摘要

接受過器官移植的患者可能會出現各種口腔病變，這些病變似乎與他們的藥物直接相關，或者是藥物誘導的免疫抑製的結果。這種病變通常是由真菌和病毒引起的。Campath™(Alemtuzumab，一種抗CD-52的B和T細胞耗盡單克隆抗體)用於難耐排斥反應的心髒移植患者。Campath™治療產生的深刻t細胞抑製擴大了對此類病變的鑒別診斷，包括通常被認為是HIV患者的潛在嚴重病因。本報告回顧了免疫抑製患者口腔病變的原因，特別是在Campath™治療的背景下，並描述了一個不尋常的病例，新的口腔病變的良性原因，口腔黏膜或Morsicato黏膜的慢性咬噬，該兒童心髒移植受者接受了Campath™治療心髒異體移植排斥反應。

關鍵字

口腔病變;心髒移植;坎帕斯™療法;免疫抑製

簡介

使用阿侖珠單抗(Campath -1H;Berlex, Montville, NJ)的兒童原位心髒移植[1]。然而，該製劑已用於其他有難治性排斥反應的實體器官移植患者，難治性移植物抗宿主病(GVHD)的造血幹細胞移植患者和調理，以及難治性噬血細胞淋巴組織細胞增多症(HLH)的治療。這種療法的嚴重免疫抑製作用擴大了宿主體內機會性病原體的潛在池。Campath™的作用類似於與獲得性人體免疫缺陷綜合征(艾滋病)相關的免疫缺陷狀態，增加機會性感染和惡性轉化的脆弱性。在本報告中，我們提出了一例需要Campath™治療的難治性排斥反應和新的口腔黏膜白色病變的發生，並簡要回顧了實體器官移植患者中常見的口腔白色病變的鑒別診斷。

情況下

一名11歲女性因限製性心肌病在7歲時首次接受原位心髒移植(OHT)。4年來她的情況良好，直到她出現嚴重的臨床排斥反應和血流動力學損害，需要放置經皮心室輔助裝置Impella™(Abiomed, Danvers, MA)。患者在放置Impella™後立即進行心導管插管。導管插管的重要發現是冠狀動脈血管病變(ISHLT I級);心肌內膜活檢顯示ISHLT 3R級細胞排斥反應。她還產生了抗DQ7的強供體特異性抗體。積極治療包括脈衝類固醇、胸腺球蛋白(10劑)、利妥昔單抗(4劑)和靜脈免疫球蛋白治療均無效。她接受了阿侖珠單抗(Campath™-1H) 30 mg × 1劑量的類固醇和胸腺球蛋白耐藥排斥反應。在接受Campath™治療兩周後，由於嚴重的同種異體心髒移植功能障礙，她接受了第二次OHT。

在第二次OHT後的門診環境中，她經曆了嚴重的免疫抑製，CD4淋巴細胞計數恢複延遲。由於細胞計數持續嚴重減少，與年齡適齡正常值相比(圖1)[2]，她繼續使用抗菌、抗分枝杆菌、抗真菌和抗病毒預防藥物。她在第二次OHT後10個月就診於門診實體器官移植(SOT)診所，出現白色線性口腔病變，呈馬蹄形從右下延伸至左頰下表麵，並間歇性延伸至嘴唇。此時她的CD4細胞計數變化在90 - 140細胞/µL之間。病灶發展不明顯，不能輕易用壓舌器刮掉(圖2a)，無痛，不引起任何瘙癢或刺激。

圖1:Campath™治療前後的絕對淋巴細胞和CD4細胞計數。

她最初接受為期10天的經驗性口服氟康唑治療，無改善，當時谘詢了傳染病小組。我們考慮了在嚴重免疫抑製的情況下口腔白色病變的常見病因，以及與CD4計數降低相關的病變，這在艾滋病患者中更為典型(表1)，包括毛狀白斑和卡波西肉瘤。真菌培養和單純皰疹病毒抗原PCR檢測均為陰性。基於她的CD4計數減少和對上述病變的易損性，在標準SOT免疫抑製方案中不常見，我們在評估早期對她進行了活檢。耳鼻喉科小組進行的活檢最終發現角化不全，細菌定植，特征提示口腔黏膜或Morsicato黏膜口的慢性咬噬(圖2b)。人乳頭瘤病毒(HPV)染色陰性。8周後，在軟性口腔保護和行為矯正治療的幫助下，病變消退。

討論

Campath™是一種靶向CD52抗原的人源化大鼠單克隆抗體。CD52抗原存在於外周血淋巴細胞、胸腺細胞、自然殺傷細胞、單核細胞、巨噬細胞和男性生殖道內膜上。對漿細胞、記憶細胞、粒細胞或血小板、紅細胞或祖細胞無明顯影響。它對t細胞和b細胞都有很強的抑製作用，導致外周淋巴細胞減少99%以上。B淋巴細胞在3-12個月後恢複，t淋巴細胞(CD4和CD8)恢複的時間要長得多，通常需要2年以上。該患者CD4陽性輔助性t細胞和絕對白細胞計數的恢複明顯延遲(圖1)。兒童使用Campath™治療OHT患者的經驗有限，但[1]正在增加。

