摘要

據報道，胸骨切口感染和裂開發生在胸骨切開術後的病例的0.2-10%，死亡率為5 - 20%。胸骨裂最具毀滅性的並發症是縱隔炎，死亡率增加到50%，因此，需要迅速和積極的管理。

有多種治療方式，從多次清創到肌肉/肌皮瓣。肌肉皮瓣提供了穩定的覆蓋，增加了傷口的血液供應，並保護了潛在的重要結構。我們報告一例冠狀動脈搭橋手術後胸骨裂開的病例，成功地用雙側胸肌瓣(雙排扣)治療。

關鍵字

胸骨裂開;冠狀動脈搭橋術;縱隔炎;對於

簡介

據報道，胸骨切口感染和裂開發生在胸骨切開術後0.2-10%的病例中，此類病例的死亡率為5 - 20%。危險因素包括糖尿病、手術時間延長、術後通氣時間延長、既往手術經曆、術後透析、術後出血、吸煙、低心排血量期、使用左乳內動脈(LIMA)或右乳內動脈(RIMA)或兩者同時使用、肥胖。

胸骨裂最具破壞性的並發症是縱隔炎，發病率為47%，死亡率高達50%。

胸骨傷口感染有不同的分類係統。深胸骨傷口感染(DSWI)的定義是根據美國疾病控製和預防中心(CDC)手術部位感染的修訂標準[3]。診斷至少需要以下標準中的一項:1)從手術或針吸中獲得的縱隔組織或液體中培養的生物體;2)手術中發現縱隔炎的臨床證據;或3)發熱、胸痛或胸骨不穩，縱隔區域有化膿性分泌物或血液或縱隔分泌物中有陽性生物培養。這些定義明確了感染部位，但並沒有與現有的真實解剖變化保持準確的相關性。

采用El Oakley標準[4]對DSWI進行分類。該分類係統將DSWI分為I-IV型，III型和IV型根據術後發病時間、存在的危險因素數量和既往治療試驗進一步細分為A型和B型。症狀晚發、多重危險因素和既往治療試驗將對應較高的分級。

Jones等[5]首次提出了基於受影響解剖部位的分類，但仍將感染的存在作為參數。Greig等[6]根據傷口的區域位置對胸骨傷口感染進行分類。

目前，胸骨傷口的處理涉及多學科方法。對時間敏感的非手術治療技術包括早期清創、微生物分析和廣譜抗生素。關於胸骨傷口問題的一個相關進展是由Argenta和Morykwas [7] was開發的真空輔助閉合裝置(VAC)，它作為清創和重建之間的橋梁。

隨著廣泛清創和肌/肌皮瓣移位原則的引入，胸骨感染傷口的處理發生了變化。這種胸骨傷口感染的治療策略始於1976年，當時Lee等人引入了皮瓣的概念，通過使用大網膜皮瓣來減少前縱隔的死空間。1980年，Jurkiewicz et al.[5]引入了肌肉和肌皮瓣的概念，極大地提高了胸骨裂和感染的治療效果。Mathes還提出了在骨髓炎[9]傷口中使用肌肉皮瓣的概念。

肌肉皮瓣的優點是:覆蓋穩定，增加傷口的血管，而且在傷口破裂時防止重要結構的暴露。選擇取決於是否存在感染、組織和皮膚損失、骨骼受累和縱隔炎。

在臨床評估懷疑縱隔炎或胸骨裂，仔細重複檢查患者是有必要的。如果患者有多種危險因素導致傷口開裂或損傷愈合，他或她必須在更近的時間間隔進行檢查。紅斑、發熱、心動過速、白細胞計數增加、膿性分泌物和胸骨不穩是胸骨斷裂的臨床指標。

如果觀察到患者的臨床惡化或進一步的破裂跡象(如紅斑增加、引流、切口分離)，立即進行傷口培養，使用廣譜抗生素，並迅速進行積極的清創。隨後使用真空輔助閉合(VAC)裝置(作為重建的橋梁)或皮瓣覆蓋或剛性胸骨板重建。這種聯合治療可以降低死亡率，減少住院時間，快速推動患者從胸部手術中恢複，避免縱隔炎的嚴重並發症。

病例報告

患者女性，51歲，轉診我院行冠狀動脈搭橋術。她身材矮小，BMI為37.2。她有雙側足下垂伴足下垂。她患有糖尿病和高血壓。她患有慢性腎衰竭，過去曾三次剖腹產。經檢查，血流動力學參數正常。血清肌酐1.9 mg/dl;血清膽固醇為300 mg/dl, HbA1C為8.4%。

冠狀動脈造影顯示LAD- 80%狹窄，LCX-70%狹窄，RCA -100%閉塞並逆行充盈。

2D超聲示左心室功能良好(左室EF- 58%)，無局部壁運動異常。

由於患者雙側足下垂伴缺肢症，肥胖和糖尿病，左側Allen試驗陰性，多普勒顯示左側橈動脈彌漫性鈣化(因此未使用)，我們使用雙側骨骼化乳腺內動脈進行冠狀動脈搭橋術(CABG)。

患者行無泵CABG - LIMA測序至對角線和LAD原位RIMA到遠端RCA。無可移植鈍角邊緣(OMs)。采用Robicsek技術閉合胸骨。

圍手術期平安無事，5日出院^th術後一天。

兩周後，患者出現胸骨裂(3a型- jones分型)。患者無發熱，血流動力學穩定。傷口的分泌物被送去培養和敏感性，並開始靜脈注射廣譜抗生素。創麵清創，使用真空輔助閉合裝置，希望在健康肉芽組織出現後進行二次閉合。文化顯露了貧乏的生長克雷伯氏菌pnemoniae對美羅培南敏感，偶見膿細胞。患者開始靜脈注射美羅培南。然而，兩周後對VAC敷料沒有足夠的反應。相反，胸骨變成骨髓炎，胸骨線被切斷(圖1A和1B)，心髒暴露。我們擔心骨頭碎片和胸骨線會傷到心髒。此外，患者疼痛難忍，因此谘詢了整形外科醫生。鑒於患者的情況，盡管沒有培養報告，我們還是計劃對缺損進行徹底的清創和緊急肌瓣覆蓋。

