摘要

流行病學數據確定了煙草煙霧與心肌梗死之間的聯係，這促使人們多方努力，勸阻吸煙者戒煙，防止個人開始吸煙，政府采取行動警告公民吸煙的危險，在某些情況下，還對煙草製造商提起法律訴訟，要求國家或省承擔保健費用。醫生和政府應評估心血管疾病的證據，並考慮針對大麻采取一些類似的方法和項目。

關鍵字

大麻;心肌梗死;醫生;公共政策

目前，大麻可以通過醫生處方獲得，不久將在加拿大“娛樂”使用，並將根據省政府[1]的指導方針進行分發。在美國，隻有少數幾個州可以買到大麻，其他州也在考慮購買。毫無疑問，其他國家也在關注這些活動。大麻對神經認知功能和發育的潛在不利影響及其對交通事故的影響已被廣泛認識。問題是，醫生、公共衛生當局和政府是否考慮到大麻引起的心肌梗死的風險，並對其使用提出警告，製定方案提醒公眾注意其危險，是否同意承擔心肌梗死的責任。為了開始回答這些問題，我們需要將大麻(一種從大麻樹脂中提取的物質)的數據聯係起來大麻)或大麻對心肌梗死的影響需要檢查。

流行病學的“因果關係證明”依賴於不同種類的證據，這些證據在建立各種危險因素和心肌梗死之間的聯係方麵發揮了重要作用。這些因素包括相關性、接觸的時間性、風險梯度、生物學合理性和預防/治療幹預措施的效果[3]。

關於大麻或其他大麻製品與心肌梗死之間關係的數據包括了足夠多的心肌梗死病例，足以表明這種關係。大多數報告來自動脈粥樣硬化性冠狀動脈疾病概率較低的年輕人[4-29]。由於心肌梗死可與致死性心律失常相關，大麻使用後猝死的報道[29-34]支持大麻消費與心肌梗死相關的論點。一些研究人員認為，自殺導致的“致命高空墜落”可能部分是由大麻使用[35]引起的，[35]可能與大麻引起的心髒性猝死有關。一旦發表了“足夠多”的報告來證實這種關聯，病例報告的數量就會下降，因此病例報告的數量就不能用來評估問題的嚴重程度。

大麻與誘發心肌梗死有關，因為心肌梗死常常發生在使用大麻的時間附近。此外，如果冠狀動脈造影上沒有明顯的冠狀動脈狹窄提示大麻誘導的冠狀動脈痙攣，或者存在冠狀動脈血栓伴輕微動脈粥樣硬化提示大麻誘導的血栓，則通常排除了其他引起心肌梗死的原因。

大麻使用與心肌梗死發展的時間關係已經建立。在吸食大麻[36]後的60分鍾內，發生心肌梗死的風險比基線增加4.8倍(95%置信區間，2.4 - 9.5)。心肌梗死後死亡的風險梯度也有報道，每周使用大麻少於一次的風險比為2.5，每周使用一次或多次的風險比為4.5[37]。登記數據表明，接觸可卡因和大麻的患者比沒有同時服用這兩種藥物的患者更容易發生ST抬高前壁心肌梗死，表明心肌梗死的規模更大[38]。

很難定義大麻誘發心肌梗死的流行率和發病率，因為大麻一直是非法的，承認使用大麻就等於承認有罪，而有些人可能不願意報告。在年齡較大的人群中，大麻的使用率可能較低。如果大麻在這一年齡組的使用隨著合法化而增加，人們應該預期更多的心肌梗死病例，因為存在臨床或亞臨床冠狀動脈疾病，或老年人相比年輕人存在冠狀動脈疾病的多種危險因素。需要住院治療的心血管事件(其中心肌梗死是最常見的事件)的發生率估計在法國約為2/1000名大麻消費者[39]。我們有理由相信，目前心肌梗死的發病率並不高，但也有理由相信，一旦大麻合法化，心肌梗死的發病率將隨著人群中大麻消費的增加而增加。有隱匿性冠狀動脈疾病或無症狀心肌缺血的老年人更廣泛地使用大麻大麻，預計會增加心肌梗死的風險。

