摘要

作品簡介:隨著接受治療的艾滋病毒患者人數不斷增加，一支富有成效的衛生隊伍對於提供高質量的護理至關重要。參與的衛生工作者的工作效率更高，提供的保健質量也更高。這項研究考察了參與的潛在特征、影響參與的因素，以及在坦桑尼亞提供艾滋病毒護理時與衛生設施績效的關係。

方法:收集了1329名衛生工作者的敬業度數據;收集了坦桑尼亞6個地區的183個設施的設施級數據。我們使用因子分析和結構方程模型來檢查交戰的潛在特征和影響因素，並使用廣義線性模型來評估交戰與設施性能之間的關聯。

結果:我們確定了敬業度的四個潛在特征(工作滿意度、負責任、團隊合作和提供公平護理)和影響敬業度的三個因素(支持性監督、人力資源和基礎設施和能力)。所有這四個審計業務特征都與設施績效相關。對工作滿意的衛生工作者比例每增加10%，未隨訪的艾滋病毒患者就減少1個百分點。提供公平護理的人數增加10%，與失去隨訪的艾滋病毒患者增加1.8個百分點相關。當超過40%的衛生工作者負責時，每增加10%，在出生頭兩個月接受複方新諾明治療的艾滋病毒感染兒童的比例就會下降2.8個百分點。被認為是團隊成員的衛生工作者的比例每增加10%，進行結核病篩查的艾滋病毒患者的比例就會下降1個百分點，每6個月檢查CD4計數的艾滋病毒患者的比例就會下降3.2個百分點。設施類型和所有權、質量改進團隊的存在感和人員配置也影響設施績效。

結論:參與是一個複雜的概念，受衛生工作者和衛生係統因素的影響。改善工作滿意度(敬業度的一個特征)的幹預措施可以對設施績效產生積極影響。僅靠投入工作的工人無法改善設施的績效，應與解決人力資源以外差距的方法相結合。

關鍵字

衛生人力資源;衛生工作者的參與;工作滿意度;性能;艾滋病毒護理的質量;坦桑尼亞

簡介

截至2016年，美國總統艾滋病緊急救援計劃(PEPFAR)為1150萬人提供了基本抗逆轉錄病毒療法(ART)[1]。滿足這一需求需要一支有效的衛生工作者隊伍，特別是在衛生工作者日益短缺的情況下[2]。總統防治艾滋病緊急救援計劃3.0版衛生人力資源戰略強調支持和保留衛生人力資源的重要性。實現全球90-90-90的目標取決於有效和充足的人力資源[4-6]，而人力資源不足會加劇艾滋病毒流行的影響[7]。

2015年，坦桑尼亞15-49歲成年人的艾滋病毒感染率為4.7%。坦桑尼亞擁有6 876個保健設施，估計需要145 454名衛生保健人員提供高質量服務。然而，隻有63,447名衛生工作者可用，導致56%的缺口。現有的衛生工作人員缺乏提供艾滋病毒護理的充分培訓;隻有56%的設施有接受過艾滋病毒谘詢和檢測培訓的工作人員，54%提供抗逆轉錄病毒治療服務的設施有接受過[9]培訓的工作人員。坦桑尼亞2014-2019年衛生人力資源戰略計劃的願景是擁有一支能夠提供高質量護理的多元化和積極的勞動力隊伍[10]。

一支敬業的勞動力隊伍可以提高生產力，提供高質量的護理，減輕人員短缺的影響。動機是激勵行動的內在力量，有助於提高工作滿意度[11,12]。敬業的員工“與他們的工作活動有一種充滿活力和有效的聯係，他們認為自己能夠很好地處理工作的要求”[13]，並表現得更好，更有成效[14,15]。護士參與程度的提高提高了患者滿意度，提高了留用率，提高了士氣，降低了可避免的死亡率和並發症發生率，並改善了臨床措施[16]。據報道，員工敬業度和績效指標(包括客戶忠誠度、生產率和患者安全[14])之間存在積極的關係。敬業度也與缺勤率和離職率的降低有關。

缺乏關於低資源環境下員工參與及其對提供艾滋病毒服務績效的影響的研究。了解不同層麵的參與與績效之間的關係，可以幫助調整幹預措施，建立一支高效的工作隊伍，並加快高質量艾滋病毒服務的覆蓋範圍。

