摘要

背景:心力衰竭是一個日益嚴重的問題，由於更好的治療結果和醫療幹預，患者數量逐漸增加。不適合心髒移植或左心室輔助裝置的晚期心力衰竭患者死亡率和住院率較高，成為衛生係統麵臨的主要挑戰。間歇性左西孟旦輸注已用於這組患者，盡管證據仍有爭議。

摘要目的:本研究的目的是確定間歇左西孟旦輸注治療晚期心力衰竭的療效。

方法:截至2018年1月，我們對EMBASE、EPISTEMONIKOS、MEDLINE/Pubmed和Trip數據庫的文獻進行了係統回顧。我們納入了已發表的隨機臨床試驗和無語言限製的薈萃分析。

結果:包括586例患者在內的11項研究評價了晚期心力衰竭患者間歇性左西孟旦輸注的療效。隨訪3至12個月後，死亡率比值比(OR)降低55%，CI為0.45,95% (0.26;0.78.P <0.003)，利鈉肽水平降低，左心室射血分數改善，但住院率沒有降低。

結論:晚期心力衰竭患者間斷左西孟旦輸注對晚期心力衰竭患者有顯著療效，降低死亡率成為這組患者治療中有前途的替代方案。

關鍵字

心力衰竭;死亡率;變力的代理

簡介

由於預期壽命的延長以及醫療和幹預措施的改善，心力衰竭患者的數量在世界範圍內有所增加。晚期心力衰竭患者不適合進行心髒移植或左心室輔助裝置(LVAD)等高級治療，因為盡管使用了神經體液堵塞和利尿劑，但症狀沒有改善，因此成為醫生的主要挑戰。間歇性注射肌力性藥物是一種替代方法，但其使用仍有爭議[2,3]。

左西孟旦是一種鈣致敏劑，可改善左心室功能。推薦給藥劑量為0.1 ~ 0.2 μ g/Kg/min，每2 ~ 4周給藥或不給藥一次[3-5]。這種治療的成本較高，因此評估其收益並適當選擇左西孟旦輸注的候選者非常重要[6-10]。

本研究的目的是確定間歇左西孟旦輸注晚期心力衰竭患者在降低死亡率和心力衰竭再住院方麵的療效，並評估間歇左西孟旦輸注對左心室射血分數和利鈉肽水平的影響。

方法

協議

根據《Cochrane幹預係統評論手冊》[11]的推薦，我們對評估左西孟旦在晚期心力衰竭患者中的使用的隨機對照試驗進行了係統回顧和薈萃分析。

數據收集

兩名不同的審稿人在EMBASE、EPISTEMONIKOS、MEDLINE/Pubmed和Trip數據庫上搜索了截至2018年1月的研究，沒有語言限製(搜索時沒有使用限製)。我們還從數據庫中選擇的文章中搜索有用的參考文獻。使用的MeSH術語是“晚期心力衰竭”、“心力衰竭”、“左西孟旦”、“隨機對照試驗”、“間歇輸注”和“對照試驗”。

納入和排除標準

我們納入了全文發表的隨機對照試驗(RCT)，包括年齡大於18歲的晚期心衰(缺血性或非缺血性心肌病)成年患者，接受間歇性肌力素輸注的候選者。這些試驗評估了左西孟旦注射液加或不加丸劑至少三個月。采用安慰劑或其他有肌力作用的藥物作為對照劑。非隨機、未發表或隨訪不完整的試驗被排除在外。