關於大麻對心血管的長期影響或風險的數據是有爭議的。這可能是因為大麻的消費量可能在青年時期達到峰值，然後隨著時間的推移逐漸下降，因此人們可能不會在多年中攝入相同數量的大麻，從而難以估計“終生接觸量”。在一項早期研究中，在1989年至1994年間，美國45家醫院的1935名心肌梗死成人進行了3.8年的中位隨訪，與不吸食大麻的人相比，每周吸食大麻少於一次的風險比為2.5。較高的攝入量與總死亡率和心血管死亡率的危險比為4.5相關[37]。第二項對3886人的研究，包括最初的隊列和另一組隨訪18年的個體，並由同一組調查評估，沒有發現大麻使用和死亡率之間的統計顯著關聯。一項從青年時期開始終生接觸大麻的研究沒有發現中年時冠狀動脈事件的發生率增加。看來大麻的急性效應與心肌梗塞有關。在檢查急性心肌梗死誘因的研究中，吸食大麻是第三大可能的誘發因素[42]。

關於大麻或大麻與心肌梗死之間聯係的生物學合理性，有大量的數據。大麻增加心肌需氧量，似乎增加冠狀動脈血栓形成，可能產生冠狀動脈痙攣引起的冠狀動脈血流減少。在[43]型心絞痛患者中，吸一根大麻煙可使收縮壓乘以心率的靜息產物增加54%，增加靜脈羧基血紅蛋白水平，減少運動時間直至心絞痛。吸一支大麻香煙比吸一支高尼古丁香煙更能顯著減少運動時間直到心絞痛發作[43,44]。大麻可以部分通過增加血小板聚集來增加血液凝固[45,46]，增強激活單核細胞中的組織因子表達，導致促凝劑活性[47]升高或因子VII活性[48]升高在體外測試數據不強[48]和一些特定的大麻素可能抑製血小板聚集[49]。這些數據表明，血管壁和凝血通路之間的相互作用，可以解釋在很少或沒有冠狀動脈粥樣硬化的年輕人中，有時會出現大量冠狀動脈血栓形成。

在研究大麻和心肌梗死之間的聯係時，一個主要問題是多種類型的大麻素，盡管它們主要作用於兩種類型的大麻素受體(CB1和CB2)[50,51]。大麻化學的複雜性反映在目前已知的550多種不同成分的存在及其潛在的相互作用[52]上。此外，大麻代謝的複雜性導致了大麻[53]的數百種次生代謝產物。根據大麻的類型，一些大麻素可能對心肌[54]有有益的作用。這是否適用於人類尚不確定。另一個問題是，大麻可能含有對心血管係統有不同作用的大麻素混合物。它們的種類和濃度可能決定心血管反應。

醫生的責任是什麼?

在香煙消費方麵，指南明確指出，醫生有“義務詢問每一位患者是否吸煙，並根據病史提供適當的信息和谘詢”[56]。醫生們被建議向“每一個吸煙的病人傳達與吸煙相關的醫療風險以及與戒煙相關的風險降低。”醫生應該鼓勵戒煙，並開處方跟蹤使用特定的戒煙方案和策略，如自助、行為或藥理學方法"[56]。如果我們從這些建議中推斷，那麼醫生應該讓吸食大麻的患者意識到有發生急性心肌梗死的風險。醫生還應提醒有冠狀動脈疾病和心絞痛的患者，心絞痛症狀加重的風險，可能通過增加心肌的需氧量和減少心肌供氧而導致心肌缺血。

當醫生開出大麻或大麻產品的處方時，問題就更加複雜了。然而，醫生應該討論使用大麻的好處和風險。當聯邦法律和州法律對大麻使用的合法性存在差異時，這個問題就變得有問題了。正如喬治·安納斯所指出的[2];醫生出於可能的醫療好處而開處方或鼓勵使用大麻，可能違反聯邦法規，並可能因違反聯邦法律[2]而承擔後果。

那麼公共政策呢?

