圖1:婦女參加產前診所(ANC)的艾滋病毒檢測算法，阿曼
=化驗,El = ELISA
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婭斯敏一個於jaf1Salah T Al Awaidy2 *
1初級衛生保健總局辦公室顧問，阿曼衛生部家庭和社區衛生司前主任，阿曼2衛生事務高級專員辦公室，傳染病顧問，前國家艾滋病毒/艾滋病管理人員，阿曼衛生部傳染病監測和控製司前主任
*通訊作者:Salah T. Al Awaidy，衛生事務高級辦公室，傳染病顧問，前國家艾滋病毒/艾滋病管理人員，衛生部傳染病監測和控製司前主任，阿曼馬斯喀特393 PC 100信箱，電話:+968 99315063;傳真:+ 968 24946381;電子郵件:salah.awaidy@gmail.com
背景:艾滋病毒由感染艾滋病毒的母親傳染給她的孩子是兒童艾滋病毒最常見的傳播途徑。2009年，阿曼開始對孕婦進行艾滋病毒篩查，將其作為納入初級衛生保健的產前保健的一部分。我們描述了阿曼實施艾滋病毒母嬰傳播(MTCT)項目的經驗。
方法:作為初級衛生保健產前一攬子護理的一個組成部分，對孕婦進行了全國艾滋病毒篩查和谘詢。在確認檢測呈陽性後，在三級或二級保健中提供抗逆轉錄病毒治療。
結果:2009-2014年7月期間，共有424,077名孕婦參加了產前保健，產前保健覆蓋率很高。95%的孕婦至少去過一次產前保健診所;98%的孕婦接受了谘詢和艾滋病毒檢測。90例HIV陽性病例，HIV血清流行率為0.02%，85例(94%)為20-49歲年齡組。同一時期，31名嬰兒出生時攜帶艾滋病毒;年平均傳播率為39%;而每年因母嬰傳播而感染艾滋病毒的新生兒為10 / 10萬活產。
結論:引入艾滋病毒檢測和谘詢服務非常成功，但艾滋病毒母嬰傳播率仍低於目標，因此需要確定和管理促成障礙的因素。
消除;產前保健;孕婦艾滋病毒檢測;預防母嬰傳播;預防母嬰傳播;mother-tochild傳輸;母嬰傳播;婦幼保健
自1998年以來，預防艾滋病毒母嬰傳播(PMTCT)一直是國際社會艾滋病毒預防活動的前沿，特別是在革命性的抗逆轉錄病毒療法[1]提供了一種有希望的低成本幹預措施之後，它可以大大減少母嬰傳播(MTCT)[2]。對所有孕婦進行普遍篩查具有成本效益，並已證明即使在低流行率環境中也可減少HIV-1母嬰傳播[3-5]。嬰兒和幼兒中超過90%的新感染是通過母嬰傳播發生的。此外，自2009年以來，在全球範圍內，為感染艾滋病毒的孕婦提供抗逆轉錄病毒治療避免了90多萬名兒童新感染艾滋病毒。
在沒有任何幹預措施的情況下，艾滋病毒傳播率的風險在15 - 20%之間變化[7,8]。阿曼於1987年啟動了婦幼保健方案，所有初級保健設施在其管轄的流域向婦女提供標準的產前護理和產後護理。
阿曼的每名孕婦都在當地的初級保健設施登記，為她提供標準的常規產前護理和一張列出所接受服務的產前卡。此卡包括住址;唯一的身份證號和有關孕婦的所有信息，包括已進行的檢查。每次ANC來訪時，卡片都會更新。衛生設施還使用其集水區人口登記數據庫的硬拷貝，其中載有關於人口普查和篩查結果的信息。分娩在地區二級保健醫院進行，婦女在出院後再轉到當地初級保健設施進行PNC。ANC覆蓋率很高，1995年為99.2%，2010年幾乎為100%，此後一直保持在這一水平(消除母嬰傳播目標≥95%)，而機構交付在1995年達到93.7%，2010年達到98%，並一直保持在這一水平[9,10]。1984年至2014年期間，全國累計報告了2506例HIV陽性病例。其中689例(27%)HIV陽性病例為女性，492例(71%)年齡在25歲以上(表1)，中位年齡為35歲。
