摘要

背景:在秘魯，幾乎沒有關於艾滋病毒連續護理的信息。因此，我們開展了一項研究，描述利馬男性性工作者(MSWs)的艾滋病毒護理連續體。

方法:我們對209名醫務工作者進行了封閉式調查，了解他們在艾滋病毒護理連續體中的參與情況，並對34名艾滋病毒感染者(PLHIV)進行了開放式調查，以探討他們與艾滋病毒護理的聯係和保留情況。

結果:209名都市生活垃圾中，隻有71% (n=148)報告終身接受艾滋病毒檢測，56% (n=116)的都市生活垃圾得到確認的艾滋病毒檢測結果。在34名艾滋病毒感染者中，76%曾至少接受過一次艾滋病毒治療，但目前隻有59%在接受治療，50%正在接受抗逆轉錄病毒治療，而接受抗逆轉錄病毒治療6個月或以上的比例更低，32%。與艾滋病毒護理沒有聯係的主要原因是在衛生部進行多次訪問。繼續護理工作也是一項挑戰，特別是在非政府組織。

結論:與艾滋病毒護理相關和保留的大量障礙導致了聯係的嚴重延遲，以及在最初的聯係之後仍然沒有聯係或變得不穩定的PLHIV的比例很高。迫切需要開展科學研究，以促進與艾滋病毒護理的聯係，並在聯係後加強在艾滋病毒護理中的留任。

關鍵字

男性性工作者;艾滋病毒治療

簡介

早開始抗逆轉錄病毒治療(ART)已被證明可以改善艾滋病毒感染者(PLHIV)的個人健康結果，減少艾滋病毒傳播，並有可能改變人口水平的艾滋病毒發病率[1-5]。然而，早期抗逆轉錄病毒治療需要早期艾滋病毒診斷和迅速與艾滋病毒護理掛鉤。在許多資源有限的情況下，艾滋病毒護理包括抗逆轉錄病毒治療前護理，如果根據國家指導方針指示，則包括抗逆轉錄病毒治療。

在秘魯，艾滋病毒的流行集中在男男性行為者和變性婦女中，包括男男性行為者的一個關鍵亞群體——男性性工作者。艾滋病毒在一般人群中的流行率非常低，男性和女性(0.5%)、[6]和女性性工作者(1%)[7,8]。相比之下，男同性戀者和男同性戀者的艾滋病毒流行率要高得多。艾滋病毒流行率在男同性戀者和TW -[9]中為11%，在城市生活垃圾中甚至更高，為23%。城市生活垃圾，特別是秘魯首都利馬市區的低收入城市生活垃圾，由於其脆弱性和風險行為較高，感染艾滋病毒的風險更大。低收入的城市生活服務人員報告說，她們從事生存性工作，這消耗了她們日常生活的大部分時間，結果收入很低，無法采取措施實現生活目標，有些人希望退出性工作。他們意識到艾滋病的高風險和脆弱性，但由於缺乏代理，他們也意識到使用避孕套的重大挑戰。這導致在最近的肛交中使用避孕套的比率較低:隻有38%的低收入家庭生活婦女在插入性肛交時使用避孕套，隻有40%的低收入家庭生活婦女在接受性肛交時使用避孕套[10]。

關於秘魯艾滋病毒連續護理的數據有限，主要基於估計。文獻將艾滋病毒護理連續體描述為一個流動的過程，從1)被診斷為艾滋病毒到2)與艾滋病毒護理相關，到3)保留在艾滋病毒護理中，到4)需要抗逆轉錄病毒治療，到5)抗逆轉錄病毒治療，再到6)被病毒抑製的[12]。據估計，秘魯有7.2萬至7.6萬名15歲及以上的艾滋病毒感染者，其中隻有30-36%的PLHIV和24%的MSM和TW正在接受抗逆轉錄病毒治療[13-15]。盡管她們感染艾滋病毒[16]的風險增加，但在秘魯和全球的[17]中，完全缺乏關於都市生活垃圾中艾滋病毒護理連續體的數據。

早期、快速地與艾滋病毒護理建立聯係並保持聯係對艾滋病毒感染者和全球衛生係統至關重要，特別是在中低收入國家和其他資源有限的環境中。世界衛生組織(世衛組織)最近改變了其建議，鼓勵及早開始抗逆轉錄病毒治療，而不管CD4+ T細胞計數[18]。在研究進行時，《秘魯成人HIV病毒綜合護理國家指南》建議啟動抗逆轉錄病毒治療:截止2014年12月13日，CD4+ T細胞計數≤350的PLHIV患者中[19];CD4+ T細胞計數≤500的PLHIV從2014年12月14日起至[20]。重要的是，在這兩個版本的指導方針下，秘魯的PLHIV患者隻有在完成指導方針規定的一係列訪問和測試後才能啟動抗逆轉錄病毒治療，我們在本研究中探索和描述了這些內容。