許多研究對成人SOT人群中各種口腔病變的發生率進行了描述，而對兒童SOT人群中的發生率還沒有很好地描述。SOT患者最常見的口腔病變是藥物誘導的牙齦過度生長(DIGO)。與他克莫司[3]相比，使用環孢黴素治療的患者DIGO發生率增加了兩倍。關於牙齦炎和口腔衛生不良與DIGO之間的因果關係，有相互矛盾的數據。小病例係列報道了由環孢黴素過渡到他克莫司[3]治療DIGO的成功。常見的感染原因包括白色念珠菌以及由單純皰疹病毒(HSV)引起的齦口炎。在最近對500名腎移植患者的大規模調查中，口腔念珠菌病的發病率為7.5%，而健康對照組為4.2%。以前的報告在9.4-46.7%之間，其中大部分病例歸因於假牙相關念珠菌病，這一情況不適用於兒童人群[4]。口腔皰疹病毒感染檢測對SOT患者很重要，報告的發生率為0%-13%，中位數為2.6%，而在引用的成人腎移植人群中健康對照組為2.4%，因為使用阿昔洛韋治療將是有益的。我們患者的檢查結果與HSV齦口炎不一致，因為她的病變是無痛的。毛發狀白斑與愛普斯坦巴爾病毒有關，是一種白色波紋狀無痛病變，最常見於舌外側，可能發生在4%的成人OHT患者中，在1.5-11%的腎移植患者中發生率不同。腎移植患者出現的其他口腔病變包括無翅潰瘍、扁平苔蘚和口幹症[4]。成人SOT患者患唇癌的風險比一般人群高得多，相對風險為16.8至65.6，而兒童SOT患者的風險可能更高，因為他們可能在陽光下待的時間更長，暴露在陽光下的潛在壽命更長[4]。我們患者的一個腫瘤過程是，由於免疫監視能力的延長和嚴重減弱，可能發生HPV或HPV誘導的口腔癌。與一般人群相比，成人SOT患者發生口腔癌的相對風險為2 - 4[2]。 Since our patient experienced prolonged T-cell depression, Kaposi’s sarcoma was also considered. Kaposi’s has been reported in SOT patients in case reports and is caused by HHV-8 [3].

圖2::診斷時所見口腔病變。病變延伸至左側下頰表麵，外觀與右側相似。
圖2 b:組織學(黏膜H &E染色20x)顯示角質層有核角質形成細胞，無核異型性，提示良性角化不全。

表1:伴有免疫抑製的口腔白色病變的鑒別診斷

口腔黏膜慢性咬傷是一種無傷大雅的自我傷害，偶爾見於患有發育或心理問題的兒童[5]。反複的咬傷會導致長期的創傷，有時會變厚，留下疤痕，並表現為白色的病變，可能會痛，也可能不會痛。廣泛的口腔條件，如扁平地衣和無煙煙草損害可能模擬叮咬損害。治療策略從谘詢到處方假體護罩[6]不等。在我們的患者中，軟性口腔護套和行為治療谘詢成功地控製了口腔黏膜咬傷引起的角化過度，2個月後病變消退。

這個病例表明，雖然免疫抑製的SOT患者有發生罕見並發症的風險，但他們也可能出現常見的情況，如口腔黏膜咬傷。在免疫抑製的情況下治療任何口腔粘膜病變之前，最好確定是否有潛在的原因對抗感染治療有反應。為排除感染原因而進行組織病理學檢查對於製定有效的治療方案至關重要。改善口腔黏膜持續性咬損的幹預措施也可用於與Morsicato黏膜外觀一致的病變。

作者的貢獻

所有作者對這份手稿的貢獻都是相同的。Kevin Engelhardt和Bibhuti Das為文章的概念和起草做出了貢獻;簡·西格爾(Jane Siegel)對本文進行了批判性評論。

參考文獻

1. Das B, Shoemaker L, Recto M, Austin E, Dowling R(2008)兒童心髒移植中阿侖珠單抗(amp - 1h)誘導:成功的結果和使用的理由。心肺移植雜誌27:242-244。(Ref。］
2. Shearer W, Rosenblatt HM, Gelman RS, Oyomopito R, Plaeger S，等(2003)健康兒童從出生到18歲的淋巴細胞亞群:兒童艾滋病臨床試驗組P1009研究。過敏臨床免疫學雜誌12:973-980。(Ref。］
3. Petti S, Polimeni A, Berloco PB, Scully C(2013)實體器官和造血幹細胞移植受者的口麵疾病。口腔病19:18-36。(Ref。］
4. Lopez-Pintor RM, Hernandez G, de Arriba L, de Andres A(2010)免疫抑製治療腎移植患者與健康對照組口腔病變患病率的比較。口腔疾病16:89-95。(Ref。］
5. Shulman JD(2005)美國兒童和青少年口腔黏膜病變的患病率。國際兒科雜誌15:89-97。(Ref。］
6. Bhatia SK, Goyal A, Kapur A(2013)口腔黏膜習慣性咬咬:一種保守治療方法。當代診所4:386-389。(Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

文章類型:病例報告

引用:Engelhardt K, Siegel J, Das BB (2015) Campath治療後兒童心髒移植患者出現新的口腔白色病變:擴大鑒別診斷。J HIV艾滋病1(2):http://dx.doi.org/10.16966/2380-5536.109

版權:©2015恩格爾哈特·K等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:8月25日

接受日期:9月9日2015

發表日期:2015年9月16日