圖1:一)胸骨裂開。
B)胸片(箭頭顯示胸骨線被切開)。

在全身麻醉下取出胸骨線。切除右半胸骨，直至肋軟骨連接處。傷口被徹底清除，直到有新的出血。雙側胸肌皮瓣在胸肩峰蒂上抬起，從其插入處釋放，向內側旋轉以覆蓋缺損(雙排扣)(圖2A和2B)。雙排扣還覆蓋了下部缺陷的一部分。無張力安全創麵閉合分為三層，在皮瓣上方和下方各放置一個吸力引流管，每個乳腺空間各放置一個。用皮下脂肪和皮膚縫合下部殘留缺損。

圖2:術中圖片,一)1-清創傷口;2-左胸肌瓣;3-右胸肌瓣;B)胸肌皮瓣雙排扣。

培養報告顯示耐多藥克雷伯氏菌pnemoniae僅對粘菌素和替加環素敏感。根據她的肌酐清除率，她開始服用粘菌素和美羅培南，持續14天。

圍手術期平安無事。兩周後出院，三周後取出皮膚縫合線。病人正在接受隨訪，情況良好。

討論

自胸骨正中切開術發展以來，冠狀動脈搭橋術和其他主要心髒手術後發生毀滅性胸骨傷口感染一直是外科醫生關注的主要問題。及時、迅速地注意這些感染是避免骨髓炎、縱隔炎和全身性膿毒症發展的必要條件。

事實上，對於胸骨裂的管理有各種各樣的選擇，很明顯，理想的選擇仍然逃避我們。有時可能需要組合皮瓣，特別是處理困難的區域，如胸骨的下三分之一。

大網膜的使用包括剖腹手術和在感染區域附近打開新的腔。鈦板固定的缺點已被報道。一些研究報告了高發生率的鋼板移除(8%至25%)。這可以解釋為胸肋關節在呼吸過程中是高度活動的關節，而且這種運動在離胸骨越遠的位置越活躍。鈦板與胸壁尺寸不匹配，需要較長的鋼板，可能導致胸壁疼痛，這是鈦板取出的主要原因。鈦板固定存在潛在的缺陷，包括出血和肺損傷。成本問題是使用鈦板固定的另一個缺點。

重建的原則包括徹底清創，無張力皮瓣覆蓋，以消除死亡空間。在重建臂部有各種各樣的肌肉或肌皮瓣。它們可以單獨使用，也可以基於要覆蓋的缺陷組合使用。

自20世紀80年代以來，肌肉或肌皮瓣的清創和立即閉合已得到廣泛應用。

胸肌經受了時間的考驗，覆蓋了這些缺陷。這是一個V型mauss - nahai分類皮瓣，它有2個主要的血管貢獻。因此，它不受冠狀動脈搭橋手術切除乳腺內動脈(IMA)的影響。胸肌瓣可以基於更常用的胸肩峰蒂轉位到縱隔，也可以作為基於乳腺內穿支的翻轉瓣。這種肌肉通常是皮瓣選擇的首選，因為它離皮瓣較近，且相對容易獲得。它是目前最受歡迎的覆蓋感染的胸骨切開術傷口的肌肉皮瓣。

胸大肌皮瓣的一個主要限製是覆蓋了胸骨切開術傷口的下三分之一。研究表明，皮瓣修複[10]後，傷口下部靠近劍骨處是最常見的裂開部位。一些作者采用胸大肌三蒂肌皮瓣來解決這一問題。

雙側胸大肌的推進可以有效地消除死區，並用無張力的血管組織覆蓋整個缺損。雙排扣的優點包括:這消除了腔，防止血腫/血清瘤形成，為胸骨提供了一定的穩定性，並防止胸骨的矛盾運動，通過使用雙排扣技術，避免了縫合線重疊(如果其中一條縫合線開裂，另一條縫合線作為保護屏障，防止完全斷裂)，可用於使用雙胸內動脈進行冠脈搭橋的患者[12,13]。

Vijay Yashpal Bhatia et al.[14]的研究表明，胸大肌瓣是一種重建冠狀動脈搭橋術後胸骨缺損的有效方法。它不僅提供了足夠的容量來填充整個縱隔，而且還提供了解決感染傷口的有利結果。

同樣，Parag Sahasrabudhe et al.[15]研究表明胸大肌皮瓣雙排扣技術直肌鞘伸能有效覆蓋缺損全長，降低發病率，且不影響肩關節功能。

結論

在我們的病例中，患者患有糖尿病、高血壓、慢性腎病、病態肥胖，並在CABG(雙側內乳腺動脈)後發生胸骨裂伴縱隔炎。患者通過徹底清創和覆蓋胸骨上部和中部三分之一的胸肌瓣雙排扣治療成功。缺損的下三分之一處覆蓋三層皮下組織和皮膚封閉。由於她的肥胖和糖尿病，我們不能使用大網膜或重切腹瓣/背闊肌(LD)皮瓣來覆蓋下段缺損。病人恢複得很好，情況很好。

利益衝突

作者宣稱他們沒有利益衝突。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Maruti HY, Madhusudan G(2017)雙排扣治療冠狀動脈搭橋術後胸骨傷口開裂。J Hear Health 3(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.141

版權:©2017 Maruti HY等。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:10月20日

接受日期:12月6日

發表日期:12月12日