方法

提供的數據是更大的混合方法的一部分，橫斷麵研究研究了HW投入及其與績效和HW保留的關係。

樣本

在有意選定的6個地區(達累斯薩拉姆、莫羅戈羅、伊林加、姆特瓦拉、塔博拉和基戈馬)，將所有310所公立、私立和非營利設施按類型(三級醫院、轉診醫院、診所、保健中心)進行分層並隨機選擇。最低樣本量為783個HW，才能達到檢測組間HW參與評分的小效應量差異(r=0.1)的冪(0.8)。在護理和治療診所(CTC)、門診部、化驗室、藥品服務和母嬰傳播預防服務提供艾滋病毒服務的衛生工作者以及不提供艾滋病毒服務的衛生工作者被邀請參加。

數據收集

文獻綜述和與利益相關者共識組的焦點小組討論產生了HW參與的構建(表1)和影響HW參與的因素(表2)，為研究工具草案提供了信息。調查用英語編寫，翻譯成斯瓦希裏語，反向翻譯，用斯瓦希裏語進行管理。

構造標簽 斯瓦希裏語	特征
負責任的 Mwajibikaji	負責任的 可靠的
專用/承諾 Anayejituma	專門 忠於組織 勤勞的
團隊合作精神 Mshirika	團隊建設者 股票信息 幫助團隊成員學習和表現
專業 Mtaaluma	有尊嚴地對待病人 道德 有愛心的 與同事和客戶有良好的關係 終身學習者 值得信賴的 不腐敗
參與/授權Ushiri ki shw aji / Mhusika	感覺有明確的目標和期望 有助於決策過程 解決問題以應對挑戰
動機 Motisha	願 熱情的 工作滿意度

表1:衛生工作者敬業度的建構與特征

衛生工作者的因素	工作環境因素
態度的改變 能力 自我和客戶/社區的價值觀和信念 感覺被社區和客戶接受和重視 感覺被同事和管理層接受和重視 專業的期望 認可和獎勵 對職業發展機會的認知 薪酬(充分性、及時性、公平性) 養老金 對工作安全感的看法 工作與生活的平衡 家庭支持 語言障礙	任務不同 工作負載 培訓 監督、指導和指導 榜樣的存在 資源是否充足:衛生工作者、設備、用品 基礎設施 管理風格 管理有效性 決策者的承諾 政策和程序的存在 持續質量改進的文化 同事的支持 執行規章製度和道德準則 住宿 招聘過程

表2:影響因素參與

數據收集工具包括自我管理的HW和設施調查。經過驗證的HW調查包括30個李克特五點式陳述，以評估敬業度特征和可能影響敬業度、保留率和績效的因素，以及關於人口統計、工作時長和留任意向的問題額外的文件1和1 a)。設施調查從人員配備記錄、五個艾滋病毒護理質量指標和三個資源管理指標中收集信息，作為代表設施“績效”的因變量(見額外的文件2和2)。數據收集於2012年2月至4月。

數據分析

我們應用探索性因子分析(EFA)[17]，利用1329個HW響應來檢驗審計業務的潛在特征。采用主成分分析(PCA)[18]、碎石圖[19]和平行分析[20]來確定需要提取的因素數量。我們使用主軸EFA與promax旋轉[21]來調查測量潛在特征的項目。各項目對潛在因素的因子負荷和交叉負荷采用項目間相關性進行信度檢驗。驗證性因素分析(CFA)[21]采用結構方程建模(SEM)和最小二乘估計量[22]，以驗證EFA中識別的所有特征都具有一個共同的基礎結構——參與。比較擬合優度統計量，選擇最終模型。因為HWs是嵌套在設施、地區和區域內的，我們對潛在的集群效應進行了控製。利用擬合優度統計量選擇最終模型。

為了檢驗設施層麵的業務特性與設施性能之間的關聯，我們使用了廣義線性模型(GLM)。我們用五個指標來衡量表現:1)在出生後的前兩個月開始服用複方新諾明的艾滋病毒陽性母親所生的孩子的百分比;2)目前正在接受抗逆轉錄病毒治療(ART)的艾滋病毒患者失去隨訪(LTFU)的百分比;3)在CTC篩查結核病(TB)的艾滋病毒患者的%;4)每6個月檢查一次CD4計數的艾滋病毒患者百分比;5)如果在過去30天內由於機器功能失調或試劑短缺而無法獲得CD4服務(二元結果)。關鍵的解釋變量是在設施層麵總結的員工敬業度特征。我們使用巴特利特方法[23]來計算一個數值分數，該數值分數量化了HWs的每個審計特征，因為該方法產生了潛在因素真實分數的無偏估計，當潛在因素被用作預測因素時尤其重要。我們用平均數對每個因素的得分進行二分，這樣每個HW就可以被分為高投入水平和低投入水平(例如，高工作滿意度和低工作滿意度)。我們總結了在每個機構中，工作滿意度和責任感高、傾向於提供公平護理和更善於團隊合作的醫護人員的比例。 We assumed participating HWs were representative of all HWs in each facility.