早期抗逆轉錄病毒治療可改善早期留置。然而，診斷後與艾滋病毒治療相關的延遲是常見的，在許多情況下，延遲就診仍是常態，特別是在拉丁美洲，那裏的大多數患者在抗逆轉錄病毒治療開始時CD4+ T細胞計數<200[12,22]。在艾滋病毒疾病晚期接受治療的患者，其治療費用遠遠高於在[23]早期接受治療的患者。艾滋病毒護理的長期留用至關重要，因為留用不良會對個人和人群產生影響。艾滋病毒護理留置不良與抗逆轉錄病毒治療啟動延遲、抗逆轉錄病毒治療依從性不佳和可檢測到的病毒載量有關[24-26]。護理中斷與艾滋病毒相關的住院和死亡率增加有關[25,27-29]。護理的持續與PLHIV[30]的性風險行為減少有關。在社區層麵，值得注意的是，早期保留艾滋病毒護理與累積病毒載量負擔降低[31]相關，這可能解釋了為什麼早期開始治療已顯示可減少艾滋病毒傳播超過90%[5]。

在秘魯，幾乎沒有關於艾滋病毒護理連續體的信息，特別是關於總體人口或亞群體中與護理的聯係和保持的信息。我們進行了一項混合方法研究，以描述獲得艾滋病毒護理連續體的情況，並對秘魯利馬的城市生活垃圾中艾滋病毒護理的聯係和保留情況進行深入描述。

方法

研究背景

數據是在利馬和鄰近的卡亞奧收集的，這兩個城市有980萬人口，占秘魯3280萬居民的30%。秘魯的艾滋病毒/艾滋病也集中在利馬/卡亞奧，占1983-2012年全國報告的艾滋病毒病例的62%和艾滋病病例的72%。

研究參與者

參與者來自一項評估多成分技能建設幹預措施(“El Punto”社區中心)在城市生活垃圾中預防艾滋病毒初步有效性的研究。描述和評價幹預的手稿即將出版。利馬共有209名城市生活垃圾參與了這項研究。參與者是從我們的研究團隊[32]進行的早期民族誌測繪中確定的城市生活垃圾性工作場所招募的。同類型的招聘人員是有豐富工作經驗的男同性戀者和社會服務工作者，他們重新參觀了街頭的場地，並邀請社會服務工作者參加。場地包括:廣場、公園;街道;還有酒吧和俱樂部。符合條件包括:1)出生為男性，自我認定為男性(非跨性別者);2)在過去一周內至少有過一次用性交易換取金錢、商品或服務的經曆; 3) resided in Lima; 4) age 15 or older; 5) able and willing to provide informed consent. Transwomen were excluded from the study since MSWs in formative research specified that they wanted a community center open only to maleidentified sex workers and since in Lima, there are other interventions and services to serve transwomen and transwomen sex workers.

數據收集活動

該研究分為三個階段:1)基線評估，包括行為調查和艾滋病毒和其他性傳播感染(STIs)測試;2)“El Punto”社區中心幹預，包括多種服務，如訪問中心、做飯和洗衣服的設施、休息空間，以及不同類型的個人和群體個人發展機會;3)重新應用行為調查和HIV/STI測試來評估幹預的有效性的端點評估。該研究於2014年1月至2015年8月進行。

通過社區中心提供的服務之一是支持和陪伴與艾滋病毒護理相聯係的城市生活垃圾參與者是PLHIV。更大的研究最初沒有包括這項服務。然而，我們在觀察了沒有接受艾滋病毒治療的艾滋病毒感染者的顯著比例後，將其納入研究。下文第2節將提供更詳細的內容。

關於所有都市固體廢物參與艾滋病毒護理連續體的封閉式調查:在基線評估期間，我們詢問了209名參與者關於他們參與艾滋病毒護理的情況，包括他們是否1)接受過艾滋病毒篩查測試2)收到確認測試結果。通過Epi Info 7編程的計算機輔助個人訪談(CAPI)收集數據(疾病控製和預防中心，亞特蘭大，佐治亞州，美國)。這些信息在結果1、表1和圖1中顯示。

	n = 209 (%)
年齡(年)，平均值(標準差)	25.6 (6.2)
高中畢業生	122例(58%)
穩定的生活(每月支付租金)	58 (28%)
性取向
雙性戀	120例(58%)
異性戀	50 (24%)
同性戀	38 (18%)
從事性工作的年數中位數(四分位數範圍- IQR)	4.7 (2.1 - -9.4)
過去3個月客戶數量中位數(IQR)	15 (8-37)
過去三個月有無避孕套肛交記錄	89例(43%)
HIV陽性的	51 (24%)

表1:男性性工作者的社會人口學和性工作相關特征，n=209，利馬，秘魯，2014-15

在基線評估期間，所有參與者都通過使用手指棒血液標本(Bioline HIV 1/2 3.0，韓國標準診斷公司)進行艾滋病毒快速檢測，然後用HIV-1抗體免疫熒光試驗(IFA)進行確認性檢測，以進行反應性快速檢測。

