摘要

心髒複律是終止房性心律失常的常用手術;常見房顫和心房撲動，以緩解症狀和改善心髒性能。簡單來說，它涉及到向患者胸壁輸送高能電擊到心髒，以中斷異常電流，使其恢複到正常的竇性節律。在進行該手術之前，有幾項安全檢查，以確保安全成功。在不進行抗凝治療的情況下，心髒複律有48小時的安全窗口，在心髒複律後需要繼續進行適當的抗凝治療4-6周，以降低卒中的風險。高級實踐提供者(app)正在成為心血管團隊不可分割的一部分，他們已經被公認為安全的提供者，可以使用AHA指南指導的協議進行適當的臨床培訓，自主進行心髒複調。這篇文章將討論安全成功的心髒複律指南。

關鍵字

複律法;心律失常;心房顫動;心房撲動;抗凝治療;中風;中風風險;48小時安全窗;竇性節律

簡介

高級實踐提供者(app)正在成為心血管團隊不可分割的一部分，他們已經被公認為安全的提供者，可以使用AHA指南指導的協議進行適當的臨床培訓，自主進行心髒複調。最近的一項循證研究也得出結論，app可以使用適當的工具、協議和由醫生指導和監督的程序清單，安全地自主地進行心髒複調，結果有效，患者滿意度很高[1]。

定義與生理

心髒複律和去纖顫是治療心律異常患者的兩種常用方法。心髒複律是終止異常心律失常的常用手術，最常見的是心房顫動和心房撲動。為了恢複正常的心律，心髒複律通過胸壁向心肌傳遞高能量的電擊。這種與QRS複合體同步的高能電擊的傳遞是心髒複調，而在心髒周期中隨機給予的非同步電擊的傳遞是除顫[2]。

在心髒複律過程中，通過同步電擊使重入電路中涉及的組織去極化，可以終止心律失常。該電路不能傳播或維持再入通過去極化電路的所有可興奮組織通過使組織難處理。心髒複律可終止由單一折返回路引起的心律失常，如心房撲動、房室節段折返性心動過速、房室折返性心動過速或單型性室性心動過速。心肌和傳導組織同時被高能電脈衝激活。可重入回路中斷，打破循環，終止心律失常。此後，竇房結再次開始放電，恢複正常的心律。

跡象

選擇性門診心髒複律手術最常見的指征之一是房性或室上性心律失常，特別是心房撲動和心房顫動。室性心律失常;室性心動過速和室顫通常用緊急除顫器休克治療。選擇性心髒複轉術治療心房撲動/顫動通常在麻醉後護理單元(PACU)進行。在心血管重症監護室或急診科(CVICU/ED)，除顫是在緊急VT/ VF病例中進行的。然而，沒有嚴格的規定，一個程序可以做，另一個程序不能做。懷孕不是心髒複律的禁忌症。建議術中監測胎心，但不應延誤緊急除顫。

心髒複調前安全檢查

• 知情同意:手術前必須獲得知情同意，說明益處與風險以及可供選擇的替代方案。
• 在進行心髒複律之前;鉀(K)和鎂(Mg)的含量應該檢查。K水平應為>4,Mg水平應為>2。
• 如果病人正在接受地高辛治療，檢查地高辛水平。危及生命的室性心律失常可發生在低血鉀水平和地高辛毒性水平的結合，而心髒複跳的患者。
• 抗凝:如果對房顫或撲動進行擇期心髒複律，且患者正在使用華法林，手術前INR水平必須持續治療(2.0-3.0)至少4周。如果使用NOACs (Xarelto, Apixaban, Pradaxa)，患者必須在手術前4周不間斷使用。在我的觀察中，接受過胃分流手術的病人吸收狀況有問題。這些患者應使用傳統的華法林抗凝，並定期檢查INR以確定其抗凝狀態的準確性，而不是NOACs。
• 適當的鎮靜，通常由麻醉師給予，必須管理，因為這是一個痛苦的過程。
• 防止誤吸，吸入裝置應在觸手可及的範圍內。
• 如果患者攜帶儀器，儀器分析儀應在可及的範圍內。
• 如果鉀和鎂含量不足，在手術前更換。
• 如未適當抗凝:請確認患者出現心律失常的時間。如果患者出現心律失常<24-48小時，則進行心髒複律。
• 如果患者出現心律失常>48小時，需要經食管超聲心動圖(TEE)來排除左房/左心耳血栓。
• 如果TEE為陰性的血栓，進行心髒複律。

心髒複律成功的影響因素

設備相關變量:心髒複律的結果是基於許多電極特性。這些包括電極位置;墊塊大小，手持與貼片電極[3]。能量的多少對心髒複律手術的結果也有影響。確保皮膚清潔、幹燥、無毛發對電極的良好粘附是很重要的。一些研究表明，電極處於前後位置比處於前後位置所需的能量更少。與前電極[4]相比，前後電極位置的成功率更高(圖1)。

圖1:電極的位置。

設備患者:使用永久性起搏器/植入式除顫器(PPM/ICD)的患者需要特別注意電極的放置。電極應放置在距離設備至少12厘米的地方。電極墊最好處於前後位置，避免與覆蓋在設備上的皮膚接觸。

患者相關變量:心律失常的類型和患者的臨床狀況是手術成功的重要決定因素。原發性房顫患者比非代償性充血性心力衰竭和低血壓繼發性房顫患者更易發生心顯性。房性和室性心律失常的持續時間或時間長短也決定了預後。持續時間越長，就越難讓病人保持心律。心律失常發作時間越晚，心髒複律治療的成功率越大。一些研究表明，與慢性心律失常患者相比，最近發作的心律失常患者保持竇性心律的時間更長。