我們使用帶有家庭二項和鏈接logit的GLM來估計敬業特征對護理提供的影響，調整了區域的聚類效應和個體和設施水平特征的混雜效應。個人層麵的特征包括性別、幹部、至少16年的衛生保健工作經驗，以及至少5年的艾滋病毒相關護理經驗——這是參與衛生保健工作人員的平均經驗長度。設施級特征包括設施類型、管理(認為存在定期監測績效的係統的百分比和認為存在實施改進的流程的百分比)和人力資源(按幹部計算的空缺百分比)。

采用具有Lowess平滑技術的散點圖(連續變量)和箱形圖(分類變量)，進行探索性數據分析(EDA)，以評估結果指標和參與特征之間的雙變量關係。我們使用圖形顯示和似然比測試來探索參與特征和設施級特征之間的潛在交互影響。對於占比的結果，我們使用穩健方差估計來解釋0到1之間的連續結果。對於二元結果，我們使用穩健方差估計來解釋模型的任何潛在的錯誤規範。最終的模型規格因結果而異，EDA和診斷測試的結果決定了模型的選擇。模型診斷通過比較偏差和皮爾遜殘差與預測值並確定高度影響點進行。在最終的模型中，我們估計了敬業度特征和其他協變量對結果指標的平均邊際效應。我們使用Bonferroni校正、Hommel方法和Sidak方法[24]調整最終模型的顯著p值。在Stata/SE版本14.2[25]和Mplus版本8.0[22]中進行分析。

大學研究有限責任公司倫理審查委員會和坦桑尼亞國家醫學研究所(NIMR/HQ/R.8a./Vol.IX/1284)給予了倫理批準。

結果

衛生工作者和設施特征

HW調查分發給1330名HW;1329份調查被納入分析。近一半(47%)的受訪者在門診部工作。受訪者提供了不同的艾滋病毒服務(表3)。超過四分之一(28%)的人在前一年接受了抗逆轉錄病毒治療培訓;30%在前一年接受了預防母嬰傳播方麵的培訓。三分之二是質量改進(QI)團隊的成員。超過半數(69%)為女性。受訪者提供艾滋病毒服務的平均時間為5年。

	衛生工作者的調查
特征(分類)	% (N)	總N
幹部		1329
臨床官，醫生，助理醫官，醫官	22日(292)
護士長，助理護士長，公共衛生護士，助產士護士	44 (580)
藥劑師，藥劑技術員，實驗室技術員	12 (160)
醫療服務員	16 (216)
其他	5 (68)
失蹤	1 (13)
地區
達累斯薩拉姆	23.9 (317)	1329
例	13.8 (184)
基戈馬	9.6 (127)
Morogoro	20.4 (271)
Mtwara	13.5 (179)
Tabora	18.9 (251)
感知的衛生設施類型		1301
公共區域醫院	9 (120)
公共區醫院	15.8 (210)
公共衛生中心	30.3 (403)
公共藥房	22日(292)
信仰組織(FBO)醫院	10.1 (134)
全球的健康中心	3.7 (49)
全球的藥房	2.2 (29)
私人醫院	3.4 (45)
私人醫療中心	0.8 (11)
私人藥房	0.6 (8)
性別		1253
女	68.9 (863)
教育		1269
中學	22.8 (303)
大專/ Non-tertiary	54.2 (720)
第一階段高等教育(如學士)	3.2 (43)
第二階段高等教育(如碩士)	0.3 (4)
其他	15 (199)
衛生服務		1329
抗逆轉錄病毒療法(ART)	36 (479)
預防母嬰傳播(PMTCT)	36.5 (485)
艾滋病毒谘詢和檢測	42.4 (563)
艾滋病教育	34.5 (459)
艾滋病毒注冊	27.2 (361)
門診部	47.4 (630)
實驗室	13.1 (174)
藥店	11.3 (150)
培訓		1319
過去一年接受過ART培訓	27.6 (364)
過去一年接受過預防母嬰傳播培訓	30.1 (397)
過去一年曾接受艾滋病毒輔導及測試培訓	26.7 (352)
過去一年沒有接受過培訓	36.2 (477)
特征(連續)	意思是(SD)	總N
在歲	41.7 (9.6)	1209
年工作
提供醫療服務	16.4 (11.5)	1284
提供艾滋病毒服務	5 (4.2)	1093
在目前的醫療機構	7.8 (8.3)	1307

表3:衛生工作者的特點
% = %頻率;N =絕對頻率;SD =標準差

在183個參與機構中，大部分報告為公共健康中心/藥房(70%)，其次是公立醫院(12%)和私營機構(6%)(表4)。平均而言，44%的衛生工作者認為他們的設施有監測績效指標的係統，74%的衛生工作者認為他們的設施有實施變革的程序。大約60%的醫生和護士職位空缺。