關於感染艾滋病毒的都市衛生工作者參與艾滋病毒護理連續體的開放式調查:在技能建設幹預期間，為已感染艾滋病毒或基線診斷為艾滋病毒的參與者提供的一項服務是支持與艾滋病毒護理相聯係。根據每個參與者的喜好，這包括:1)通過個人親自、通過電話和在Facebook上谘詢，教育和激勵人們了解專業艾滋病毒護理的重要性以及關心個人總體健康和與艾滋病毒有關的健康的重要性;2)與艾滋病毒護理掛鉤的指導工作，重點是通過麵對麵的個人谘詢，介紹各種選擇(非政府組織/非政府組織、衛生部/衛生部)、每種選擇的優缺點(例如，等待時間、費用)和掛鉤過程;3)陪同與艾滋病毒治療掛鉤，陪同患者前往醫療機構進行“聯係訪問”，鼓勵患者繼續這一過程，並承擔交通等雜項費用。下麵的案例研究說明了“聯係訪問”，包括在秘魯獲得艾滋病毒治療所需的多次訪問和檢測。本研究的參與者得到支持和陪伴，隻要他們想要，或直到他們實現連接。

在支持參與者與艾滋病毒護理掛鉤的同時，我們意識到與艾滋病毒護理掛鉤和保留的複雜性。因此，在終點評估中，我們為34名在該時間點之前被診斷為HIV並返回終點評估的參與者增加了關於HIV護理連續體的開放式調查問題。采訪者使用基於紙張的工具詢問參與者從診斷到現在的艾滋病毒護理連續體的參與情況。在詢問他們是否接受過艾滋病毒治療後，我們詢問了每一次艾滋病毒治療互動的以下問題:1)機構，2)接受的治療類型(試圖聯係，艾滋病毒治療，抗逆轉錄病毒治療)，3)治療時間，4)抗逆轉錄病毒治療時間。我們將“穩定聯係”定義為在同一衛生機構工作6個月或6個月以上，將“不穩定聯係”定義為在同一衛生機構工作6個月以下。我們將“留養”定義為在最接近評估時間點的“穩定聯係”之後，在同一衛生機構留養6個月或以上。最後，我們將“無關聯”定義為診斷後沒有艾滋病毒護理。在那些在終點評估的最後6個月發生聯係的患者中，如果我們沒有足夠長的隨訪時間，這個時間可能會更短。這些信息在結果2和3、表2和圖2中顯示。

		與HIV護理有穩定聯係的參與者，n=20				診斷後連鎖不穩定的參與者，n=6	診斷後無護理的參與者，n=8
		隻關心非政府組織，n=7	隻在MINSA護理，n=8		關心非政府組織，然後MINSA, n=5
在我們的研究中首次報告了HIV診斷，n (%)		0 (0%)	6 (75%)		2 (40%)	2 (33%)	7 (88%)
已經與穩定的HIV護理相關的前期研究，n (%)		6 (86%)	0 (0%)		0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)
EI Punto社區中心研究支持鏈接過程
鏈接的教育程度/動機，n(%)		0 (0%)	0 (0%)		0 (0%)	2 (33%)	8 (100%)
鏈接方向，n (%)		1 (14%)	5 (63%)		2 (40%)	2 (33%)	0 (0%)
伴隨鏈接:1-3次訪問，n (%)		0 (0%)	2 (25%)		1 (20%)	2 (33%)	0 (0%)
伴隨鏈接:所有(10+)次訪問，n (%)		0 (0%)	1 (13%)		2 (40%)	0 (0%)	0 (0%)
艾滋病毒診斷(dx)到與艾滋病毒護理的穩定聯係(如果聯係穩定)或數據收集(如果聯係不穩定):聯係的延遲和沒有艾滋病毒護理的時間
如果鏈接穩定，從1)dx到第一個穩定鏈接的月數 或2)如果鏈接不穩定則dx到數據收集:中位數(IQR)		0.0 (0.0 - -6.0)	13.5 (6.0 - -15.8)		23.0 (14.0 - -70.0)	38.5 (18.5 - -105.0)	12.0 (11.8 - -13.3)
範圍		0.0 - -166.0	4.0 - -24.0		5.0 - -102.0	16.0 - -121.0	10.0 - -33.0
在dx和1)穩定聯係或2)數據收集之間沒有艾滋病毒護理的月數:中位數(IQR)		0.0 (0.0 - -6.0)	5.5 (1.8 - -13.0)		17.0 (19.0 - -61.0)	17.0 (13.0 - -56.3)	12.0 (11.8 - -13.3)
範圍		0.0 - -162.0	0.0 - -21.0		0.0 - -88.0	11.0 - -119.0	10.0 - -33.0
艾滋病毒與艾滋病毒護理的穩定聯係:在聯係之前的任何護理和護理時間(非政府組織)或與護理聯係的時間(MINSA)
任何護理在非政府組織在穩定連杆之前，n (%)		1 (20%)	0 (0%)		6 (100%)	4 (67%)	NA
聯係期間在非政府組織接受護理的月數:中位數(IQR)		0.0 (0.0 - -0.0)	NA		2.0 (1.0 - -4.0)	1.5 (0.3 - -2.0)	NA
範圍		0.0 - -4.0			1.0 - -10.0	0.0 - -43.0	NA
連接到MINSA護理的月數:中位數(IQR)		NA	3.5 (3.0 - -4.3)		4.0 (4.0 - -5.0)	NA	NA
範圍			2.0 - -13.0		3.0 - -5.0	NA	NA
在艾滋病毒護理中保持穩定後的聯係:從穩定聯係開始的時間，護理機構或財務方案的變化，以及沒有艾滋病毒的時間護理
從穩定連接到數據收集的月數:中位數(IQR)	24.0 (23.0 - -51.0)			3.5 (1.8 - -7.0)	6.0 (6.0 - -7.0)	NA	NA
範圍	18.0 - -78.0			0.0 - -11.0	4.0 - -12.0	NA	NA
1+製度或金融體製的變化 機構(學習、付費、免費)，n (%)	6 (86%)			0 (0%)	0 (0%)	NA	NA
＃新機構/金融體製的變化:中位數 (差)	1.0 (1.0 - -2.5)			0.0 (0.0 - -0.0)	0.0 (0.0 - -0.0)	NA	NA
範圍	0.0 - -4.0			0.0 - -0.0	0.0 - -0.0	NA	NA

