摘要

堅持抗逆轉錄病毒聯合療法(cART)仍然是管理艾滋病毒感染的關鍵。這項研究評估了抑鬱症作為艾滋病毒相關症狀影響藥物依從性的一種潛在機製，並探討了某些特定的艾滋病毒症狀是否易受這一機製的影響。對124名艾滋病毒感染者(PLWH)進行了多次訪問幹預研究的基線數據分析。雙因素模型顯示兩組艾滋病毒相關症狀苦惱:一般艾滋病毒相關症狀和胃腸道(GI)症狀。結構方程模型顯示，一般hiv相關症狀和胃腸道症狀均與較高水平的抑鬱症狀相關，且較高水平的抑鬱症狀與較低水平的藥物依從性相關。雖然一般的hiv相關症狀和胃腸道症狀與依從性沒有直接關係，但它們通過抑鬱與依從性間接相關。研究結果強調了早期識別和評估抑鬱症症狀以及可能導致抑鬱症的潛在身體症狀對提高藥物依從性的重要性。

關鍵字

依從性;抑鬱症;抗逆轉錄病毒;艾滋病毒;症狀;胃腸

簡介

美國抗逆轉錄病毒聯合療法的進展已將艾滋病毒感染從一種威脅生命的致命疾病轉變為一種可控製的慢性疾病。盡管一些研究表明，較低水平的抗逆轉錄病毒治療依從性仍然可以成功地使用更新的藥物方案或某些藥物類別的組合抑製病毒[1-3]，但高水平的依從性仍然是艾滋病毒感染者(PLWH)的治療目標，以有效地管理疾病[4]和減少[5]耐藥性的發展。盡管它很重要，但許多PLWH難以堅持。

大量證據表明艾滋病毒症狀和依從性之間存在關聯[6-9]，但艾滋病毒相關症狀和依從性之間的潛在關係機製尚不清楚。常見的hiv相關症狀包括肌痛、疲勞、虛弱、失眠、體重減輕、厭食、發燒、寒戰、盜汗、脂肪營養不良和腺體腫大。症狀可以根據其發生的器官係統進行分類。例如，胃腸道(GI)係統的症狀包括腹脹、惡心、嘔吐、便秘、腹瀉;皮膚係統的症狀包括皮疹和皮膚損傷;呼吸係統的症狀包括呼吸短促和咳嗽;神經係統的症狀包括嚴重頭痛、視力障礙、頭暈、刺痛、麻木和認知障礙。其中許多與cART方案的副作用同時發生並重疊，使其起源[11]的分離複雜化。

PLWH也會出現心理症狀，特別是抑鬱症狀[12-14]，這反過來會產生多種後果，導致情感、身體、認知和行為變化，如對cART的依從性不佳[12,15,16]。抑鬱症是PLWH中最常見的共病之一，患病率估計高達37%[14]。抑鬱與消極的自我評價有關，與非抑鬱的人相比，抑鬱的人更有可能在日常活動(例如，藥物管理、駕駛和認知功能)方麵有困難[17]。消極的自我評價會使抑鬱的惡性循環持續下去，並累積地幹擾cART的堅持和自我護理。

盡管先前的研究顯示了hiv相關症狀和堅持治療之間的直接聯係，但這些聯係背後的機製尚不清楚。本研究試圖通過檢查抑鬱症狀作為這種關係的中介，來描述hiv相關症狀與抗逆轉錄病毒治療依從性相關的過程。潛在中介因子的識別可以作為改善PLWH自我管理行為的重要幹預靶點。我們假設hiv相關症狀與抑鬱和藥物依從性都相關，並且抑鬱在hiv相關症狀和藥物依從性之間的關係中有中介作用。我們還試圖探索，如果有的話，特定的艾滋病毒症狀集群是否與抑鬱和依從性獨立相關。