結果

主要結局為全因死亡率。次要轉歸為射血分數的改變、利鈉肽的改變和再住院。

研究選擇

四名審稿人根據標題和摘要對文章進行篩選。我們以成對的方式評估全文文檔，排除了重複的文章。對於試驗的分析，我們遵循係統綜述和薈萃分析首選報告項目(PRISMA)指南(圖1)。研究質量的評價由兩名研究人員使用SIGN標準[12]獨立進行。所有的差異都被發現並通過協商一致的方式解決，或在需要時由第三方調查人員解決。隻包括高質量或可接受的參考資料。每項試驗均由兩名獨立研究人員按照Cochrane幹預係統評價手冊(Higgins 2011)標準[13]進行偏倚風險評估。我們評估了隨機化域、分配、參與者的盲化和結果評估、缺失數據的處理和選擇性報告結果。每個潛在的偏見來源被評為“低風險”、“高風險”或“風險不明確”。如果任何一個領域被歸為偏倚高風險，則研究被評為偏倚高風險(圖2)。

圖1:棱鏡圖

圖2:偏見的風險

統計分析

我們評估了幹預組和對照組患者的基線特征、輸液方案、隨訪時間和不同試驗的結果。對於治療效果的估計，我們遵循Cochrane幹預係統評論手冊的建議[13]。我們提取了主要和次要結果的事件率、風險比(HR)和95%置信區間(CI)。對於連續結果，我們評估淨差異和測量差異的CI為95%。異質性評估，我們進行了chi2和I2統計。如果未發現異質性，則使用固定效應模型進行meta分析。在高異質性的情況下，提出了隨機效應模型。數據處理采用Revman 5.2®軟件。

結果

我們確定了187項研究，其中171項以標題和摘要分列。對其餘15篇研究的摘要和全文進行了分析[14- 28]。我們排除了一項包含非隨機試驗[10]的meta分析、一項最終結果未發表的[27]研究和兩項非隨機試驗[25,26](圖1)。共有11項研究納入分析，共586例患者，其中左西孟旦組336例，對照組250例[14-19,21-24,28]。基線特征見表1。7項研究報告了413例患者的死亡率[14-19,28]。隨訪時間為3 ~ 12個月。

研究	患者左西孟旦控製		未達標 µg /公斤	輸液 µg / kg / m	持續時間 小時	時間間隔	控製	跟進
Altenberger 2014	63	57	-	0.2	6	Bi-week	安慰劑	24周
伯傑2007	39	36	12	0．1	24	每月	PGE-1＊	12個月
Mavrogeni 2007	25	25	6	0.1 - -0.2	24	每月	安慰劑	6個月
Silvetti 2014	185	141	3 - 12	0.1 - -0.4	6日到24日	變量	安慰劑多巴酚丁胺 鉑族元素1＊	6 - 12個月
Malfatto 2012	22	11	-	0.1 - -0.4	24	每月	Furosemida	16個月
Parissis 2006	17	8	6	0.1 - -0.4	24	3周	安慰劑	114天
易2015	245	208	6 - 12	0.1 - -0.4	6日到24日	變量	Placebo-Dobutamine PGE1＊,呋喃苯胺酸	十二weeks-1年
Silvetti 2016	257	181	6 - 12	0.1 - -0.4	6日到24日	變量	安慰劑Dobutamina PGE1＊ Furosemida	十二weeks-1年
Bonios 2012	21	21	-	0, 3	6	周	多巴酚丁胺 左西孟旦	11 - 12個月
Kleber 2009	18	10	12	0.2	23	Bi-week	安慰劑	12周
Comin-Colet 2018	48	21	-	0.2	6	Bi-week	安慰劑	12周

T能力1:研究特征[11-20,28]

臨床異質性與左西孟旦輸注方案、隨訪時間和指導輸注的臨床場景有關。左西孟旦經間斷靜脈輸注0.1 ~ 0.4 μ g/kg/min，除4個試驗未使用bolus外，bolus劑量為6 ~ 12 mcg/kg[14,16,18,28]。輸注時間為6 ~ 24小時，每2 ~ 4周重複一次。隨機分組前患者射血分數為35%或以下，紐約心髒協會心衰分級為III或IV級[14-28]。