表2:非政府組織(ngo)和衛生部(MINSA)在感染艾滋病毒的都市婦女中與艾滋病毒護理的聯係和護理保留過程，n=34，秘魯利馬，2015年

與艾滋病毒護理聯係的案例研究:在陪同PLHIV患者接受治療時，我們對兩家醫院的兩名患者進行了兩項深入的案例研究，通過觀察來記錄每次就診的步驟和整個過程。利馬治療艾滋病毒感染者人數前三的醫院中有一家(超過2 000名)，還有一家醫院(約400名)是前20名。結果3和表3給出了這些信息。

數據分析

關於參與艾滋病毒連續護理的調查:使用STATA 13.0 (StataCorp LP, College Station, Texas, USA)對封閉式問題進行描述性分析。開放性問題在Excel 2011 (Microsoft Corp. Redmond, WA, USA)中合成，該軟件也用於描述性分析。

觀察與艾滋病毒護理的聯係:數據在Word 2011中合成，在PowerPoint 2011 (Microsoft Corp.)中以流程圖的形式彙總。

倫理、同意和許可

該研究方案得到了加州大學洛杉磯分校和秘魯卡耶塔諾大學倫理審查委員會的審查和批準。所有研究參與者在開始參與研究之前都提供了口頭知情同意。

結果

表1描述了209名參加者的社會人口和性工作方麵的特點。

結果1。參與都市衛生工作者的艾滋病毒護理連續體

在艾滋病毒護理連續體中有幾個下降(圖1)，我們使用鮑爾斯和米勒[34]提出的基於艾滋病毒和過渡框架的圖表來描述。

在基線評估期間，209名社會衛生工作者提供了關於他們參與艾滋病毒連續護理的信息。第一個下降是在艾滋病毒篩查方麵，71% (n=148)的都市衛生工作者報告了終身艾滋病毒篩查。第二個下降是在艾滋病毒篩查檢測和收到篩查和/或確認檢測結果之間，隻有56% (n=116)的參與者報告在他們的一生中至少收到過一次艾滋病毒檢測結果。

在基線期間，209名社會服務人員中有51人(24%)檢測出艾滋病毒陽性。在這51例PLHIV中，34例返回進行終點評估。在34名PLHIV患者中，與艾滋病毒護理的聯係和保留都出現了下降(圖1)。約四分之三(76%或26)感染艾滋病毒的MSWs患者報告在診斷後至少進行過一次艾滋病毒護理。目前隻有59% (n=20)與護理有關，隻有50% (n=17)目前正在接受抗逆轉錄病毒治療。更低的32% (n=11)連續6個月或以上接受抗逆轉錄病毒治療。