方法

樣本

本研究的參與者被招募為一項多診幹預研究。多次訪問幹預研究的目的是檢查以提高衛生知識為目標的電子幹預是否會影響更好的抗逆轉錄病毒藥物依從性。幹預和研究過程的更詳細的描述可以在其他地方找到[18]。參與者在2010年5月至2011年12月期間從南佛羅裏達的艾滋病毒初級保健診所招募，並通過口頭自我轉診。納入標準為:(1)目前正在接受抗逆轉錄病毒藥物治療的艾滋病毒感染，並在該藥物治療上至少穩定30天;(2)能夠根據臨床醫生對患者認知狀況的評估提供知情同意;(三)年滿18周歲;(4)能用英語進行良好的溝通。排除標準包括:(1)嚴重程度足以幹擾參與者理解知情同意過程關鍵要素的能力或影響他們參與幹預的能力的精神疾病(例如，未得到充分治療的活動性精神分裂症);2)有腦外傷伴明顯意識喪失史; (3) Other neurological disorder that would interfere with a participants' ability to give informed consent or participate in the intervention (e.g., active CNS infection). The baseline data from the 124 participants in the parent study are included in the current analysis.

措施

自動計算機管理的自我訪談(ACASI;Bethesda, MD:問卷開發係統)用於獲得所有的自我報告數據，包括人口統計數據、艾滋病相關症狀和抑鬱症。

人口統計數據:參與者的年齡、種族、教育水平、年收入和就業狀況通過人口統計問卷進行評估。

艾滋病毒相關醫療信息:與艾滋病毒相關的醫療信息，包括感染方式、艾滋病毒病程和接受抗逆轉錄病毒治療的時間，都是從參與者的自我報告中獲得的。最近的(進入研究3個月內)CD4+ T細胞計數和病毒載量來自參與者的臨床實驗室報告。

與艾滋病毒相關的症狀:在艾滋病臨床試驗組(ACTG)基線依從性問卷[20]中使用的20項自我報告的HIV症狀指數[19]用於評估HIV相關症狀痛苦。李克特量表(Likert-scale)采用5分製來表示是否存在這種症狀(“我沒有這種症狀= 0”)，如果存在，這種症狀有多麻煩(1=“我沒有這種症狀;2=這讓我有點困擾;3=它困擾著我;(這讓我很困擾)在過去的4周裏。如果症狀發生在過去4周內，則考慮其症狀。這一測量艾滋病毒症狀的工具的有效性先前已得到證實。由於與抑鬱測量的項目重疊，艾滋病毒症狀指數中與抑鬱相關的一項(“感到悲傷、沮喪或抑鬱”)被刪除。

ACTG基線依從性問卷[20]中7個用於評估抑鬱的項目被納入抑鬱的測量。這些項目來自流行病學研究中心抑鬱量表(CES-D)[21]。受訪者被問及“在過去的一周中，你多久做一次……”“感覺即使有家人和朋友的幫助，你也無法擺脫憂鬱?”,2。無法集中注意力在你正在做的事情上?”,3。“覺得你做的每件事都是努力?”,4。睡眠有問題?”,5。“感到孤獨嗎?”,6。“難過?和7。“感覺你就是無法‘開始’嗎?” Items were rated on a 0–3 scale (0 = never/ rarely and 3=mostly or always).

依從性:使用藥物事件監測係統(MEMS, Aardex Group Ltd, Sion, swiss)測量cART依從性。這個電子設備被放置在每個參與者的藥物上;它可以電子記錄下每個藥瓶打開的日期和時間。依從性計算為基線研究訪問後30天內每24小時內正確服用的劑量數，在此期間收集了艾滋病毒相關症狀和抑鬱數據。

共:已知與藥物依從性相關的變量，包括人口統計學(年齡、性別、種族)和認知功能，被納入協變量。

認知功能:一般認知能力的結晶使用韋氏成人智力量表- iv (WAIS-IV)[22]的詞彙和信息分項測試得分之和進行測量。這些分項測試衡量詞彙知識和一般信息，反映一個人獲得的知識和溝通能力。流動的一般認知能力通過對WAIS-IV[22]的分塊設計和矩陣推理分項測試得分的總和來衡量，該分項測試衡量的是推理和解決新問題的能力。此外，一個措施長期言語記憶(韋氏記憶量表iv中的邏輯記憶延遲回憶評分;包括韋氏[23]。所有的認知得分都經過了年齡調整。