2009年7月，開始在全國範圍內對所有前往非洲產前保健診所的孕婦進行艾滋病毒篩查，作為公共和私營初級保健設施的所有產前和產後護理設施一攬子護理的常規組成部分。
方案的目標包括在孕婦中及早發現艾滋病毒，向艾滋病毒陽性婦女提供護理和支助，以及防止婦女將艾滋病毒傳染給嬰兒。本文介紹了阿曼實施預防母嬰傳播艾滋病毒項目的經驗，旨在消除艾滋病毒母嬰傳播。
收集了2009年7月至2014年期間所有新產前登記人的產前護理覆蓋率、檢測艾滋病毒的孕婦覆蓋率、產婦人口統計數據(年齡和居住地點)以及艾滋病毒陽性孕婦所生活嬰狀況的數據。
沒有係統收集艾滋病毒陽性孕婦為預防母嬰傳播接受抗逆轉錄病毒治療和艾滋病毒暴露嬰兒為預防母嬰傳播接受抗逆轉錄病毒治療或未接受抗逆轉錄病毒治療原因的數據;因此，這些數據將不在本文中出現。計算艾滋病毒孕婦艾滋病毒感染率、每10萬活產新生兒感染率和艾滋病毒傳播率。
采用Epi-Info 6軟件進行數據分析p0.05或以下為顯著值。
預防母嬰傳播戰略正在兩個層麵上實施，第一個層麵是在初級衛生保健(PHC)，對孕婦進行篩查和谘詢。此後，如果結果呈陽性，她將被轉到二級或三級護理進行隨訪，並由艾滋病毒醫生和產科醫生進行抗逆轉錄病毒治療。
國家準則闡明了通過預防母嬰傳播戰略提供的政策和一攬子護理，其中包括常規的產前檢查前和檢查後谘詢和檢測、客戶流量、血液樣本流量和初級衛生保健(PHC)衛生團隊的作用和責任、二級和三級衛生保健的隨訪和患者流量，也闡明了這些政策和一攬子護理，並得到了廣泛實施。
艾滋病篩查
在初級保健中心和第一次產前檢查期間，收集了所有新產前登記者關於產婦人口統計的數據，包括年齡、婚姻狀況，此外還有產科史、輸血史、非法藥物使用史以及醫療和艾滋病毒/艾滋病接觸史。在收集艾滋病毒樣本之前，需征得口頭同意。
根據世衛組織的建議和國家準則(圖1)，在公共衛生省實驗室使用酶聯免疫吸附試驗(ELISA)對樣本進行檢測。根據國家準則(圖2)[10]，對所有艾滋病毒母親的新生兒在出生48小時內進行艾滋病毒檢測。
圖2:18個月以下兒童的HIV檢測算法*，阿曼
=化驗,El = ELISA
每個省都有一個公共衛生實驗室專門用於酶聯免疫吸附法檢測艾滋病毒。國家實驗室(CPHL)參加了由聯合王國國家外部質量評估服務處(UK NEQAS)實施的內部質量保證方案(QAP)。
與非洲國民大會有關的活動，包括艾滋病毒谘詢和實驗室艾滋病毒檢測，由政府提供財政支助，並在政府保健設施向所有阿曼人和居民免費提供。
初級保健中心的艾滋病毒谘詢
經過培訓的谘詢師被分配到位於所有初級保健中心的ANC診所。所有孕婦在第一次就診時都得到檢測前谘詢，內容包括艾滋病毒對母嬰的健康影響，以及在檢測結果出來後提供檢測後谘詢服務
抗逆轉錄病毒療法(ART)在二級和三級保健中的應用