圖1:2014- 2015年，秘魯利馬，男性性工作者(MSWs)中艾滋病毒護理連續體，n=210

結果2。PLHIV與HIV護理的聯係和保留的經驗

端點評估中的34例PLHIV提供了從診斷到目前的艾滋病毒護理的聯係和保留的深入信息。

在34名PLHIV患者中，有一半(n=17)報告在我們的研究中首次被診斷為HIV(表2)。在17名有既往診斷的PLHIV患者中，隻有6人(35%)在基線時與HIV治療穩定相關，盡管另有7人(41%)在診斷後的一個或多個時間點接受了HIV治療。在我們的研究期間，我們支持將所有28名無關聯的PLHIV病毒與艾滋病毒護理聯係起來，提供:10人的教育;10人入職培訓;8人聯動時伴奏(表2)，根據每個參與者的喜好。在基線時無關聯的28名PLHIV患者中，14名PLHIV患者在幹預期間與HIV護理有穩定聯係，6名PLHIV患者因診斷後接受了一些HIV護理而存在不穩定聯係，8名PLHIV患者因診斷後未接受HIV護理而保持無關聯。在6個不穩定連接的PLHIV中，2個在終點評估結束時處於連接過程中。1例在我們的研究中被診斷，已達到12次連鎖訪問中的10次，正在等待實驗室結果以完成整個過程(參見表3連鎖過程)。其中一名患者在診斷後接受了長期的HIV護理，並成為不穩定的聯係，由於在聯係期間的結核病(TB)診斷和日常結核病治療所需的時間，推遲了新的聯係過程(見圖2，參與者6)。8名報告沒有接受HIV護理的PLHIV接受了我們研究的教育和聯係護理的動機，但不想開始護理，包括1名在我們研究之前被診斷的患者。

我們研究中的PLHIV患者按照以下三種模式之一接受HIV護理:1)僅在非政府組織-通過研究研究(有金錢激勵)，付費護理或免費護理，2)僅在MINSA，或3)在非政府組織和MINSA(表2)。在20名與HIV護理穩定掛鉤的PLHIV患者中，從HIV診斷到穩定掛鉤的時間和掛鉤過程本身因機構類型(非政府組織和MINSA)而不同。僅在非政府組織尋求治療的患者(中位數0.0個月，四分位數區間(IQR) 0.0-6.0個月)比僅在MINSA尋求治療的患者(中位數13.5個月，IQR 6.0-15.8)或同時在非政府組織和MINSA尋求治療的患者(中位數23.0個月，IQR 14.0-70.0)聯係更快。連接到MINSA的護理中位時間為3.5個月(IQR 3.0-4.3)。在那些與衛生部護理相關且之前在非政府組織接受過艾滋病毒護理的患者中，所有人都曾在一兩個非政府組織接受過基於研究的護理，中位數為總共2.0個月(IQR為1.0-4.0)。

在6名與護理不穩定相關的PLHIV患者中，從診斷到數據收集的時間中位數為38.5個月(IQR為18.5-105.0)，沒有艾滋病毒相關護理的中位數為17.0個月(IQR為13.0-56.3)。該組中6名PLHIV患者中有4人報告之前在非政府組織接受過HIV治療，中位治療時間為1.5個月(IQR 0.3-2.0)。在8名未得到診斷後護理的PLHIV患者中，他們的診斷往往是最近的，未得到艾滋病毒護理的中位數為12.0個月(IQR為11.8-13.3)。

另一個結果是HIV護理在聯係後的保留，具體來說，是機構和/或護理財務方案的變化數量。這些變化隻發生在僅在非政府組織接受治療的7名有穩定聯係的PLHIV患者中。在這一組中，86%的人在第一次穩定聯係後，他們的艾滋病毒護理機構或財務方案(基於研究、免費和付費)發生了變化，其中一人報告了4次變化。

結果3。HIV護理中存在挑戰的原因

案例研究同時伴隨參與者MINSA機構強調了衛生係統相關的挑戰在MINSA鏈接到護理:鏈接到所需的兩個階段,並需要多次訪問保健艾滋病毒診斷後,一旦人證實試驗結果從秘魯國立衛生研究所(INS)(表3)。第一階段是一個訪問初級保健機構在其管轄範圍內的感染者的生命,安全轉診醫院提供艾滋病毒治療。第2階段對應於PLHIV患者被要求到醫院就診，以與艾滋病毒治療掛鉤。在探訪2和3期間，PLHIV患者會收到一張“路由卡”，並安排他需要完成的探訪，以便與護理聯係起來。從第四次訪問開始，PLHIV必須完成每次訪問，以便在“路徑卡”上取得所需的印章/簽名。在成功完成這張卡之前，PLHIV不被“批準”與艾滋病毒護理掛鉤。如表3所示，伴隨聯動過程的病例1在80天(2.7個月)內共就診12次，病例2在114天(3.8個月)內共就診12次。在案例1中，艾滋病毒感染者在此期間在衛生機構呆了20.9小時，其中3.5小時與服務提供者在一起，17.4小時處理行政任務和等待時間。對於案例2，它花費了21.4小時，其中3.2小時用於護理，18.2小時用於管理任務和等待。