數據分析

首先進行描述性統計和雙變量分析。進一步的分析包括與cART依從性顯著相關的人口統計學變量(p<.10)。顯著的人口統計學變量，結晶和流動認知能力和長期非文字記憶被輸入為協變量。

我們評估了幾種方法來分離艾滋病毒症狀指數[19]中的特定症狀群。基於篩選試驗中保留的因素數量，使用SPSS Version 22完成探索性因素分析。然而，這種探索性分析提出的模型缺乏清晰的可解釋結構，難以解釋。進一步，當後續驗證性分析完成後，探索性分析提出的模型與數據擬合不佳。然而，探索性和驗證性因素分析表明，艾滋病毒症狀指數中的項目主要反映了一般的艾滋病毒相關症狀。通過進一步探索項目之間的關係和模型擬合評估，在雙因素模型[24]中分離出一個單獨的包含胃腸道(GI)症狀的亞量表，與Holzemer[25]使用一組不同的hiv相關症狀報告的結果相似。該指數的這兩個組成部分(一般艾滋病毒相關症狀和胃腸道症狀)被用於在結構方程模型中探索艾滋病毒相關症狀、抑鬱和藥物依從性之間的關係。驗證性因子和結構方程分析使用MPlus統計軟件7.2[26]完成，雙因素分析得到一般hiv相關和GI症狀因子，同時估計結構模型。我們還通過評估其標準化係數來評估一般hiv相關症狀與胃腸道症狀的相對重要性。

結果

在124名研究參與者中，大多數是男性(71%)和黑人/非裔美國人(61%)或白人/非西班牙裔美國人(35.5%)。參與者的平均年齡為47歲(SD= 8.69)。近85%的樣本CD4+ T細胞計數大於250個/毫米^3.64%的人抑製了HIV病毒載量。一半的樣本已經攜帶艾滋病毒近16年。研究參與者的描述性數據見表1和表2。最常見的胃腸道症狀是腹脹(48%)和腹瀉(43%)。在胃腸道症狀因子中，“惡心/嘔吐”和“腹瀉”項目的負荷最高。

表1:樣品描述
^一個CD4+ T細胞計數以細胞/mm3為單位
^b病毒載量以拷貝/毫升為單位
^c無法檢測到的水平

表2:認知測量樣本描述及正確依從程度
SD:標準差;WMS-IV:韋氏記憶量表，4^thed.邏輯內存子測試，延遲回憶;MEMS:藥物事件監測係統。
^一個結晶能力:WAIS-IV信息和詞彙子測試的比例分數之和流動能力:WAIS-IV分塊設計和矩陣推理子測試的比例分數之和

結構模型的結果如表3和表4所示，如圖1所示。一般hiv相關症狀和胃腸道症狀因素均與較高水平的抑鬱症狀相關(p< 0.05)。001和p=。(p=.015)，抑鬱症狀水平越高，藥物依從性越低。一般艾滋病毒相關症狀與依從性沒有直接關係(p=.189)。一般艾滋病毒相關症狀對依從性的間接影響，如抑鬱介導的，具有統計學意義(p=.043;圖1，曲線)。這種間接影響表明，艾滋病毒相關症狀的總體水平較高與抑鬱症狀的水平較高相關，而抑鬱症狀的水平又與依從性呈負相關。此外，胃腸道症狀通過抑鬱對依從性的間接影響也具有統計學意義(p=.047)，而胃腸道症狀對依從性的直接影響在統計學上不顯著(p=.682)。

圖1:艾滋病毒相關症狀對依從性的直接和間接影響

表3:結構方程模型路徑的回歸模型
GI:腸胃;SE:標準誤差;韋氏記憶量表;
4^thed.邏輯內存子測試，延遲回憶

表4:抑鬱的直接和間接影響
SE:標準誤差;美國東部時間:估計

一般hiv相關症狀和胃腸道症狀的標準化係數相似(。37 [SE =。一般hiv相關症狀為0.36 [SE=。10] for GI symptoms) and the significance of the difference between the two was not statistically significant (z=1.31, p=.26). Results suggest that both groups of symptoms had a relation to depression that was similar in magnitude.