向艾滋病毒陽性孕婦提供抗逆轉錄病毒治療，並在二級和三級保健醫院接受管理和隨訪。各省所有三級和二級衛生保健機構都可獲得抗逆轉錄病毒藥物。無論世衛組織臨床分期或CD4細胞計數如何，對陽性孕婦啟動抗逆轉錄病毒治療方案，並給予每日一次的固定劑量TDF(替諾福韋)+FTC+(恩曲他濱)EFV(依非韋倫)組合治療，作為孕婦的一線抗逆轉錄病毒治療，對感染艾滋病毒的母親所生的嬰兒給予齊多夫定(AZT)化學預防。
產後時期
艾滋病毒抗體陽性的母親和孩子將在二級和三級保健中接受跟蹤和監測。
母嬰傳播監測係統
衛生部從初級保健中心收集每月摘要，包括孕婦艾滋病毒檢測結果、各機構艾滋病毒檢測覆蓋率、谘詢覆蓋率，在二級和三級醫院收集的信息包括艾滋病毒陽性母親所生兒童的數量、預防母嬰傳播的抗逆轉錄病毒治療覆蓋率和艾滋病毒感染母親所生嬰兒的化學預防。對包括抗逆轉錄病毒治療在內的報告的監測是由醫生在指定的保健中心定期進行的方案的一個組成部分，以檢查依從性、治療失敗和可能的毒性，並評估修改或替代抗逆轉錄病毒藥物的必要性。
監督和協調
全國婦幼保健谘詢委員會監督該方案的進展情況。委員會成員由廣泛的專家組成，除衛生組織、兒童基金會和人口基金的代表外，還包括公共衛生、流行病學家、婦產科、兒科傳染病、統計學家和衛生信息專家。委員會有權邀請其他部門的專家，包括艾滋病預防控製科、衛生保健和衛生保健部門。
社區行動
定期向社區，特別是向參加非洲人國民大會診所的婦女提供一係列關於艾滋病毒篩查重要性的文章、采訪和媒體節目。
項目監控
該方案通過了在初級保健一級實施的若幹業績監測指標，包括艾滋病毒檢測呈陽性的婦女人數和百分比以及出生時攜帶艾滋病毒的兒童。監測指標還包括接受抗逆轉錄病毒治療的孕婦人數和比例。此外，還開發了一種用於報告艾滋病毒陽性婦女結果的算法(圖3)。根據報告的嬰兒艾滋病毒檢測結果計算母嬰傳播率。
圖3:報告艾滋病毒檢測結果算法，阿曼
倫理批準
這項研究得到了國家婦幼健康和艾滋病毒和艾滋病委員會的批準。病人的身份是保密的。
從2009年7月到2014年，全國共有424,077名孕婦在非洲產前保健診所登記，非洲產前保健覆蓋率很高，95%的孕婦至少去過一次非洲產前保健診所。其中，421,125(98%)名孕婦接受了艾滋病毒檢測以及谘詢前後(表1)。
計算 |
消滅的目標 |
一年的報告 |
P |
||||||
- |
2009年7月至12月數字(%) |
2010 |
2011 |
2012 |
2013 |
2014 |
- |
||
在ANC登記的孕婦 |
≥95% |
34400 (> 98) * |
67480 (> 98) * |
72783 (> 98) * |
78934 (> 98) * |
78934 (> 98) * |
87658 (> 98) * |
||
婦女接受艾滋病毒檢測的覆蓋率 |
≥95% |
33822 |
67131 |
72321 |
71354 |
78934 |
87658 |
0.998 |
|
艾滋病毒檢測呈陽性的孕婦(a) |
- |
5 |
21 |
16 |
17 |
22 |
9 |
< 0.001 |
|
艾滋病毒陽性孕婦所生的活嬰(b) |
- |
6例(全年)3例(7 - 12月) |
5 |
10 |
6 |
4 |
3. |
0.062 |
|
活著出生(c) |
- |
27975年 |
55712年 |
57323年 |
61549年 |
66772年 |
68293年 |
- |
|
感染艾滋病毒的母親所生的艾滋病毒新生兒百分比 |
b / a * 100 |