	% (N)	總N
在設施一級感知的保健設施類型
公立醫院	11.6 (21)	183
公共衛生中心/藥房	68.7 (125)
全球的醫院	5.5 (10)
全球衛生中心/藥房	6.0 (11)
私人醫療中心	5.5 (10)
其他	2.8 (6)
平均床容量-平均值(SD)	62.4 (86.9)	116
感知質量改進(QI)措施
是否有係統監控績效指標	43.5 (30.2)	182
是否有實施改進的過程	74.4 (24.9)	182
是否有QI團隊定期開會	79.2 (21.2)	182
人力資源-空缺職位的%
醫生/臨床幹事/助理醫務幹事/醫生	59.6 (20.8)	181
護士長或同等學曆	59.4 (22.8)	179
藥劑師/藥房技術員/實驗室技術員	38.1 (34.4)	181
醫療服務人員	46.2 (21.4)	182

表4:設備特點
% = %頻率;N =絕對頻率;SD =標準差

HW契約的潛在特征

主成分分析結果表明，可以提取出3個因子，並有可能提取出第4和第5個因子。三因子、四因子和五因子模型解釋的總方差分別為50%、56%和61%。采用主軸EFA和promax旋轉後，五因子模型在21個條目之間具有更清晰的解釋性和更好的分離性。在五因素模型中，由於所有因素的負擔率都較低(範圍在-0.06到0.37之間)，因此刪除了一項關於應用新技能的內容;另一個關於幫助同事的項目被刪除了，因為它在工作滿意度(0.34)和團隊合作者(0.43)上的交叉負載都很高(表5)。表6給出了每個因素的Cronbach 's alpha。所有因素均顯示Cronbach 's α在0.55 ~ 0.75之間是合理的。

變量	工作滿意度	負責任的	提供公平的保健	團隊合作精神	職業道德	獨特性
我可以很容易地與同事交流	0.7364	0.0867	0.0481	-0.1152	-0.005	0.4177
我相信所有的客戶都應該受到尊重	0.6062	-0.0739	0.3203	-0.0215	-0.0377	0.409
我對我所做的工作感到高興	0.7641	0.0407	-0.1051	-0.0747	0.0083	0.4879
同事們都知道我很可靠	0.6494	-0.0009	0.0732	0.1836	-0.0022	0.4083
我很自豪能成為這裏的一員	0.7542	-0.025	-0.0574	0.0626	0.0289	0.4444
我希望給所有的客戶提供同樣質量的服務	-0.0242	0.0905	0.7877	-0.0103	-0.0594	0.3857
我相信我的男性和女性病人值得我同等的關注	0.1901	-0.0421	0.6766	0.0774	0.0325	0.337
我的工作目標非常明確	0.0571	0.4724	0.0904	0.0214	0.059	0.6859
當我和同事討論挑戰時，我會提出解決方案	-0.03	0.1252	0.1098	0.5302	-0.0473	0.5952
我按時完成任務	-0.0345	0.6661	-0.0208	0.0542	-0.0365	0.5405
我評估自己的工作表現	-0.0152	0.5085	0.0677	0.1641	0.0464	0.5849
我不完成任務就不上班	0.0346	0.6378	-0.0065	-0.0047	0.0363	0.574
我很早開始工作	0.0304	0.7198	-0.0163	-0.0236	-0.0543	0.4941
我鼓勵我的同事們討論挑戰	-0.0428	0.0575	0.0284	0.7242	0.0383	0.4214
我會根據同事的表現給他們反饋	0.0405	0.0414	-0.0734	0.6671	-0.0039	0.5309
我不認為我的客戶信任我	0.1144	0.0813	-0.1024	0.0233	0.6612	0.5379
我認為客戶的隱私並不重要	-0.0795	-0.0477	0.1516	0.0091	0.7113	0.4302
我發現很難對客戶產生同理心 我為他們提供服務	0.0237	-0.0132	-0.2412	0.072	0.5529	0.7215
我不認為在提供服務之前向客戶請求一個小令牌有什麼錯	-0.0451	-0.0011	0.228	-0.1178	0.6113	0.5175