有組織性心律失常和非有組織性心律失常的能量需求是不同的。有組織心律失常，如心房撲動，是由離散的重入電路引起的，100焦耳(J)的較小電流很容易去極化。非有組織心律失常通常需要200-360焦耳的更高能量，如心房顫動、多態性室性心動過速和心室顫動。波陣麵多，涉及更多的心肌質量，因此需要更多的能量(200-360J)來終止。

抗心律失常的藥物:與未服用抗心律失常藥物(AAD)的患者相比，在擇期心髒複律前給予患者足夠量的抗心律失常藥物可導致更好的結果，且患者傾向於在較長時間內保持正常的竇性心律。

過程

心髒複調手術在以醫院為基礎的環境中進行，如PACU，作為密切監測的穩定患者的選擇性門診手術。它也可以作為血液動力學不穩定的患者在醫院的CVICU/ED環境中或在專門配備心髒複轉術的手術室中進行的緊急手術。患者連接到監控器，以持續監測心率、節律、氧氣水平、呼吸頻率和血壓。心電複歸過程中的電擊是痛苦的，因此麻醉師要進行適度的有意識鎮靜，使患者暫時入睡。本手術不需要氣管插管。皮膚被剃光，清潔和幹燥，然後兩個電極貼片或槳應用於皮膚。在這些準備步驟之後，當病人被充分鎮靜時，高能電流通過這些貼片傳遞。能量的消耗取決於心律失常的程度。如果最初將心律轉換為竇性心律的嚐試不成功，可能需要隨後的高能量電擊。

一旦上麵描述的所有準備設置完成，心髒複調過程本身隻需要幾秒鍾。病人通常在手術後5到10分鍾醒來，麻醉效果逐漸消失。

步驟

• 核實手術、麻醉和抗凝的知情同意，必要時獲得TEE
• 電極位置
• 檢查除顫器:SYNC
• 時間
• 麻醉鎮靜是適當的
• 根據需要選擇焦耳。心房撲動:100J。心房顫動:從200J開始;主治電生理學家(EP)的裁量權
• 衝鋒，清除，電擊。

並發症

• 誘發其他快速或緩慢心律失常
• 由於竇房結功能障礙和藥物治療，竇率極低
• 鎮靜相關並發症:誤吸
• 皮膚燒傷/過敏

心髒複律手術本身有時會引起其他快速或緩慢的心律失常。為了避免引起危險的心律失常，電擊必須與心跳同步。偶爾在心髒複律後，竇房結可能不能正常工作，導致一些患者心率過慢，特別是在使用β阻斷劑控製心率的患者中。為了糾正這一問題，可能需要起搏，有時(很少)可能需要臨時或永久插入起搏器。醫生應準備對持續性心動過緩的患者進行經皮起搏，或對心室節律不穩定的患者進行除顫。有時，如果電擊導致已經存在的血塊移出並移動到大腦或身體的其他部位，就會發生中風。對於心律失常時間小於24 - 48小時的患者，這種情況不太可能發生。然而，心髒複律並不會導致“新血塊的形成”。

預防TE並發症指南

表1是房顫和心房撲動[5]電和藥理學複調建議的摘要。

表1:2014 AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南

需要術後護理

• 患者一旦完全清醒、警覺、有方向感並能吞咽即可回家。
• 建議服用鎮靜劑的患者至少24小時內不要開車，因此，由於麻醉的殘留作用，家人或朋友應該開車。
• 有些患者在電擊部位的皮膚有刺激，需要貼片。建議不要在患處塗抹任何東西。一些人建議使用舒緩霜，如阿誇弗爾®或優色林®可以減少刺激。

後續的指令

• 建議患者在接下來的四周內不間斷地繼續服用抗凝藥。重要的是，患者和家屬了解，如果不采取抗凝治療，心髒複律手術後中風的風險更高。因此，在心髒複轉術後4周內不間斷地繼續抗凝是非常重要的。
• 堅持用藥:AAD或速率控製(EP/心內科醫生)。
• 在允許的範圍內恢複活動;24小時內禁止開車。
• 按時與EP/心髒科預約。
• 充足的水分，有規律的活動和鍛煉是被鼓勵的。
• 對於正常的心律，鼓勵遵從藥物、飲食和鍛煉來適當管理血壓。

參考文獻

1. Strzelczyk TA, Kaplan RM, Medler M, Knight BP(2017)由高級實踐提供者自主進行心房顫動電複律的相關結果。臨床電生理學[Ref。］
2. 奈特BP(2016)電複律和除顫的基本原理和技術。截至目前，Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn，荷蘭。［Ref。］
3. 奈特BP(2015)患者教育:心髒複調(超越基礎)。截至目前，Wolters Kluwer, Alphen aan den Rijn，荷蘭。［Ref。］
4. Zoll醫療公司(2009)成功心髒複律的關鍵。ZOLL醫療(英國)美國馬薩諸塞州有限公司。［Ref。］
5. 2014年AHA/ACC/HRS心房顫動患者管理指南:執行摘要。美國心髒病雜誌64:2246-2280。［Ref。］

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條信息

文章類型:迷你回顧

引用:Bagh RP, APRN, AGACNP-BC, FNP-BC(2017)安全有效的心髒複律的關鍵。J Hear Health 3(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.138

版權:©2017 Bagh RP, APRN, AGACNP-BC, FNP-BC。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可的條款發布，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是要注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2017年8月11日

接受日期:2017年9月29日

發表日期:10月5日