圖2描述了表2中34例PLHIV中7例的HIV護理聯係和保留軌跡。我們從所有34名參與者中收集了這些信息，並給出了7個最能代表每個子組的信息(穩定鏈接vs.不穩定鏈接或不鏈接;隻關心非政府組織vs隻關心MINSA vs非政府組織和MINSA都關心)。每個子組的例子數量是基於每個子組內軌跡的多樣性。僅在非政府組織尋求治療的有穩定聯係的艾滋病毒感染者(參與者1-3名)立即根據基於研究的治療方案或對非研究治療的保健提供者的評估，接受初步穩定的艾滋病毒治療。在這種最初的穩定聯係之後，這一群體不得不改變護理機構和/或財務方案——通常是多次這樣做——以保持護理。隻有在同意支付醫療費用後，他們才能獲得“真正”穩定的醫療。參與者1接受了11個月的基於研究的護理，之後是5個月的免費護理，然後進入付費護理，所有這些都在同一家非政府組織。參與者2在一家非政府組織接受了1年7個月的以研究為基礎的護理，之後又在兩家非政府組織接受了6個月的付費護理，最後回到第一家非政府組織繼續接受付費護理。參與者3獲得了10個月的無艾滋病毒護理，隨後是1年2個月的基於研究的護理，隨後是三次未能獲得在同一非政府組織進行其他研究的資格的嚐試，以及額外的2年10個月的無護理。 He later achieved stable care by linking to paid care at a second NGO. For stably linked PLHIV who sought care only at MINSA (participant 4), they took longer to link to initial stable care and then had no changes in care institution post-linkage. Participant 4 started linking very soon after diagnosis and took 4 months to complete a linkage process similar to the one shown in table 3. For stably linked PLHIV who sought care at both NGOs and MINSA (participant 5), they had repeat contacts with and repeat brief care at NGOs before linking to MINSA. Once linked to MINSA, they stayed in care there. Participant 5 received care at both NGOs and MINSA during the linkage process. He had two 2-month participations in research studies and four periods without care that totaled 5 years. After completing the linkage process in MINSA, both participants 4 and 5 – like the members of their respective sub-groups – were stably linked to care with no changes in institution or lapses in care post-linkage.

表3:2014- 2015年，秘魯利馬，衛生部，國家指南中建議的艾滋病毒護理聯係服務與2家醫院過程觀察期間獲得的服務之間的對比
*訪問號為整數(1、2)，表示訪問時隻提供一項服務，表示訪問時提供多項服務，表示訪問號為字母(1a、1b)。

在診斷後與HIV護理聯係不穩定的6例PLHIV患者中，4例在基線前知道自己的診斷。在這4人中，2人在確診後立即接受了治療，如下:1人支付了連續兩個月的治療費用，1個月在兩個不同的非政府組織接受治療，由於無力支付治療費用而停止治療，並在終末1.5年沒有任何治療;其中一人通過一項非政府組織的研究接受了兩個月的護理，但由於不再需要護理而停止，10年後仍然沒有護理(圖中未顯示)。其他2個有更複雜的軌跡，兩者都包括與穩定的艾滋病毒護理的長期聯係，如圖2所示(參與者6-7)。參與者6在診斷後立即通過一項非政府組織研究與護理聯係，並在3年7個月的時間裏保持聯係，直到研究結束。在沒有護理的8個月後，他開始通過我們的研究連接到MINSA服務，但隨後由於結核病診斷和每日直接觀察治療(DOTS)的時間負擔而停止。參與者7在穩定的艾滋病毒護理(5年在2個監獄和1年8個月在衛生部)和沒有艾滋病毒護理(4年5個月)之間交替。當他從接受抗逆轉錄病毒治療前護理的衛生部保健中心(不提供抗逆轉錄病毒治療的機構)轉到需要開始抗逆轉錄病毒治療的衛生部醫院時，他就變得不穩定了。1年3個月後，他仍然不穩定。

最後，對於一些PLHIV，護理機構或財務方案的改變導致了與ART相關的某些做法。由於不同的研究機構使用不同的藥物，不同的研究方案規定了不同的藥物方案，一些患者的ART方案發生了變化。另一些人在麵臨與護理相關的挑戰時，經曆了一次或多次ART中斷(見圖2，參與者3、5和6)。其他人在接受ART和恢複ART前護理之間交替進行，通常是基於研究方案規範(見圖2，參與者5)。許多這些改變不是基於良好臨床實踐表明的PLHIV病曆審查或ART治療失敗或堅持不良。

圖2:截至2015年7月，秘魯利馬的攜帶艾滋病毒的都市生活垃圾與護理的聯係和保留時間線，n=7

討論

我們的研究結果結合了緊密和開放式的方法，結果表明，在艾滋病毒高危人群和PLHIV患者的艾滋病毒護理連續體中，存在著大量的下降，與艾滋病毒護理相聯係並保持在艾滋病毒護理中的大量障礙，導致了聯係的顯著延遲，以及在最初穩定的聯係之後仍然沒有聯係或成為不穩定聯係的高比例高度脆弱的PLHIV患者。隻有71%的都市固體廢物報告終身接受艾滋病毒檢測，隻有56%的人得到至少一次終生確認的艾滋病毒檢測結果。在被診斷感染艾滋病毒的都市衛生工作者中，76%接受過至少一次艾滋病毒治療，但目前隻有59%接受治療，隻有50%接受抗逆轉錄病毒治療，接受抗逆轉錄病毒治療6個月或以上的比例更低，32%。與艾滋病毒護理不掛鉤的一個主要結構性原因是，需要在幾個月內進行大量訪問，才能與衛生部的護理掛鉤。在與艾滋病毒護理有穩定聯係的城市生活垃圾艾滋病毒感染者中，從診斷到穩定聯係的中位數時間從立即到近2年不等。那些有不穩定聯係或沒有聯係的人報告的沒有任何艾滋病毒護理的中位數為1至1.5年。詳細的聯係軌跡表明，對許多PLHIV患者來說，聯係過程非常複雜，而且令人驚訝的是，在聯係後繼續在同一機構或同一財務方案下接受護理可能是一種挑戰，特別是在非政府組織。

