摘要

慢性丙型肝炎病毒感染是一種全球流行病，主要影響東地中海和歐洲區域，患病率分別為2.3%和1.5%。此外，近80%注射毒品的艾滋病毒感染者也感染了丙型肝炎病毒。目前的HCV直接作用抗病毒藥物(DAA)在大多數西方國家具有良好的耐受性和可獲得性。然而，常規肢體靜脈穿刺仍然是治療長期注射毒品者HIV/HCV合並感染的醫學障礙。事實上，靜脈通路困難，由於血管健康狀況不佳，連續多年靜脈藥物注射是一個常見的限製。頸外靜脈穿刺是一種簡單和安全的手術，可以很容易地在門診環境下對周圍靜脈資本非常差的患者進行。這項技術被證明對多病PWIDs (HIV/HCV合並感染、非傳染性肝髒疾病、心血管疾病、代謝性疾病等)的血液篩查和醫療隨訪是有用的，但目前還沒有發表的方案。

本文綜述了頸外靜脈穿刺的適應證、可能的並發症以及它能提供長期PWIDs的優勢，以克服監測HIV治療、DAAs和其他伴隨治療的醫學障礙。它還提供了一個實踐程序的技術基礎上的專業知識洛桑的成癮醫學診所。

關鍵字

丙型肝炎病毒;公司感染;頸外靜脈;直接的抗病毒治療;靜脈穿刺

設置的問題

全球有3700萬人感染艾滋病毒，1.15億人感染丙型肝炎病毒(HCV)。此外，有7100萬人患有慢性丙型肝炎。根據世界衛生組織區域，東地中海和歐洲國家的慢性丙型肝炎患病率最高，分別為2.3%和1.5%[1,2]。

此外，近80%注射毒品的HIV感染者同時存在HCV合並感染[1,3]。HIV和HCV感染的篩查和進一步治療需要頻繁和大量的血液采集，以評估HIV抗病毒治療(ART)和直接作用抗病毒治療(DAA)的療效，以及監測DAA治療的全身副作用，包括與ART和其他共用藥的藥物相互作用[4]。

目前有大量獲得許可的快速檢測方法，分別使用毛細血管血液和唾液進行HIV和HCV抗體篩查[5]。然而，在診斷確認和病毒載量測量方麵，我們沒有處理基於毛細血管抽血[6]的標準化算法。在長期PWIDs中，由於多年靜脈藥物注射和相關的醫療並發症導致血管健康不良，外周靜脈通路和肢體靜脈切開術具有挑戰性[7,8]。此外，股骨藥物注射是PWIDs的常見做法[9-11]。

在此背景下，從頸外靜脈(EJV)抽取選擇性中央血在靜脈通路困難的PWIDs中被證實是安全的，沒有記錄的不良事件和所有患者的高滿意度[12]。EVJ穿刺是一種簡單的操作，可以很容易地在門診環境下進行，以避免周圍靜脈資金非常差的患者難以獲得大量血液標本，並允許醫療隨訪多病PWIDs (HIV和HCV感染、非感染性肝髒疾病、代謝障礙、COPD、心血管疾病等)。根據當地的指南[13]，洛桑成癮醫學中心的臨床醫生在日常基礎上使用它。

然而，目前還沒有發布的協議可用。因此，本文綜述了頸外靜脈穿刺的適應證、可能的並發症以及它能提供長期PWIDs的優勢，以克服監測HIV治療、DAAs和其他伴隨治療的醫學障礙。它還提供了一個實踐程序的技術基礎上的專業知識洛桑的成癮醫學診所。

該技術的適用性:EJV穿刺適應症和禁忌症

在進行EJV采血之前，徹底評估患者周圍靜脈資本，並確定任何適合肢體靜脈穿刺的位置是至關重要的。靜脈通路困難可以通過患者的病史(多次嚐試外周靜脈穿刺失敗)和臨床檢查來確定。

同樣重要的是，評估和解決那些之前注射過頸外靜脈的PWID重新產生毒癮的風險，應該選擇這個地方提取血液樣本。檢查患者記錄中凝血功能障礙和血小板水平，如有異常，應采取預防措施，盡量減少長時間出血的風險。

如果沒有從常規周圍部位采集血液的替代適宜性，則進行雙側EJV評估以確定靜脈穿刺的適宜性。如果從視覺上無法清楚地識別EJV，或如果頸部有局部瘀傷或外傷，則不應嚐試穿刺EJV靜脈。既往有重要局部靜脈瘢痕組織的EJV注射者也不應接受此手術。凝血或凝血的嚴重改變，或躁動不安、合作能力差的患者(可能受到精神活性物質的影響)也是一般(但相對)的EJV采血禁忌。

