摘要

背景:獲得性免疫缺陷綜合症(艾滋病)是撒哈拉以南非洲地區死亡的主要原因之一。成功使用抗逆轉錄病毒療法可抑製人體免疫缺陷病毒(艾滋病毒)的複製;從而減緩疾病進展，提高免疫力，延緩死亡率。盡管抗逆轉錄病毒治療在很久以前就已實施，但在提供這種服務的機構中，並沒有充分確定患者存活率的提高。因此，本研究的目的是評估埃塞俄比亞奧羅米亞州阿達瑪醫院醫學院接受抗逆轉錄病毒治療的成年患者的生存決定因素。

方法:回顧性隊列研究采用係統隨機抽樣方法，從2010年9月至2011年8月在阿達瑪醫院醫學院接受抗逆轉錄病毒治療的患者中選取384名患者。這一群體被跟蹤了三年。描述性統計用於總結社會人口變量。Kaplan-Meier生存分析用於評估抗逆轉錄病毒治療開始後的生存概率，cox -比例風險模型用於確定SPSS Version 20的死亡率預測因子。

結果:總共384例ART naïve成年患者開始接受ART治療，隨訪3年。大約61%的參與者患有基線乳糜瀉₄計數<200細胞/µl, 76%為WHO臨床1、2期。59%的參與者完成了生存期。在3年的隨訪中，384例患者貢獻了792.4人年的觀察(PYO)，死亡率為2.1/100 PYO。隊列的中位生存時間為24個月，死亡和失訪(LTF)病例的中位生存時間分別為1個月和3個月。使用真實病例假設模型的死亡率預測因子是功能狀態(門診和臥床)和世界衛生組織(WHO)的臨床分期(3/4)。在使用最壞情況假設時，缺乏正規教育、離異婚姻狀況和功能狀態(走動和臥床)是死亡率的預測因素。

結論:超過一半的參與者是女性，35歲以下的女性比例更高。較高比例的研究參與者在疾病晚期開始接受ART治療，死亡和LTF發生在隨訪的前3個月內。因此，要提高ART患者的生存率，加強ART早期啟動的篩查項目和提高早期尋求治療的意識是必不可少的。

關鍵字

生存而生存;生存的決定因素;藝術

簡介

獲得性免疫機能喪失綜合症(艾滋病)是撒哈拉以南非洲地區死亡的主要原因之一，直到2006年才感受到這一流行病的全麵衝擊，當時每年有220多萬人死於與艾滋病有關的原因。該區域仍然是受影響最嚴重的地區，每20名成年人中有近1人(4.9%)感染人體免疫機能喪失病毒(艾滋病毒)，占全世界艾滋病毒感染者的69%。撒哈拉以南非洲的艾滋病毒感染流行率是亞洲的近25倍[1-3]。

1996年抗逆轉錄病毒聯合療法帶來的艾滋病毒治療革命永遠改變了高收入國家艾滋病毒感染者的疾病進程，但隻惠及低收入和中等收入國家的一小部分人，而這些國家承擔了全球90%的艾滋病毒負擔[4]。盡管抗逆轉錄病毒治療服務在非洲的曆史很短，但減少艾滋病毒/艾滋病患者的死亡和改善其生活質量已顯示出顯著優勢。成功使用抗逆轉錄病毒療法可抑製艾滋病毒複製，從而減緩疾病進展、提高免疫力和推遲死亡率。即使ART不能治愈，它也能延長和提高生活質量[5]。

根據聯邦艾滋病毒/艾滋病預防和控製辦公室(FHAPCO)對埃塞俄比亞艾滋病毒/艾滋病流行率的單點估計，2007年成人艾滋病毒流行率估計為2.1%。城市患病率為7.7%，是農村(0.9%)的近9倍。艾滋病毒感染者估計人數為977,394人，其中258,264人需要抗逆轉錄病毒藥物治療[6]。

自抗逆轉錄病毒療法方案實施以來，已有20多萬人在全國約500個衛生設施開始接受治療。抗逆轉錄病毒治療服務迅速擴大(從2003年的4個增加到2009年的517個)。因此，接受抗逆轉錄病毒治療的人數從2003年的900人大幅增加到2009年的211,000人。