本研究有優勢也有局限性。首先，我們在陪伴城市生活垃圾研究參與者的同時，觀察並記錄了與艾滋病毒護理的聯係過程，陪伴包括密切的隨訪、激勵和對雜項費用的經濟支持。考慮到這些伴隨的觀察結果可能為聯係過程提供了更積極的觀點，我們調查了更大的參與者群體，了解他們在診斷後的艾滋病毒護理連續體的經曆，以便記錄很少幹預或沒有幹預的聯係過程。然而，對我們的參與者來說，現實情況是34例中隻有6例與我們的研究之前有關。我們為大多數無關聯的參與者提供較少的幹預(教育和導向到鏈接)，為較少無關聯的參與者提供較大的幹預(伴隨到鏈接)。因此，與沒有我們幹預的情況相比，這裏的結果可能呈現出一種更積極的與艾滋病毒護理相關的形象。其次，我們的研究重點是與衛生係統相關的因素，而沒有探索個人或個人的障礙和促進因素，如艾滋病毒相關的恥辱和應對[35]。第三，參與者對他們參與艾滋病毒護理連續體的報告可能受到回憶和社會可取性偏差的影響。我們試圖通過使用開放式的格式，以一種非恐嚇的方式，逐級引導參與者完成診斷後的時間線，從而盡量減少這兩種情況。最後，我們沒有關於病毒抑製的數據，這是艾滋病毒治療連續體的一個關鍵組成部分。

我們的研究結果是秘魯第一批記錄大量男同性戀者中艾滋病毒護理連續體的研究成果之一。本研究是我們所知的第一個詢問參與者在護理連續體中的參與情況的研究，與國家數據和過去的研究進行比較，這些研究收集了來自不同來源的數據，以估計參與連續體中不同點的個體數量。秘魯的國家數據僅限於艾滋病毒感染者的估計人數(72,000人)和目前接受抗逆轉錄病毒治療的實際人數(21,479人)。一項基於亞組數據的研究估計，在3.8萬名艾滋病毒感染者中，27%知道自己的狀況，25%接受過艾滋病毒治療，24%正在接受抗逆轉錄病毒治療，18%的病毒載量無法檢測到[15]。這實際上意味著獲得艾滋病毒治療的機會非常高，因為這意味著，在了解自己狀況的男同性戀者和男同性戀者中，94%獲得艾滋病毒治療，89%接受抗逆轉錄病毒治療。與剛剛引用的MSM/TW的研究相比，我們的研究發現:所有的城市生活垃圾中有56%的人知道自己的艾滋病毒感染情況，但我們的城市生活垃圾中知道自己的艾滋病毒感染情況並接受艾滋病毒治療的比例要低得多(59%)，接受抗逆轉錄病毒治療的比例則更低(50%)。在終點站，即使我們的研究提供了與護理相關的重要支持，59%的PLHIV參與者目前仍與艾滋病毒護理相關。還需要進一步的工作來描述在秘魯整體和亞群體中參與艾滋病毒連續護理的情況。

另一個重要結果是對秘魯艾滋病毒護理連續體的描述，特別是各個步驟之間的距離。在全球範圍內，艾滋病毒護理連續體的特征是流動的，其步驟似乎等距。然而，在秘魯，在申請艾滋病毒篩查檢測和收到艾滋病毒檢測結果之間存在最初的差距。此外，在艾滋病毒診斷與抗逆轉錄病毒治療前護理和(如果需要)抗逆轉錄病毒治療之間存在更大的差距。在撒哈拉以南非洲的研究發現，在包括art前護理的多次訪問中，連續體出現了類似的下降[36-39]。我們專注於記錄連續體中步驟之間距離的客觀維度，即連接到護理所需的訪問次數和時間。然而，還有其他方麵需要考慮，包括時間、成本和心理健康。beplay最新下载秘魯的PLHIV患者需要返回原計劃的約10次訪問和額外訪問，原因是安排錯誤和CD4 t細胞計數和病毒載量檢測試劑短缺，可能持續數月，有時訪問之間需要漫長的等待時間。這比最近一項關於非洲抗逆轉錄病毒治療前護理留置的28項研究的綜述所記錄的過程要複雜和耗時得多，該綜述發現，與抗逆轉錄病毒治療前護理的聯係需要在2天至2周的時間內進行1-2次訪問[38]。秘魯的艾滋病毒感染者還需要支付多次交通和其他費用，如在長期探訪和在私營部門進行檢測期間的食物等費用，以避免因缺貨而長時間等待。 Another key dimension is mental health. Vulnerable populations, as with our study population, have a higher likelihood of contracting HIV and an HIV diagnosis brings additional vulnerabilities [40]. Presenting PLHIV who have layered vulnerabilities with the challenge of linkage to HIV care may negatively influence their mental health if the process – as in the case of Peru – is complex and timeconsuming. This process may also discourage PLHIV from continuing the linkage process.