討論

本研究的目的是評估抑鬱作為艾滋病毒相關症狀和抗逆轉錄病毒依從性之間關係的中介因素，並探討特定的艾滋病毒相關症狀是否與抑鬱和依從性有關。盡管抑鬱症和艾滋病毒相關症狀都與不堅持治療有關，但據我們所知，隻有一項研究通過抑鬱[27]評估了艾滋病毒相關症狀對堅持治療的影響。我們的研究結果表明，一般hiv相關症狀對藥物依從性降低的影響可以用抑鬱症狀來解釋，這與Gonzalez等人的研究不一致[27]。這種不一致可能是由於評估抑鬱症的方法不同所致。Gonzalez等人[27]對男性參與者使用65個項目的情緒狀態概況(POMS)，對女性參與者使用更短的18個項目的版本。POMS不是專門針對抑鬱症症狀的，而是通過描述情緒或感覺的形容詞來評估影響的多個維度。POMS包括憤怒-敵意、緊張-焦慮、抑鬱-沮喪、活力、疲勞-慣性和困惑-困惑[28]六個分量表。他們的研究分析了POMS的三個亞量表，包括抑鬱-抑鬱，以解釋艾滋病相關症狀和依從性之間的關係，並沒有發現統計學上顯著的發現。在我們的研究中使用的POMS和ACTG抑鬱量表使用不同的方法來測量消極情緒，並可能解釋差異的結果。

在我們的研究中，HIV相關症狀與抑鬱之間的關係與之前在HIV感染者和普通人群中的發現一致，如身體症狀較多的患者報告的抑鬱症狀較多[29-31]。身體症狀是抑鬱症的常見表現，特別是當症狀是多重的、無法解釋的或持續的[29]時。

我們還發現了一組與抑鬱症狀獨立相關的胃腸道症狀。這些發現與最近的一項定性研究相似，該研究報告了腹瀉，一種常見的胃腸道症狀，加重了老年PLWH[32]患者的情緒困擾。在他們的研究中，PLWH報告稱，情緒困擾的原因是由於對他們為什麼會腹瀉的不確定和恐懼，以及對經曆腹瀉的羞恥和內化的恥辱。包括血清陰性社區居民的研究也有類似的發現[33,34]。Masand等人[34]發現，臨床抑鬱症患者比非抑鬱症患者更容易符合腸易激綜合征的診斷標準。同樣，Haug等人[33]發現抑鬱症狀是包括惡心、胃灼熱、腹瀉和便秘在內的胃腸道症狀的重要預測因子。

我們的結果還表明，抑鬱調節了胃腸道症狀和推車堅持之間的聯係，但胃腸道症狀和推車堅持之間沒有直接聯係。這表明評估和治療胃腸道症狀以緩解抑鬱的重要性，這可能會影響其下遊對依從性的影響。可能是持續的胃腸道症狀降低了生活質量，從而增加了更多的抑鬱症狀，減少了從事促進健康行為的動機。胃腸道的持續症狀可能會帶來壓力，它也可能引發腸道炎症，影響腸道-大腦通路。文獻證實，腸道和大腦之間存在雙向信號，這對維持體內平衡很重要。越來越多的證據表明，腸道菌群可以影響大腦功能和行為[36]，腸道菌群可能有助於焦慮和抑鬱[35]。研究還表明，抑鬱症是腸道炎症的一種神經精神表現，治療胃腸道症狀可能會提高生活質量，減輕抑鬱症狀[35]。據我們所知，這是第一個定量檢查艾滋病病毒感染者胃腸道症狀集群與抑鬱症狀之間關係的研究，以及抑鬱症症狀如何影響胃腸道症狀和依從性之間的關係。