盡管麵臨挑戰，埃塞俄比亞在防治艾滋病毒/艾滋病的鬥爭中繼續取得進展。最近的國家估計表明，截至2010年，55.6%的艾滋病毒/艾滋病感染者正在接受抗逆轉錄病毒治療。目前，共有511個保健設施(142家醫院和369個保健中心)提供抗逆轉錄病毒治療[8]。關於ART治療成人患者的決定因素和生存時間的研究有很多[9-11]。然而，抗逆轉錄病毒治療患者的生存時間和決定因素因國家和國家內部的不同因素而不同。因此，本研究的目的是確定在阿達瑪醫院醫學院接受ART治療的成年患者的生存的決定因素。

方法和材料

采用回顧性隊列研究設計確定阿達瑪醫院醫學院接受ART治療的成年患者的生存決定因素。阿達瑪醫院醫學院為來自全國不同地區的600多萬人口提供服務。醫院有212張病床，設有六個門診部和包括抗逆轉錄病毒病毒治療診所在內的專科診所，每天為約1000名病人提供服務。抗逆轉錄病毒治療診所為研究期間曾登記接受慢性艾滋病毒護理的19,290名患者提供服務。約11434例患者接受ART治療，其餘7856例患者接受ART前治療。

從2010年9月至2011年8月在阿達瑪醫院醫學院開始接受ART治療的384名成年患者被隨機選擇為隊列，隨訪3年，以確定生存的決定因素。使用數據抽象格式從醫療記錄中提取社會人口統計學特征、既往病史/治療史、基線臨床狀況、漸進式體重變化、世衛組織臨床分期、藥物毒性和其他相關數據。

數據輸入Epi-info 3.5.4版本，導出SPSS 20版本進行分析。采用描述性統計方法總結社會人口學特征，采用Kaplan-Meier模型估計ART啟動後的生存概率。用對數秩檢驗比較生存函數，用cox -比例危險度模型確定死亡率預測因子。生存時間以月為單位計算，使用ART開始日期至最後隨訪日期/(事件(死亡)日期、轉院日期或LTF病例首次錯過預約日期之間的時間間隔。

結果

Socio-demographic特點

384例ART naïve成年患者開始服用ARV藥物，隨訪3年。約42.4%的研究參與者初次到ART診所就診時年齡為25-34歲。患者平均年齡34.5歲。215名(56%)研究對象為女性，平均年齡為33.3歲，其中53.9%為33.3歲以下。男性受試者的平均年齡為36.1歲。性別間平均年齡差異有統計學意義(p<0.05)。

近一半(49.2%)的參加者初訪時已婚，而離婚、單身、喪偶/鰥夫及分居人士分別占73人(19.0%)、66人(17.2%)、51人(13.3%)及5人(1.3%)。91例(23.7%)患者缺乏正規教育，其中61例(67.0%)為女性。大多數(64.6%)的研究參與者是城市居民(表1)。

表1:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所開始研究成年艾滋病毒患者的社會人口學特征。

患者的基線臨床特征

61%的患者有乳糜瀉基線_4米數< 200個細胞/µl。CD中值₄計數為162細胞/µl，近半數(48.7%)患者有乳糜瀉₄在中位數以下計數。65%的研究參與者處於世衛組織臨床3/4期。約有268名(69.8%)參與者正在工作，其餘(30.2%)則需臥床或不臥床。33名(8.6%)參與者有結核病史(表2)。

表2:2010年9月至2011年8月在埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所開始抗逆轉錄病毒治療的成年艾滋病毒患者的基線免疫和臨床特征分布。

機會性感染史

60%的參與者至少有一次機會性感染。最常見的OIs為口腔念珠菌病159例(41.4%)和不明原因慢性腹瀉39例(10.1%)。帶狀皰疹34例(8.8%)和肺結核33例(8.6%)是第三和第四常見OIs(表3)。

表3:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所開始接受抗逆轉錄病毒治療，成年艾滋病毒患者中常見的OIs。

最後的跟蹤狀態

本研究納入的384例患者中，227例(59.1%)完成隨訪，91例(23.7%)隨訪失聯，49例(12.8%)轉移到其他衛生機構，17例(4.4%)死亡(圖1)。

圖1:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所對開始接受抗逆轉錄病毒治療的成年艾滋病毒患者進行了為期三年的隨訪。