表5:最終五因子模型，具有因子負荷和唯一方差(N=1152)
注意:大於0.4的因子載荷加粗。

標簽	克倫巴赫的α	項目	因子載荷
工作滿意度	０．７５	我可以很容易地與同事交流	0.7364
		我相信所有的客戶都應該受到尊重	0.6062
		我對我所做的工作感到高興	0.7641
		同事們都知道我很可靠	0.6494
		我很自豪能成為這裏的一員	0.7542
負責任的	0.69	我的工作目標非常明確	0.4724
		我按時完成任務	0.6661
		我評估自己的工作表現	0.5085
		我不完成任務就不上班	0.6378
		我很早開始工作	0.7198
交付公平的護理	0.55	我希望給所有的客戶提供同樣質量的服務	0.7877
		我相信我的男性和女性病人值得我同等的關注	0.6766
T像她們球員	0.65	當我和同事討論挑戰時，我會提出解決方案	0.5302
		我鼓勵我的同事們討論挑戰	0.7242
		我會根據同事的表現給他們反饋	0.6671
職業道德	0.59	我不認為我的客戶信任我	0.6612
		我認為客戶的隱私並不重要	0.7113
		我發現很難對我所服務的客戶產生同理心	0.5529
		我不認為在提供服務之前向客戶請求一個小令牌有什麼錯	0.6113

表6:構建契約特征的可靠性(因子1 ~ 5)

在CFA中，19個項目(分別不包括應用新技能和幫助同事兩個項目)的五因素模型和15個項目(分別不包括應用新技能和幫助同事兩個項目)的四因素模型(不包括代表“職業道德”的因素)與最低的近似均方根誤差(RMSEA)、較高的比較適合指數(CFI)和塔克劉易斯指數(TLI)的擬合效果最好(表7)。需要對最後一個因素組成的項目進行進一步測試，以驗證粘性作為潛在的構造。我們使用四因素模型來分析敬業度特征與影響因素之間的關係，因為代表“職業道德”的四個項目具有較高的獨特方差(在0.89到0.99之間)，表明這些項目可能比敬業度特征更具有潛在的因素。

	模型1:對21個項目使用5個子因子模型	模型2:對19個項目使用5個子因素模型(刪除應用新技能和幫助同事)	模型3:對17個項目使用4個子因素模型(去掉最後一個因素)	模型4:在15個項目上使用4個子因素模型(刪除應用新技能和幫助同事)
N	1328	1328	1328	1328
#的集群	6	6	6	6
健康指數
RMSEA	0.045	0.030	0.063	0.039
CFI	0.900	0.961	0.893	0.966
TLI	0.886	0.954	0.874	0.958

表7:驗證性因素分析的一個共同的潛在因素-投入

影響HW敬業度的因素

主成分分析法對敬業度影響因素的分析結果顯示有三個潛在因素。主軸EFA與promax旋轉確定了三個因素，在9個項目之間創建了清晰的分離。沒有項目在所有因素上有高交叉負荷或低交叉負荷。對三個因素的可靠性進行了測試，Cronbach 's alpha範圍為0.59 ~ 0.7(表8)。

標簽	描述	克倫巴赫的α	項目
支持主管	監督	0.7	收到上級反饋 反饋 主管讚揚
充足的基礎設施和人力資源	基礎設施和人力資源	0.67	設施上有足夠的基礎設施 足夠的員工 工資足以維持基本生活需要 足夠的設備
足夠的工作能力	知識和技能	0.59	做好工作所需的知識 做好工作所需的技能

表8:接合的構造影響因素的可靠性

HW敬業度與影響因素之間的關係

最終SEM模型的RMSEA、CFI和TLI擬合優度統計值分別為0.02、0.98和0.97。我們發現，從主管那裏獲得更多的支持與更高水平的工作滿意度、責任感、團隊合作精神和提供公平護理的傾向相關(表9)。更好的基礎設施和更多的人力資源與工作滿意度、團隊合作精神和提供公平護理呈負相關。擁有足夠的工作能力與所有敬業度特征呈正相關。

	估計	S.E.	Est. / S.E.	假定值
工作滿意度
監督的支持	0.234	0.028	8.285	0.000
充足的基礎設施和人力資源	-0.093	0.034	-2.701	0.007
足夠的工作能力	0.437	0.029	15.063	0.000
負責任的
監督的支持	0.272	0.037	7.273	0.000
充足的基礎設施和人力資源	-0.056	0.057	-0.999	0.318
足夠的工作能力	0.407	0.031	13.098	0.000
交付公平的護理
監督的支持	0.125	0.044	2.845	0.004
充足的基礎設施和人力資源	-0.109	0.046	-2.384	0.017
足夠的工作能力	0.339	0.026	13.084	0.000
T像她們球員
監督的支持	0.341	0.04	8.582	0.000
充足的基礎設施和人力資源	-0.123	0.036	-3.392	0.001
足夠的工作能力	0.376	0.055	6.834	0.000
N	1328
#集群	6
健身indec
RMSEA	0.019
CFI	0.976
TLI	0.971

