診斷標準的患者應接受隨訪，直至確診或排除(C,III)。
6.	對NTM肺病的診斷並不重要，本身這是一個基於個體患者治療的潛在風險和收益的決定(C,III)。

表1:非結核分枝杆菌(NTM)肺病的臨床和微生物學診斷標準。
*基於證據質量的強度建議(改編自美國傳染病學會/美國)公共衛生服務評級係統。

NTM準確診斷的延遲已被證明會導致死亡率增加，特別是在免疫功能低下的患者中。所使用的藥物也可能有顯著的副作用，可導致治療中止和一線藥物耐藥性的增加，這些藥物中隻有不到50%是成功的，估計3年內複發>50%。因此，加速MAC診斷的需要再怎麼強調也不為過。

MAC診斷準確性的原因並不比其治療更受重視。毒性高，毒性低在活的有機體內療效，MAC的主要治療方式包括克拉黴素、阿奇黴素、乙胺丁醇而且利福，以三聯療法形式至少使用12個月。當這些不能很好地耐受或禁忌時，可以在方案中加入鏈黴素、左氧氟沙星或利福平。

盡管對治療產生了耐藥性，但複發似乎是MAC治療中更大的問題。在最近一項檢驗含大環內酯抗生素的長期療效的meta分析中，在停止18個月的治療方案後的一年內，痰中出現MAC的患者占治療總人數的32%[5,6]。在我們的患者中，ID醫生選擇了24個月的治療方案，以避免複發。

參考文獻

1. 蔡森，蓋蘭特，柯魯利，摩爾(1998)機會性疾病對HIV感染患者生存的影響。艾滋病12:29-33。［Ref。］
2. Payen MC, De Wit S, clueck N (1997) HIV感染患者非結核分枝杆菌感染的表現、診斷和治療。Rev Mal respiratory 14: S142-S151。［Ref。］
3. Griffith DE, Aksamit T, Brown-Elliott BA, Catanzaro A, Daley C，等(2007)一份ATS/IDSA的官方聲明:非結核分枝杆菌疾病的診斷、治療和預防。美國呼吸危重症護理雜誌175:367-416。［Ref。］
4. 黃海林，程明明，呂培林，舒成昌，王建勇等。(2017)台灣NTM肺部感染的流行病學及預測因素——5年多中心回顧性研究。科學報告7:16300。［Ref。］
5. Hernandez-Solís A, Cicero-Sabido R, González-Villa M, MartínezRivera II, Mandujano-Martínez ADP，等(2017)抗酸杆菌陰性的臨床標本中的非結核分枝杆菌。國際分枝杆菌學雜誌6:391-395。
6. Hasegawa N, Nishimura T, Ohtani S, Takeshita K, Fukunaga K，等(2009)克拉黴素等多種初始化療組合對鳥分枝杆菌複雜肺部疾病的治療效果。胸部136:1569 - 1575。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Momah T(2019)的非典型表現鳥型分支杆菌複雜的肺炎。J HIV艾滋病5(1):dx.doi。org/10.16966/2380 - 5536.162

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出版的曆史:

收到日期:2018年1月27日

接受日期:2019年1月18日

發表日期:2019年1月25日