摘要

主動脈生物假體的最新進展包括無縫合主動脈瓣的部署。無縫線經縫主動脈瓣置換術(AVR)在世界範圍內已被應用超過2萬例，具有良好的血流動力學。它的其他積極特征包括分布在較小的主動脈根部。在這個案例中，我們描述了一個82歲的女士，出現了可歸因於退化的生物假體的顯著症狀。之前的手術包括生物假體瓣膜(21漢考克生物假體)和二尖瓣修複。重做手術和伴隨的手術最好使用更少的AVR縫線，可以快速部署並提供更大的有效孔麵積。這些特點也使得微創手術更加可行。

關鍵字

Sutureless AVR;小主動脈根;重做手術

簡介

目前有兩種無縫合線的主動脈生物假體。其中包括Edwards公司(美國加利福尼亞州)的Intuity閥門和Perceval公司(英國倫敦LivaNova公司)的閥門。後者擁有10年的臨床經驗，在全球範圍內進行了超過22,000例植入手術。臨床數據非常有希望。第一個5歲的臨床數據證實了這一點。一個協商一致的工作組進一步定義了其使用的適應症和禁忌適應症[2]。

特別的優勢是血流動力學的可重複性，易於植入，減少手術的侵入性，縮短ICU和住院時間。與經導管主動脈瓣置換術(TAVI)相比，更低的輸血和更低的成本也存在[3]。

病例報告

一位82歲的女士8年前用21毫米漢考克生物假體進行了主動脈瓣置換術(AVR)。此外，她還做了二尖瓣返流修複術。其他共發病包括缺血性心髒病，為此她接受了右冠狀動脈(RCA)的冠狀動脈支架。在第一次AVR後，她還安裝了永久性起搏器。主要症狀包括呼吸困難(NYHA II/III)和嗜睡。這是進步的，也是限製的。臨床抗衰竭藥物治療穩定。2D超聲顯示主動脈生物假體功能障礙，呈120 mmHg梯度。心室功能得以保留。肺動脈(PA)壓中度升高。 The Chest Radiograph revealed cardiomegaly. Other investigations were satisfactory

行胸部CT掃描以排除升主動脈明顯鈣化。顯示弓主動脈和降主動脈鈣化。套管與環空的比值小於1.3。

與患者及其家人一起決定繼續進行AVR。考慮了TAVI的選擇，常規和無縫線AVR。在介紹了各種選擇的風險和好處後，決定繼續進行無縫線AVR。

術中經食管回聲檢查(TEE)證實了一個病變的生物假體，隻有輕微的二尖瓣反流。通過瓣膜的梯度為120 mmHg。ST結與環空比為1.14:1。

手術開始時暴露右股動脈和靜脈。胸骨是用擺動鋸切開的。心髒部分自由了。主動脈、右心房和右上肺靜脈完全解放。在升主動脈和右心房插管後，開始了體外循環(CPB)。左心室通氣孔通過通過右上肺靜脈(RSPV)在升主動脈放置心髒停搏插管。

交叉夾緊並將停搏液輸送至主動脈根部後，進行高位橫主動脈切開術。移植退化的漢考克假體。進一步清創環。觀察到二尖瓣靠近主動脈環，必須注意保持其完整性。

原生主動脈環允許大的Perceval尺寸器(相當於23-25瓣)。使用3,4 /0聚丙烯縫合線放置在每個竇的底部，進行進一步的定徑。3條縫合線被認為相距120度。邊桌上的一個閥門被壓塌了。3條縫線穿過塌陷瓣膜上的3條小孔縫線(圖1)。展開瓣膜，用球囊重新擴張，檢查瓣膜位置(圖2)。關閉主動脈切開術。徹底脫氣後，交叉鉗被釋放。心髒自發活動開始，在心髒傳導阻滯。PPM重新開始。充注一次有效噴射後，由TEE檢查閥門。結果顯示良好的瓣膜功能，無瓣旁滲漏，平均梯度為2 mmHg(圖3)。