表9:交戰特征與交戰影響因素之間的關聯調整為區域內相關性(N=1328)

衛生設施的性能

在訪問183個參與機構的患者中，艾滋病毒陽性母親所生的兒童中，72%在生命的頭兩個月開始服用複方新諾明，接受抗逆轉錄病毒治療的艾滋病毒陽性患者的LTFU率為15%。75%以上的艾滋病毒陽性患者接受了結核病篩查，61%的患者每6個月檢查一次CD4計數;77%的設施沒有CD4計數服務(表10)。

	意思是(SD)	總計N
績效指標
%的艾滋病毒陽性母親在出生頭兩個月開始服用複方新諾明的孩子	72 (29.0)	144
接受ART治療的hiv陽性患者中LTFU的%	15 (18.2)	151
%的艾滋病毒陽性患者在就診時進行結核病篩查	75 (30.3)	156
每六個月檢查一次CD4計數的CTC hiv陽性患者的%	61 (39.7)	112
由於機器功能失調或試劑短缺而沒有CD4計數服務的設施的百分比(% (N))	77 (118)	154
健康職工參與
%的員工對工作滿意	47.9 (26.8)	182
%的員工負責	44.9 (26.1)	182
%的HW提供公平的護理	43.6 (26.0)	182
%的HW是團隊合作者	46.8 (28.3)	182

表10:設施績效指標和HW參與

工作滿意度和問責度高的員工的平均比例分別為48%和45%(表10)。超過47%的醫護人員是團隊合作者，43%傾向於提供公平的護理。

HW參與與設施績效之間的關係

研究發現，所有四個敬業度特征都與一個或多個護理績效指標相關(表11)。具體來說，對工作滿意的HWs每增加10%，艾滋病毒患者LTFU下降1個百分點(95% CI: 0.3 - 1.6)，並對所有協變量進行調整。提供公平的護理也被發現顯著影響LTFU，但方向不同。傾向於提供公平護理的醫護人員比例每增加10%，LTFU就增加1.8個百分點(95% CI: 1.0至2.6);然而，這種影響的幅度很小。

模型中的變量	績效指標1:感染艾滋病毒的母親在頭兩年內開始服用複方新諾明所生兒童百分比的變化生命月數(N=142)	績效指標2:艾滋病毒感染者百分比的變化未隨訪的ART患者(N=148)	績效指標3:就診時進行結核病篩查的艾滋病毒感染患者百分比的變化(N=153)	績效指標4:至少每6個月一次CTC檢查CD4計數後艾滋病毒患者百分比的變化(N=111)	績效指標5:無CD4的概率變化CD4機功能障礙或試劑問題導致的計數服務(N=152)
潛在的接觸特性
對工作滿意的百分比(每10%)	0.1 (-0.4, 2.1)	-1.0 * * (-1.6, -0.3)	0.6 (-0.3, 1.5)	0.2 (-2.3, 2.7)	0.3 (-4.3, 5.0)
可負責的HW %(每10%)	≤40% HW: 4.6 (-0.04, 9.2)	-0.7 (-2.0, 0.5)	0.05 (-2.1, 2.2)	-0.2 (-2.2, 2.0)	1.5 (-0.02, 3.1)
提供公平護理的HW %(每10%)	0.5 (-1.7, 2.7)	1.8 * * * (1.0, 2.6)	-0.1 (-1.7, 1.5)	0.1 (-4.0, 4.1)	2.7 (-0.3, 5.7)
% HW作為團隊成員(每10%)	-0.3 (-1.3, 1.2)	-0.4 (-2.1, 1.4)	-1.0 * (-2.1, -0.01)	-3.2 * * (-5.4, -1.0)	0.04 (-3.0, 3.1)
設施級特征(隻列出了重要變量)
公共衛生中心vs公立醫院		-9.7 * (-18.5, -0.8)	20.4 * (2.1, 38.8)	-18.5 * (-36.3, -0.7)
私立醫院vs公立醫院					-23.6 * (-43.9, -3.4)
Other vs公立醫院			34.4 * * * (20.0, 49.0)
% HW認為工廠有係統監控績效指標(每10%)		1.6 * (0.05, 3.2)
% HW認為工廠有實施改進的過程(每10%)				≤70%:-14.0*** (-20.2，-7.7)
				>70%: 11.3** (3.5, 19.1)
設施層麵的人力資源(隻列出了重要變量)
女性人力資源百分比(每10%)	1.5 * * * (0.9, 2.1)
提供艾滋病毒服務超過5年的醫護人員百分比(每10%)	≤30%:6.9*** (4.3,9.5)
	30%: -3.5** (-6.0， -1.0)
提供保健服務超過16年的衛生工作者的%			≤70%:2.4 (-2.2,7.0)
			70%: -5.2** (-8.5， -2.0)
護士占醫護人員的百分比(每10%)			≤70%:1.9 (-0.2,4.1)
			70%: -6.0* (-11.9， -0.02)
保健工作者作為醫生的百分比(每10%)	-3.9 * * * (-6.0, -1.7)
護士空缺百分比(每10%)	<30%空置率:3.8 (-2.8,10.5)
	30-70%空缺:-6.0** (-10.1，-1.9)
	70%空缺:9.2*** (6.7,11.6)
醫生空缺百分比(每10%)	-3.3 * (-5.9, -0.8)	1.0 * (0.02, 2.1)
醫務人員空缺率(每10%)	1.8 * (0.1, 3.5)