兩者的傳播速率 |
60 |
23 |
63 |
35 |
18 |
33 |
< 0.001 |
每10萬活產因艾滋病毒母嬰傳播而新增艾滋病毒感染 |
b / c * 100000 |
新生兒感染≤50例 |
11 |
9 |
17 |
10 |
6 |
4 |
0.998 |
表格1：預防母嬰傳播的覆蓋率，阿曼，2009年(7月- 12月)-2014年。
2009年(7 - 12月)艾滋病病毒檢測率為98%，2010年為98%，2011年為97%，2012年為90%，2013年為98%，2014年為98%。在篩查的全部孕婦中，發現了90例艾滋病毒陽性病例，表明孕婦中艾滋病毒血清的累積流行率為0.02%。2009年(7 - 12月)5例，2010年21例，2011年16例，2012年17例，2013年22例，2014年9例(p<0.001)，(表1)。在新診斷的hiv陽性孕婦中，年齡在20-49歲的有85例(94%)，中位年齡為35歲。對全國累計艾滋病毒陽性懷孕病例按省分層顯示，報告病例最多的是馬斯喀特26省(29%)，其次是北巴提納24省(27%)、布裏米15省(17%)、佐法爾8省(9%)，達基利亞省、穆桑丹省和烏斯塔省沒有報告病例(圖4)。
圖4:2009年(7月- 12月)-2014年阿曼各省艾滋病毒陽性孕婦的分布情況
世衛組織通過了預防母嬰傳播的戰略願景，以實現全民預防母嬰傳播的覆蓋，最終目標是消除兒童中新的艾滋病毒感染並使其母親存活下來。亞美尼亞、摩爾多瓦共和國、泰國和白俄羅斯等少數國家說明有可能消除艾滋病毒的母嬰傳播。
阿曼在預防母嬰傳播艾滋病毒方麵取得了進展，實施了包括ANC、對所有孕婦進行艾滋病毒檢測(包括谘詢前和谘詢後)、對艾滋病毒陽性孕婦使用抗逆轉錄病毒療法以及對艾滋病毒感染婦女所生兒童使用抗逆轉錄病毒療法化療在內的中心戰略。
阿曼多年來至少有一次產前檢查的孕婦的產前檢查覆蓋率為98%{世衛組織的目標是產前檢查覆蓋率≥95(至少一次)。幾乎所有孕婦都進行了艾滋病毒檢測，這使全國>篩查覆蓋率保持在98%(消除篩查覆蓋率目標≥95%)[10]的高水平，並對孕婦進行了產前和產後谘詢。這一點很重要，因為對孕婦進行艾滋病毒谘詢和檢測是成功預防母嬰傳播的關鍵因素[10]。
我們的研究表明，感染艾滋病毒的母親所生的艾滋病毒新生兒的平均百分比為37%，同樣，母嬰傳播傳播率的趨勢仍然高於世衛組織消除目標的目標水平(消除目標是在母乳喂養人群中傳播率低於5%或在非母乳喂養人群中傳播率低於2%)[10,11]。盡管每10萬活產因母嬰傳播造成的新艾滋病毒感染達到了世衛組織的消除目標，但這一指標對阿曼來說並不重要，因為它是一個艾滋病毒低流行率國家[11]。
在初級保健會議上，在阿曼消除母嬰傳播方麵取得的進展得到了很好的執行，但這是不夠的，沒有達到世衛組織消除影響的目標[12]。艾滋病毒母嬰傳播趨勢率表明了這一點。有幾個因素可以解釋這一趨勢，首先，接觸艾滋病毒的嬰兒可能由於失去隨訪或退出而得不到全麵的化學預防服務;其次，初級保健和產前規劃之間缺乏整合;第三，提供者對護理的態度和認知不佳;第四，缺乏抗逆轉錄病毒依從性和退出[13]。
不遵守和退出可歸因於多種因素的綜合，包括在臨床沒有係統地檢索病例的違約者、病例和伴侶(丈夫)的隨訪有限、父母的文化程度、醫院二級或三級護理人員對PMTC指南的遵守程度較差以及父母缺乏或不足的心理社會支持。