圖1:術中圖-有效孔麵積大的低廓形瓣膜。穩定來自於主動脈根部的緊貼。

圖2:術中圖-正確展開的瓣膜酷似天然瓣膜。沒有縫紉袖口有助於血流動力學。

圖3:TEE-食管中部短軸視圖-短軸TEE顯示了一個與天然瓣膜非常相似的假體。

術後平安無事;2日病人被轉移到病房^nd5日出院回家^th的一天。術後回聲顯示與術中TOE同樣良好的血流動力學。

討論

經導管主動脈瓣植入術(TAVI)使高危人群的AVR成為可能。然而，與這種療法相關的費用是一個障礙。無縫線瓣膜也被引入。市場上推出的三種閥門包括Enable (3F)、Perceval (LivaNova)和Intuity (Edwards)。“使能”已被撤銷。

經導管主動脈瓣植入術(TAVI)增加了治療嚴重主動脈瓣狹窄的外科治療方法。然而，對持久性、血流動力學、亞臨床血栓形成和隱匿性腦內出血的關注應被納入具體情況。價格也限製了適用性

Perceval瓣膜具有良好的血流動力學和令人滿意的耐久性，盡可能減少手術的侵入性。其獨特設計的心包小葉安裝在鎳鈦諾支架上，可用於嚴重主動脈瓣狹窄或混合主動脈瓣疾病患者的廣泛適應症。

Perceval閥門仍然是一種廣泛使用的閥門，在全球有超過22000個植入物。該產品已於2016年1月獲得FDA批準。Perceval閥易於植入，即使在具有挑戰性和耗時的過程中也降低了複雜性。它是安全的，因此是減少術後並發症的有價值的選擇。在微創心髒手術[5]和常規胸骨切開術中，經鼻閥均可重現結果。

使用適應症為主動脈狹窄或狹窄。禁忌症包括主動脈根部動脈瘤擴張和主動脈二尖瓣擴張。由於瓣膜的設計，竇管(ST)連接處與主動脈環的比值不能超過1.3。

受益於無縫線AVR的患者主要有:

1. 對交叉夾鉗時間敏感的患者糖尿病、EF低、多重危險因素。
2. 技術上具有挑戰性的程序或有風險的ppm重做手術[6]，小環空，主動脈根鈣化。
3. 需要更快恢複的病人，老年病人，肥胖病人，需要創傷小手術的病人。

然而，由於缺乏縫合環和袖帶，Perceval瓣膜提供的有效孔麵積增加，使得該瓣膜成為任何需要在主動脈位置進行生物假體的患者的合適選擇。單數字的梯度是該閥門的特征。梯度在植入後6周左右趨於最低。

關於耐久性的問題仍有待回答，但初步臨床研究表明，7-10年的瓣膜功能非常良好。對永久性起搏器的需求(4.2% VS 2.2%)高於常規AVR[7]，但沒有TAVI高。一些報告為短暫性血小板減少症[8]，但這在所有研究中並不一致。

我們的病人確實從珀西瓦爾瓣膜中獲益。其結果是短時間的十字鉗和CPB運行，它允許更大的閥門，並具有良好的血流動力學。雖然這個病例說明了瓣膜在一個小女士的使用，它的使用在非常大的病人也是有益的。在後一組中，出現盡可能大的有效孔麵積會加速左室肥厚患者的左室質量退化。此外，患者假體失配的可能性也降低了。在預期交叉夾緊時間較長的伴隨程序中，特別需要使用Perceval閥。

Perceval生物假體是心髒外科的一項相對較新的創新。長期的結果正在等待。初步結果是非常令人鼓舞的，它在日常主動脈瓣置換術中的適用性已經得到證明。

倫理批準

在涉及人類參與者的研究中執行的所有程序都符合機構和/或國家研究委員會的道德標準以及1964年赫爾辛基宣言及其後來的修正案或可比的道德標準。

知情同意

從參與研究的個體參與者處獲得知情同意

利益衝突

作者宣稱不存在利益衝突。

參考文獻

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2. Gersak B, Fischlein T, Folliguet TA, Meuris B, Teoh KH等(2016)主動脈瓣置換術中的無縫合快速部署瓣膜和支架生物假體:國際專家共識小組的建議。歐洲心肺外科49:709-718。［Ref。］
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8. 老年患者無縫線主動脈瓣置換術並發血小板減少:警告一句。心髒外科論壇18:E093-E097。［Ref。］

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Haranal MY, Hittalamani S, Patangi SO, Pillay T(2018)高危八歲患者的無縫合主動脈瓣置換術。J Hear Health 4(1): dx.doi.org/10.16966/2379-769X.144

版權:©2018 Haranal MY, et al.。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年10月18日

接受日期:2018年1月23日

發表日期:2018年1月29日