我們的研究結果還表明，秘魯政府提供的多學科護理的一個意想不到的結果，是PLHIV在導航艾滋病毒護理選擇和確保護理的動態和要求方麵的負擔。秘魯製定了成人HIV病毒綜合護理國家指南，以確保對PLHIV病毒[41]的高質量、全麵護理。然而，這些多重組成部分的一個意想不到的結果——特別是在進入艾滋病毒護理之前必須完成這些組成部分的一個意想不到的結果——是PLHIV的重大負擔。最近在秘魯舉行的一次艾滋病毒國家專家會議上，與會者討論了要求PLHIV在進入艾滋病毒護理之前完成多學科護理訪問背後的動機之一:衛生係統領導和人員相信，能夠堅持完成MINSA“路線卡”的個人表明他們致力於接受艾滋病毒護理，更有可能堅持抗逆轉錄病毒治療[42]。然而，這種做法違背了所有PLHIV病毒感染者獲得艾滋病毒護理和治療的權利[43]。這也違背了最近關於早期抗逆轉錄病毒治療對PLHIV、相關人群、衛生和其他社會福利係統的益處的證據[1,2,5,31]，也違背了最近修訂的世衛組織建議，即無論CD4+ T細胞計數[18]如何啟動抗逆轉錄病毒治療。

另一個令人驚訝的發現是，當PLHIV已經與衛生保健係統(特別是非政府組織)聯係在一起，或者當他們已經在MINSA接受抗逆轉錄病毒治療前的治療，需要在MINSA的另一個機構過渡到抗逆轉錄病毒治療時，參與艾滋病毒治療可能不穩定。如果PLHIV在非政府組織接受HIV護理，最初穩定的護理聯係通常比在MINSA要快得多，容易得多。然而，一些PLHIV患者無法快速輕鬆地獲得基於研究的或免費的非政府組織護理，如果無法或不願支付護理費用或在衛生部尋求護理，往往在很長一段時間內得不到任何艾滋病毒護理。在非政府組織繼續參與艾滋病毒護理也是一項挑戰，個人需要從一個研究項目轉移到另一個研究項目，進行談判和自我宣傳，以獲得免費護理或付費護理。衛生係統需要更好地協調艾滋病毒護理方案，包括改進非政府組織和衛生部以及衛生部各機構之間的整合和轉診係統，並為已經參與護理的PLHIV提供支持。可考慮采用分散的艾滋病毒治療提供替代模式，如社區堅持俱樂部和社區分發站點，以降低患者障礙[44,45]。該係統還需要更好地整合艾滋病毒和結核病治療。盡管這種整合在秘魯已經存在，但如果PLHIV患者在被診斷為結核病時還沒有實現與艾滋病毒護理的穩定聯係，那麼在完成艾滋病毒護理的聯係過程的同時完成日常結核病治療的負擔將繼續落在他身上。

另一項重要發現是關於抗逆轉錄病毒治療中斷的，這對個體和人群有重要的負麵影響，包括病毒載量增加，隨著臨床進展[46]的免疫狀態下降，以及艾滋病毒傳播和抗逆轉錄病毒治療[2]耐藥性發展的可能性增加。研究還發現抗逆轉錄病毒治療中斷後會產生耐藥性[47-50]。這一結果進一步證實了協調艾滋病毒護理提供者護理的必要性。

結論

還需要進一步研究，以確定秘魯其他亞群體在艾滋病毒護理連續體中的參與情況，以及這種參與的結構和個人障礙和促進因素。迫切需要開展科學研究，以擴大艾滋病毒檢測和檢測結果的可獲得性，促進與PLHIV艾滋病毒護理的聯係，並製定戰略，更好地整合艾滋病毒護理選項，以幫助聯係過程和加強聯係後艾滋病毒護理的留任。即使秘魯朝著世衛組織最近提出的立即啟動抗逆轉錄病毒治療的指導方針前進，為了更好地支持PLHIV迅速進入並繼續接受艾滋病毒治療，本文中強調的結構性問題也將是關鍵。

確認

作者要感謝研究參與者在研究中分享了他們的經驗。這項工作得到了NIH福格蒂國際中心K01TW009206和國家精神衛生研究所R21MH098982的資助。beplay最新下载

競爭利益聲明

作者聲明，他們在這篇文章的研究、作者身份或出版方麵沒有任何競爭利益。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:拜爾AM, Díaz CM, Chiappe M, Baker AN, Egoavil MS，等(2016)秘魯男性性工作者與艾滋病毒護理的聯係和停留。J HIV艾滋病3(1):doi: http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.134

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出版的曆史:

收到日期:2016年9月22日

接受日期:2016年11月22日

發表日期:2016年11月25日