技術優勢

• 從中心靜脈抽取血液樣本作為EJV不會給患者[12]帶來額外的疼痛。
• EJV是膚淺的靜脈，當從靜脈中采血時，幾乎沒有引起深部結構損傷的風險——不像試圖進入頸內靜脈，例如氣胸會使情況複雜化。
• 與腹股溝不同，頸部是一個相當“幹淨”的采血部位，因此可能限製與采血相關的感染並發症的風險[14]。
• EJV沒有腹股溝的相鄰動脈，這降低了動脈穿刺的風險和相關並發症的壓迫性血腫[14]。這一考慮尤其與由於hcv相關肝髒疾病、hcv治療、酒精濫用等可能並發凝血功能障礙或血小板減少的患者相關。
• 對於外周靜脈通路特別困難的患者，EJV靜脈穿刺對采血者來說是一種重要的降低風險的策略，因為它減少了采血所需的靜脈穿刺嚐試次數。
• 射血靜脈是一種淺靜脈，與外周肢體靜脈相比，它的口徑相對較大，因此射血靜脈血流良好，可產生足夠容量的血樣供充分分析。

這個過程

局部解剖學

頸外靜脈是位於頸部外側的淺靜脈。它很容易從視覺上識別，從下頜骨的角度向下延伸到鎖骨的中間。其內徑約為5-10mm，但個體間左右差異較大，且與同側頸內靜脈[15]的內徑呈負相關，如圖1所示。

圖1:頸外靜脈是位於頸部外側的一種淺靜脈
來源:http://emedicine.medscape.com/article/80317-overview a15

病人的準備和體位

• 向病人清楚地解釋手術過程，以獲得他的知情同意，減少任何焦慮。
• 告知患者注射EJV藥物的風險，從而限製對這一靜脈通路的別有用心的使用。
• 確保病人完全仰臥，頭部平躺。檢查左、右頸部，從視覺上探索兩個ejv。如果檢查台允許，輕微的Trendelenburg位，或要求患者實施Valsalva手法，可以通過可視化和觸診更好地識別EJV(圖2a)。

圖2:a)仰臥位
b)患者可選擇的體位，以更好地看到EJV

EJV分步采集血液

使用設備充足的區域進行手術，以確保患者安全，減少感染風險。

洗手和/或消毒雙手，戴手套。

要求患者仰臥躺下，頭部向一側旋轉。病人的頭部必須處於相對中立的位置，既不能伸展也不能彎曲，因為這可能會掩蓋EJV。確保病人處於舒適的體位。

要求患者進行Valsalva操作以擴張EJV(圖2a)。

如果從視覺上很難識別EJV，可以用枕頭支撐肩膀，抬高脖子，略微降低頭部(圖2b)。

用皮膚消毒劑清潔噴射物表麵的皮膚。讓皮膚變幹。

將一根手指放在EJV的遠端，朝向鎖骨。

將蝴蝶針(22g或21g)按其方向輕輕插入EJV。

一旦蝴蝶被引入EJV腔內，如果Valsalva操作仍在進行，請患者正常呼吸，以安撫患者。

將抽真空器適配器連接到蝴蝶針上，根據需要收集血液樣本。

抽出蝶形針，在3-5分鍾內對靜脈穿刺部位施加一定的壓力，以最大限度減少後側出血的風險。

避免對EJV進行多次靜脈穿刺，以保護靜脈免受損傷，並避免對患者造成過度的不適。

程序後預防措施和建議

幫助患者恢複坐姿，並告知患者可能感到輕微頭暈。對於任何其他靜脈穿刺，血管迷走神經反應是可能的。

總結

EJV采血是一種簡單、安全的床邊技術，可用於周圍靜脈資本不良患者的臨床管理，從而為他們提供最佳治療所需的血液工作。

致謝

我們非常感謝Martine Monnat博士(成癮醫學中心前主任)和該中心的醫護人員，感謝他們將EJV抽血作為PWID護理標準的投入。

獲得知情同意後，該患者善意地接受了在其醫療隨訪所需的射孔靜脈穿刺例行程序中拍照的要求。

我們感謝Philip Bruggmann博士(瑞士蘇黎世Arud成癮醫學中心內科主任)對這篇論文的批判性閱讀。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Castro E, Burdet CE(2017)在門診使用頸外靜脈穿刺技術治療注射毒品的HCV或HIV/HCV合並感染者。J HIV艾滋病3(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.141

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出版的曆史:

收到日期:2017年3月20日

接受日期:2017年5月17日

發表日期:2017年5月23日