生存分析

總共有384例患者參與了792.4人年的觀察(PYO)。死亡率為2.1/100 PYO(17例死亡/792.4 PYO)。58%的死亡發生在抗逆轉錄病毒治療開始的第一個月。LTF率為11.5/100 PYO (91 LTF/792.4 PYO)。隊列的中位生存時間為24個月，而死亡和LTF病例的中位生存時間分別為1個月和3個月(圖2)。

圖2:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所開始接受ART治療的死亡病例和LTF成年HIV患者之間的生存時間比較分布。

故障時間在事件案例和丟失案例之間的分布幾乎相似。中位基線乳糜瀉₄丟失病例數為121個細胞/毫米^3.事件組為117細胞/mm^3.．此外，76例(83.5%)和11例(64.7%)的丟失病例和事件病例分別處於世衛組織臨床3/4期。同樣，64例(72.7%)LTF和12例(70.6%)事件病例至少有一次機會感染史。

為了確定存活的預測因素，使用了兩個模型。第一個模型(真實病例假設)使用確認死亡病例，其中17例為事件，第二個模型(最壞病例假設)使用最壞情況，其中91例死亡病例除真實死亡外被視為事件。

在模型I調整cox -回歸分析中，WHO臨床3/4期患者的死亡率是臨床1/2期患者的3倍(HR 3.84, 90% CI 1.22-12.05)。此外，門診和臥床患者為1.9 (HR: 1.9;CI: 1.21, 3.05)和4.8 (HR: 4.8;CI: 2.37, 10.08)倍於工作功能狀態的死亡風險(表4)。

表4:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所開始使用抗逆轉錄病毒治療的成年艾滋病毒患者中死亡可能危險因素的cox -比例風險模型(模型一)。

模型II的校正cox -回歸分析顯示，未接受過正規教育的患者(HR:2.45;95% CI:1.36, 4.40)、離婚婚姻狀況(HR:1.57;90%CI:1.03, 2.47)、活動功能狀態(HR:1.84;95% CI:1.15,2.94)和臥床患者(HR:4.92;95% CI:2.36,10.24)具有較高的死亡風險(表5)。

表5:2010年9月至2011年8月，埃塞俄比亞奧羅米亞州AHMC ART診所啟動成人HIV患者中可能危險因素的cox -比例風險模型(模型二)。
*表示顯著相關(P<0.05)
**顯著相關(P<0.1)。

討論

抗逆轉錄病毒治療的出現增加了艾滋病患者的生存概率，盡管麵臨著低無症狀篩查和艾滋病毒/艾滋病病例早期治療等挑戰。研究參與者的社會人口學和臨床特征與許多其他在資源匱乏環境下進行的研究一致。超過一半(56%)的研究參與者是女性，平均年齡33歲首次就診於ART診所。初診平均年齡性別間差異有統計學意義，女性小於男性。這意味著艾滋病毒/艾滋病正在影響到人口的生產年齡，特別是育齡母親。這一發現與奧羅米亞地區Assela和Shashemene醫院所做的研究一致，該研究報告年輕婦女主要受影響[12,13]。這可能是因為在逼婚和早婚文化的影響下，年輕女性容易有較年長的伴侶。同樣，女性的性虐待也可能解釋觀察到的差異。

超過一半(61.2%)的參與者患有乳糜瀉基線₄數< 200個細胞/µl。CD中值₄計數為162細胞/µl。同樣，65.1%的參與者初診時處於臨床3/4期。約30.2%的參與者需要走動或臥床。在60%的參與者中至少發現了一次機會性感染。在類似環境下進行的其他研究報告稱，艾滋病毒/艾滋病患者在晚期臨床階段就診於抗逆轉錄病毒治療診所。這是由於獲得抗逆轉錄病毒治療服務的機會低、與艾滋病毒有關的恥辱以及在資源匱乏的大多數地區VCT服務的可獲得性有限[12,14-16]。