可以實施許多機會來解決堅持和退出的問題，包括婦女積極參與幹預措施，如母親對母親支助、同伴支持和外聯小組，即由Willayat(區)議員的保健或社會工作者進行家訪，他們可以幫助解決不堅持和退出的原因。此外，讓婦女自己參與技術委員會，也有助於改善服務，根據當地需求應對挑戰。其他支持包括訓練有素和有能力的谘詢師，保健提供者與作為產前護理一部分接受艾滋病毒檢測的婦女之間的良好溝通。其他因素包括，如果他們能夠在初級保健設施接受護理，他們輟學的可能性就會降低，這一選擇需要得到充分研究;在產前預約就診期間，這是一個敏感的時間點，很多信息正在交換，重要的是，在這個時候以一種既可接受又有效的方式傳遞關於提供化學預防的信息。此外，還應使社區能夠了解化學預防的重要性，並要求他們享有治療方麵的權利，最後可以通過設立一個具有明確作用和責任的技術委員會或工作隊來解決所有權不足的問題，以便在服務一級監測所有方案活動。
這項研究的結果尤其令人關注，因為阿曼的目標是將兒童中新感染艾滋病毒的人數減少到零;因此，該規劃迫切需要開展嚴格的研究，以評估這一潛在的重要幹預措施對不遵守和退出治療的影響，並向政策製定者和規劃管理者通報艾滋病毒陽性母親及其子女遵守和接受抗逆轉錄病毒療法的情況。
該方案已經采取步驟，係統和定期收集關於艾滋病毒陽性母親和嬰兒使用抗逆轉錄病毒療法和化學預防的信息，以及堅持治療率和與不堅持治療和退出治療有關的問題。
總之，阿曼已經建立了強有力的母嬰傳播方案，在全國範圍內提供服務，但該方案需要繼續保持和實現艾滋病毒陽性母親和二級和三級保健兒童接受抗逆轉錄病毒治療和化學預防的高覆蓋率，以確保進一步將艾滋病毒陽性母親所生嬰兒的艾滋病毒感染減少到零。
我們非常感謝Ali Bin Moosa博士閣下、Ali Jaffer Mohammed博士閣下、Ahmed Al Ghassani博士閣下、Rauf Al Suwaid博士、Ali Baomar博士、DFCH工作人員、衛生部和艾滋病預防控製科工作人員、省衛生部工作人員和流行病學家Said Al Baqlani博士、Suleiman Al Busaidy博士、Mohammed Faraj博士、Majda Al Wahaibi小姐和Jomana Hermez小姐的寶貴指導和支持。
作者聲明沒有利益衝突。
- 世衛組織(2010年)《2010 - 2015年預防母嬰傳播戰略願景》;預防艾滋病毒母嬰傳播，以實現特別聯大和千年發展目標，逐步消除兒童艾滋病毒。世界衛生組織，日內瓦。［Ref。］
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- 世衛組織(2016年)泰國、白俄羅斯和亞美尼亞消除了艾滋病毒母嬰傳播。［Ref。］
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文章類型:研究文章
引用:Jaffer YA, Al-Awaidy ST(2017)消除艾滋病毒母嬰傳播，來自阿曼的經驗。J HIV艾滋病3(1):doi: http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.136
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