間斷左西孟旦輸注的患者死亡率顯著降低(13%)vs22%或0.45 ci 95% 0.26;0.78.p < 0.003)。在敏感性分析中死亡率持續下降(圖3)。有三項研究報道了再住院，但隻有一項研究發表了結果，因此隻有一項研究被納入[16,27,28]。Silvetti S等人於2017年發表了一項評估間歇左西孟丹輸注後再住院率的meta分析。在這項薈萃分析中發現，3個月後再住院次數顯著減少(16% vs 35%， RR 0.40, 95% CI 0.27-0.59, P<0.001)，但在給予負荷劑量後，效果消失。10％vs17%， rr 0.43, 95% ci 0.16-1.19, p =0.10)。該薈萃分析的主要局限性是信息的異質性，沒有明確的住院原因定義;因此，我們沒有在我們的研究中納入這一薈萃分析。

圖3:結果:死亡

間歇輸注左西孟旦的患者利鈉肽水平降低。在LevoRep研究[14]中，迄今為止所做的最大的隨機研究，包括晚期心力衰竭患者和門診患者的間斷左西孟丹輸注，發現治療組[14]中NT-ProBNP水平降低了30%。在Malfatto G等人的[18]研究中，幹預組在第一次輸注後BNP水平下降，並持續到第四周;在Parissis JT等人的[21]研究中，NT-proBNP水平也有所降低。今年發表的LION-HEART研究表明，在臨床穩定且無顯著不良事件的情況下，心衰繼發住院和NT-proBNP水平降低。另一方麵，在Berger R等人的[15]研究中，當獨立分析12周時，BNP或PGE1水平沒有差異，但作為一個組存在差異。

其中有5項研究報告了注射前後的射血分數[15,16,18,19,21]，所有研究都顯示注射左西孟旦後射血分數增加了4%到10%。其中四項研究報告了顯著的差異，但由於信息的異質性，不可能對這些數據進行分析。

討論

心力衰竭與活動能力和死亡率增加、頻繁住院和生活質量降低有關，特別是在不適合進行心髒移植或左心室輔助裝置的患者中。先前的薈萃分析表明，間歇性輸注左西孟旦可降低死亡率，但由於包含了非隨機試驗或未發表的研究，這些薈萃分析存在局限性。我們的meta分析排除了這些尋找左西孟旦對死亡率影響的最佳分析的研究。該分析表明，間歇性左西孟旦輸注、利鈉肽水平和射血分數的增加顯著降低了死亡率。

我們的meta分析的局限性在於研究和分析的患者數量相對較少，以及使用可變比較物(多巴酚丁胺、速尿胺、安慰劑)的輸液方案存在異質性。隻有7項研究報告了死亡率結果。盡管存在這些局限性，但結果與先前的meta分析一致，支持在晚期心力衰竭患者中使用左西孟旦可降低死亡率。

在本薈萃分析完成之前，沒有足夠的數據顯示左西孟旦輸液可以減少住院，盡管描述性研究表明有一定的益處，這可以在未來的研究中進行評估。Silvetti S等人曾發表過一篇評價住院率的文章，但由於人群的異質性和比較國的異質性，該研究沒有納入我們的薈萃分析。沒有足夠的信息來評估生活質量的改善問卷或成本。

使用左西孟旦的主要限製是它是一種昂貴的藥物。根據我們的研究結果，以及之前的出版物，表明左西孟旦可降低死亡率，我們建議在治療被排除在LVAD或心髒移植治療之外的晚期心力衰竭患者時，應考慮左西孟旦。

結論

晚期心力衰竭患者使用間斷左西孟旦輸注可顯著降低死亡率、利鈉肽水平和射血分數。沒有足夠的數據來評估這項研究的其他結果。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:García Peña ÁA, Buitrago Rodriguez MF, Baron AM, Mariño A(2018)左西孟丹輸注對晚期心力衰竭患者有用嗎?元分析與係統回顧。J聽力健康5(1):dx.doi.org/10.16966/2379-769X.147

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出版的曆史:

收到日期:5月22日,2018

接受日期:25 2018年6月,

發表日期:6月29日,2018年