鑒於一般的hiv相關症狀和胃腸道症狀都與抑鬱症有關，未來的研究可以進一步檢查其他的中介和潛在的調節因素，如控製中心、不確定性、生活質量或恥辱。此外，盡管很難確定艾滋病毒感染者出現胃腸道症狀的根本原因(即是否由艾滋病毒感染或藥物引起)，但研究胃腸道症狀的潛在生物學機製可能為開發針對胃腸道症狀和抑鬱症的新治療策略提供領域[35,37]。

與大量支持抑鬱和藥物不依從性的證據相一致的是，在當前研究中，抑鬱症狀與較差的藥物依從性相關[9,15,16]。與我們的假設相矛盾的是，hiv相關症狀對依從性沒有直接影響。過去的研究表明，hiv相關症狀與依從性差直接相關[6,7]。我們不一致的發現可能是由於我們的分析包括了一些潛在的混雜因素，如抑鬱症狀、認知功能、年齡、性別和種族，這些可能沒有包括在以前的研究中。此外，我們相對較小的樣本量可能降低了統計模型檢測這種關聯的能力。在不同研究中，依從性測量方法和症狀的可變性可能也促成了這一發現。目前的研究使用MEMS代替自我報告堅持測量。使用電子監測設備來測量依從性，如MEMS被認為是目前最準確、最客觀的方法之一。此外，以前的一些研究檢查了艾滋病毒相關症狀和依從性之間的聯係，使用了紀念症狀評估量表(MSAS)來評估症狀的頻率和強度。盡管廣泛應用於艾滋病毒感染者，但MSAS是一個多維度量表，評估了癌症患者常見的多種症狀，並不一定專門針對PLWH。

這項研究的發現應在其局限性內加以考慮。參與者是來自門診艾滋病毒治療診所的誌願者的便利樣本，因此研究結果可能不能推廣到所有PLWH。研究分析的橫斷麵性質阻止了對我們觀察到的變量之間關係的因果推論。其他可能影響藥物依從性的潛在重要變量，如健康信念、艾滋病毒病恥感和社會支持，在目前的研究中沒有測量，可能是未來研究中需要考慮的重要因素。對相關變量采用更有力的措施可能會產生更有希望的結果。具體來說，我們使用的ACTG抑鬱量表可能是本研究的局限性之一。雖然ACTG抑鬱量表的7個項目來自廣泛使用的CES-D，但由於ACTG量表的反應量表與CES-D量表不同，因此ACTG抑鬱量表與CES-D量表之間的關係可能沒有可比性。由於二次數據分析的性質，我們無法使用更可靠的抑鬱症測量方法。自我報告測量方法固有的局限性可能也影響了我們的結果。最後，症狀和抑鬱之間的關係可能不是簡單的單向關聯，而是雙向關聯。 It may be that general physical symptoms related to HIV infection exacerbate depressive symptoms or vice versa, creating a vicious cycle. The sample size was not sufficient to conduct a more complicated statistical model to test bidirectional relationships between our variables of interest.

我們的研究結果表明，抑鬱症狀在解釋艾滋病毒相關症狀和藥物依從性之間的關係方麵發揮了作用，這是該領域的一項新發現，而且那些艾滋病毒相關症狀和胃腸道症狀與抑鬱症狀獨立相關。因此，抑鬱症症狀的早期識別和評估可能有助於妥善處理與艾滋病毒相關的症狀和藥物依從性。減少hiv相關症狀和抑鬱症狀的幹預措施對於維持最佳的cART依從性可能很重要。最後，為了控製抑鬱症狀，並最終提高艾滋病毒感染者的依從性，識別胃腸道症狀可能很重要。

披露的信息

作者沒有報告與這篇文章相關的實際或想象中的既得利益，可以被解釋為利益衝突。

確認

本研究獲得資助:P30 NR 014134, T32 NR012715和R21 MH086491。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:M yu - jeong, waldropp - valverde D, McCoy K, Ownby RL (2016) hiv相關症狀、抑鬱症狀和藥物依從性的結構方程模型。J HIV艾滋病2(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2380- 5536.123

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出版的曆史:

收到日期:2016年3月04日

接受日期:2016年3月31日

發表日期:2016年4月6日