表11:衛生設施參與特征與提供艾滋病毒護理績效之間的聯係
注意:* * * < 0.001;* * < 0.01;* < 0.05。該表僅列出與衛生設施績效的一個或多個結果指標顯著相關的變量。空單元格表示所呈現的變量與相應的性能指標沒有顯著關聯。括號中的數字是估計95%置信區間的上界和下界。

當40%以上的衛生保健人員負責時，該比例每增加10%，在出生頭兩個月期間服用複方新諾明的艾滋病毒暴露嬰兒的比例就會下降2.8個百分點(95% CI: 0.6 - 5.0)(經過多次測試調整後，影響變得不顯著)。

作為一個團隊合作者，與同事討論挑戰和解決方案，並向同事提供績效反饋，會對績效產生負麵影響。醫護人員被認為是團隊成員的比例每增加10%，艾滋病毒患者篩查結核病的比例就會下降1個百分點(95% CI: 0.01至2.1)(這種影響很小，經過多次檢測調整後就變得不顯著了)。這與至少每6個月檢查一次CD4計數的艾滋病毒患者減少3.2個百分點(95% CI: 1.0 - 5.4)有關。

設施基礎設施和QI指標與績效相關。調整其他協變量和參與特征，與公立醫院相比，公共衛生中心/藥房的艾滋病毒患者LTFU比例顯著降低9.7個百分點(95% CI: 0.8至18.5)，而艾滋病毒患者篩查結核病的比例顯著提高20.4個百分點(95% CI: 2.1至38.8)。公共衛生中心/藥房每六個月檢查一次CD4計數的艾滋病毒患者比例較低，低18.5個百分點(95%可信區間:0.7至36.3)。經過多次測試調整後，這些影響變得不顯著。據估計，與公立醫院相比，私營設施由於設備無功能或缺貨而沒有CD4計數服務的可能性較低;經過多次測試調整後，效果變得不顯著。與公立醫院相比，非公立、非私立或非fobo設施的艾滋病毒患者接受結核病篩查的比例增加了34.4個百分點(95%可信區間:20 - 49)。

相信他們的設施有一個監測績效指標的係統的衛生工作者每增加10%，艾滋病患者LTFU就增加1.6個百分點(95%可信區間:0.05到3.2);經過多次測試調整後，影響變得不顯著。相信設施有實施改進程序的衛生工作者每增加10%，預計就會減少每6個月檢查一次CD4計數的艾滋病毒患者的比例;當超過70%的醫護人員相信這一過程存在時，效果就會逆轉，並使檢查CD4計數的艾滋病毒患者增加11個百分點(在多次檢測後不顯著)。

擁有更多的女性、經驗豐富的衛生工作者和更高比例的護士似乎可以改善艾滋病毒護理。有5年艾滋病毒感染經驗的女性衛生保健工作者和衛生保健工作者每增加10%，服用複方新諾明的兒童比例就分別增加1.5個百分點(95% CI: 0.9至2.1)和6.9個百分點(95% CI: 4.3至9.5)。當有經驗的員工所占比例大於30%時，正向影響變為負向影響。在工作經驗超過16年的人員中也發現了類似的模式，這與更多的艾滋病毒患者接受結核病篩查有關，直到70%以上的醫護人員有超過16年的工作經驗時，這種正相關關係被逆轉。

員工短缺也影響了業績。醫生和護士的空缺每增加10%，服用複方新諾明的艾滋病毒感染兒童的比例將分別下降3.3個百分點和6個百分點。當超過70%的護士職位空缺時，空缺的增加導致服用複方新諾明的兒童比例更高。

模型診斷結果表明，所有結果指標的模型擬合良好。由於多重檢驗的p值調整在不同校正方法中是一致的，一些協變量的影響(上麵沒有給出)變得不顯著(額外的文件3）.