政府在著手推廣大麻的普及時，應該考慮在包裝上標明可能導致急性心肌梗死的警告。它應該進一步考慮對冠狀動脈疾病患者，特別是心絞痛患者使用大麻發出警告。對於有多種冠狀動脈危險因素的患者，在使用大麻或大麻時，應該考慮到這些危險因素會使他們有發生心肌梗死的風險。政府機構應該使用最好的科學證據來選擇除了警告和內容標簽以外的無標記的普通包裝，或者最好包括關於使用大麻的危險的圖片警告[57,58]。

重要的是，每個包裝中大麻素的精確成分將對研究心肌梗死患者所用製劑成分的科學醫學界具有相當大的價值。這種標簽要求政府機構確保產品生產的一致性，並對每批產品進行持續分析，以確定其化學成分。考慮到大量的大麻物質[52]，這不是一個無關緊要的任務。如果大麻的交付是在每個州或省的授權範圍內，那麼關於產品純度和成分的協議應該由聯邦監管牽頭。有關大麻成分的詳細信息最終將使臨床醫生和科學家了解大麻和心肌梗死之間的關係，並引導患者遠離高風險製劑。

需要資助的研究涵蓋以下領域:提高對大麻對心血管係統影響的基礎科學理解、導致使用大麻的社會決定因素以及尋找最佳做法，以提供信息，防止吸食大麻的不利影響。在關注大麻對神經認知和精神的影響時，不應忽視大麻對心血管的影響。

處理健康問題的社會決定因素有助於改善疾病管理。認識到大麻消費的社會決定因素，包括娛樂性[59]和"醫療用途"[60]，是防止不良後果的一個步驟。收入較低的地區似乎有較高的大麻消費率[59,60]。然而，如果“放下法律壁壘”，大麻將被社會各階層廣泛使用，更多人將麵臨心肌梗死的風險。

有人擔心，大麻合法化將導致“類似於大煙草和大酒精的大大麻崛起”，強大的跨國公司為了增加收入，會花費大量資金鼓勵市場擴張[61]。還有人擔心，非法大麻植物材料的效力一直在不斷增加，因為DELTA(9)-四氫大麻酚與大麻二酚的比例已從1995年的14倍增加到2014年的80倍;增加成癮可能性的變化[62]。類似於針對香煙提出的針對不同風險的不同稅收，即對尼古丁含量高的產品征收更高的稅[63]，政府可以根據某些大麻酚的濃度或簡單地根據DELTA(9)-四氫大麻酚與大麻二酚的比例征稅，以減少大麻消費的不利影響。這一建議與將科學證據轉化為公共政策的建議相一致[64]。

政府決策者需要從為防止吸煙的不良後果所做的努力中吸取教訓。減少煙草消費並不容易，需要進行基本的、行為和人口方麵的研究，並改變促使吸煙持續存在的激勵機製和文化規範.....“[65]。問題是，盡管政府可能會從大麻合法化中獲得經濟上的好處，但它們是否會從煙草中吸取教訓，並建立項目和開發“係統”來處理這種成癮物質，並避免吸食大麻對心血管的不良後果。僅在科羅拉多州，大麻合法化每年帶來的稅收收入就接近2億美元[66]。政府征收的這類稅收的一部分應用於減少對公民的傷害風險。此外，在大麻合法化後限製消費的努力不應是單一的一年方案，而必須持續和定期更新有關大麻風險或危害的最新科學/醫學信息，同時采用新的行為和人口研究方法，向公眾宣傳、教育和改善健康行為做法。

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文章類型:評論文章

引用:Rabkin SW (2017) Marihuana，心肌梗死，醫生和公共政策。J聽力健康3(3):doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.139

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出版的曆史:

收到日期:2017年10月04

接受日期:2017年11月07

發表日期:2017年11月13日