在3年的隨訪中，隊列的總死亡率為2.1/100 PYO，超過一半(58.8%)的死亡發生在抗逆轉錄病毒治療開始的第一個月內。死亡率與在哈拉爾鎮和戈巴醫院進行的其他研究相似。這些研究還報道了WHO臨床階段3/4和初次就診時CD4計數較低是成年HIV/AIDS患者死亡率的預測因子，這與本研究的信息一致[13,17]。另一方麵，這項研究的結果低於Assela和Shashemene醫院[12]的結果。本研究中死亡率的下降可能是由於對艾滋病毒/艾滋病護理的認識提高，保健設施不時改進護理，以及啟動抗逆轉錄病毒治療的資格標準不同，因為這些研究是在多年前進行的。

LTF發生率為11.5/100 PYO，高於埃塞俄比亞南部Arba Minch醫院報告的8.2/100 PYO的LTF發生率。研究隊列的中位生存時間為24個月，而死亡和LTF病例的中位生存時間分別為1個月和3個月。Arba Minch的研究報道了13.4%的患者在[18]隨訪中丟失。其他研究也表明，方案的損失率在一定程度上反映了對死亡率的低估程度。

故障時間在事件案例和丟失案例中的分布是相似的。中位基線乳糜瀉₄丟失病例和事件病例的計數為121 cell/mm^3.和117個細胞/毫米^3.分別。此外，83.5%的丟失病例和64.7%的事件病例在初次就診時分別處於臨床3/4期。同樣，72.7%的LTF和70.6%的事件病例在第一次到ART診所就診期間至少有一次機會感染。這表明丟失和事件病例的基線特征幾乎相似，且在第一次就診時，這些患者中有更大比例的患者表現出相似的晚期臨床特征。

在真實病例假設模型中，動態和臥床的基線功能狀態，基線CD4計數<200細胞/mm^3.、WHO臨床階段3/4會增加死亡風險。在埃塞俄比亞亞的斯亞貝巴Zewditu紀念醫院進行的研究也表明，在工作功能狀態下開始抗逆轉錄病毒治療可增加研究期結束時仍在工作的可能性，p<0.0001[20]。這是由於在晚期臨床階段開始抗逆轉錄病毒治療的患者會出現治療相關的並發症和不可預見的OIs，這增加了死亡的風險。

在最壞情況模型中，缺乏正規教育和離異婚姻狀況等社會人口因素會增加死亡風險。這可能是由於這一群體的人沒有足夠的支持和知識來明智地應對生活挑戰。同樣，不活動和臥床不起的功能狀態也會增加死亡風險。這是由於第一次就診時疾病已進入晚期，導致ART並發症。這一發現與其他報告由於疾病、抗逆轉錄病毒治療啟動期間CD4計數低和世衛組織臨床4期無法工作的研究相似，這些研究是死亡率[21]的預測因素。Tikur Anbessa醫院的一項研究報告了一致的[22]發現。其他研究報告了類似的發現，抗逆轉錄病毒治療開始時的臨床階段越長，死亡率越高。

限製

由於本研究使用的數據來自常規臨床記錄，一些變量由於缺失值而未進行分析。

結論

超過一半的參與者是女性，35歲以下的女性比例更高。大部分患者在初次就診時已處於臨床晚期。大多數病例的死亡和死亡發生在抗逆轉錄病毒治療開始後的三個月內。在這種情況下，隨訪丟失率更高，這就需要強調患者保留機製。缺乏正規教育、單身、離異、喪偶、分居和抗逆轉錄病毒治療開始時臨床階段較高等因素增加了死亡風險

道德的考慮

獲得了阿達瑪醫院醫學院機構倫理審查委員會的倫理許可。通過使用患者唯一的ART編號而不是使用姓名收集數據，確保了患者數據的保密性。

相互競爭的利益

作者聲明他們沒有競爭利益。

作者的貢獻

TW:構思研究，並參與設計、協調和起草文稿，AM:參與設計、協調和起草文稿，TE:參與文稿起草，

GM:參與了研究的設計並起草了手稿。所有作者閱讀並批準了最終稿件。

確認

我們非常感謝阿達瑪醫院醫學院的資助。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Abebe TW, Chaka TE, Misgana GM, Adlo AM(2016)埃塞俄比亞奧羅米亞大區阿達瑪醫院醫學院接受抗逆轉錄病毒治療的成人生存率的決定因素。J HIV艾滋病2(1):doi http://dx.doi。org/10.16966/2380 - 5536.117

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出版的曆史:

收到日期:2015年12月02

接受日期:2016年1月25日

發表日期:2016年1月29日