討論

本研究探討了坦桑尼亞衛生工作者參與的潛在特征、影響衛生工作者參與的因素以及衛生工作者參與與提供艾滋病毒服務的設施級績效之間的關係。我們確定了HW敬業度的四個特征:工作滿意度、負責任、團隊合作和提供公平的護理，突出了敬業度的複雜性。來自坦桑尼亞阿魯沙的研究發現，隻有20%的健康工作者可以被描述為遵守組織的公認行為，包括擁有知識、技能和能力，同時將患者的利益置於個人需求之上。這項研究顯示，體現已識別的敬業特征的工作人員比例同樣很低。

我們確定了影響敬業度的三個因素:監督支持、人力資源和基礎設施以及能力。既往研究發現，主管或管理關係影響敬業度[27,28]，管理者的行為是護士敬業度的最大決定因素[29]。來自乞力馬紮羅山地區的研究發現，衛生工作者認為缺乏支持性監督和反饋會使她們失去動力。支持性監督是提高能力的有效手段[31,32]，表明這些因素協同作用。在對聯合王國國民保健服務工作人員的調查中，作為提高能力手段的培訓和專業發展是推動參與的最重要因素[28]。應製定相關流程，以確保培訓投資與工作相關需求相匹配，以建立HW能力和信心，並加強主管與員工的關係。

研究表明，金錢補償是一個關鍵的激勵因素[33]，而缺乏適當的補償可能會使[34]失去動力。適當的工資作為基礎設施和人力資源的組成部分，影響敬業度。由於本研究中確定的許多敬業度特征的內在性質，增強敬業度的幹預措施應包括財務和非財務激勵[35-37]。

所有四個參與特征都與提供艾滋病毒服務的設施績效有關。工作滿意度與LTFU降低相關;提供公平的護理與LTFU的增加相關。工作滿意度高的衛生工作者可能會付出額外的努力來尋找錯過預約的患者。相比之下，傾向於提供公平護理的衛生工作者可能在患者負荷較大的設施中工作，這使得追蹤和留住患者變得困難。這可以通過在臨床工作人員之間轉移任務、提高工作滿意度、士氣、信心和護理質量[38]來緩解。需要更多的研究人員利用差異化護理模式及其與敬業度的關係。在其他測試後，負責任和接受複方新諾明的艾滋病毒感染嬰兒之間的關聯是微弱和不顯著的，表明有必要對這些關係進行進一步的研究。

我們發現團隊合作精神和設施表現之間存在負相關。來自坦桑尼亞的其他研究表明，團隊合作有助於提供高質量的艾滋病毒服務[39]，“減少情緒疲憊”，並最大限度地減少倦怠[40]。我們對團隊合作精神的定義側重於與同事的溝通，如果溝通過度，可能會影響服務的提供，這是觀察到的結核病篩查和檢測CD4計數下降的原因。需要更多的研究來探索這些元素是如何相互作用的。

改善HW參與並不能減輕影響護理的設施環境的其他方麵。設施類型、所有權和人員配備水平與設施績效相關，與其他研究一致[41]。衛生工作者對設施有監測和改善績效機製的認知與設施績效呈負相關。當衛生工作者認為存在改善護理的係統時，他們可能覺得提供綜合護理的個人責任不大。或者，應答者的偏見可能影響了應答

自我選擇偏差可以忽略不計;數據收集者沒有報告任何衛生設施或衛生設施拒絕參與的實例。敬業度的內部結構很難客觀或可靠地衡量，可能會隨著時間的推移而變化，也可能不符合實際的工作場所行為。衛生工作者的反應方式可能反映出更有利的特點。有些設施的記錄質量可能不能可靠地反映實際業績。這些結果需要放在坦桑尼亞不斷變化的艾滋病毒服務提供情況的背景下看待，因為數據是在實施測試和啟動之前收集的，這影響了HW的工作量。

結論

HW參與是一個多方麵的結構，包括受支持性監督、人力資源、基礎設施和能力影響的特征。工作滿意度、負責任和團隊合作以及提供公平的護理與提供艾滋病毒服務機構的績效有關，但方式不同，突出了參與和績效之間的複雜關係。設施在提供艾滋病毒護理方麵的表現也與衛生係統因素有關。投資於支持良好、工作滿意度高的人力資源工作者可以提高參與度，但應與解決人力資源人力資源短缺和基礎設施薄弱的努力相結合，以對績效產生更大的影響。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Lunsford SS, Kundy J, Zhang XJ, Magesa P, Nswila A(2018)坦桑尼亞衛生工作者參與與機構提供艾滋病毒護理的績效。J HIV艾滋病4(1):dx.doi.org/10.16966/2380-5536.147

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出版的曆史:

收到日期:07年12月,2017年

接受日期:2018年1月26日

發表日期:2018年1月31日