摘要

背景:冠狀動脈搭橋術後巨細胞病毒腸炎(CMV)在未服用類固醇的免疫功能正常患者中從未報道過。此外，在文獻中沒有CMV腸炎導致小腸缺血的病例。

案例:免疫功能正常的患者表現為NSTEMI、三支血管疾病和嚴重的左心室功能不全。他接受了緊急冠脈搭橋手術。他出現多種並發症，包括胃腸道出血、急腹症和透析抵抗性乳酸酸中毒。他接受了剖腹手術和小腸穿孔切除術。

結果:組織學檢查顯示CMV腸炎。

結論:在冠狀動脈搭橋術後出現胃腸道並發症的免疫功能正常的患者中，必須考慮並積極尋找CMV腸炎。

關鍵字

巨細胞病毒性腸炎;冠狀動脈搭橋術後CMV腸炎;免疫正常患者CMV腸炎

簡介

盡管手術技術和灌注技術有所改善，但據報道心髒手術後胃腸道(GI)並發症的發生率和死亡率分別高達3.1%和39%[1,2]。其中一種胃腸道並發症是巨細胞病毒(CMV)引起的腸缺血。症狀和體征包括腹痛、水樣或血性腹瀉、直腸出血、梗阻、穿孔和瘺管形成[3]。CMV腸炎的嚴重程度和結局取決於宿主的免疫狀態。危險因素包括獲得性免疫缺陷綜合征(AIDS)、器官受體、免疫抑製、惡性血液病或化療[3-5]。雖然一例CMV結腸炎已在冠狀動脈旁路移植(CABG)患者中報道，既往為[5]，但這是第一例組織學證實的CMV小腸缺血病例，患者術前既無免疫抑製，也未接受類固醇治療。

病例報告

2013年，一名65歲男性患者出現漸進性心絞痛，並被延遲診斷為非st段抬高型心肌梗死(NSTEMI)。冠狀動脈造影顯示三支血管病變，射血分數20%。磁共振成像顯示心肌有一定可逆性。既往病史包括心肌梗死、高血壓、心房顫動和腸息肉。入院1個月後，患者接受了三支冠脈搭橋和MAZE手術。他的三支血管冠狀動脈搭橋手術是在沒有主動脈交叉夾和心髒停搏的情況下進行的，以最大限度地減少缺血的風險:將左乳內動脈移植到左前降動脈，然後將鈍緣和後降動脈進行靜脈移植。術前置入主動脈內氣囊泵。

他的術後時期很複雜:最初他的胸部是開著的，因為很難脫離體外循環(CPB)。由於心髒出現腫脹，功能不佳，患者接受腎髒替代治療，一旦水腫消退，5天後關閉胸部。第16天再次行胸骨切開術，清除血腫。心排血量低，需要輸血的下消化道和上消化道出血以及多重感染意味著患者在第21天仍需插管、通氣並需要大量收縮性藥物。

第21天和29天的食管-胃十二指腸鏡顯示糜爛性胃炎。離散性淺表幽門前糜爛用腎上腺素治療，出血性胃炎用氬等離子凝固治療。急性腹部體征和症狀，從第21天至34天進展，最終以腹脹、腸音消失和耐透析性乳酸酸中毒為高潮。盡管腹部CT顯示腸袢擴張，無過渡點，無缺血特征，但患者於第34天行剖腹手術，切除一段長82 cm的壞死、潰瘍及穿孔小腸，並行回腸造口術。

在組織病理學證實巨細胞病毒腸炎後(圖1)，進行了巨細胞病毒、丙型肝炎(Hep)和乙型肝炎以及人類免疫缺陷病毒(HIV)的血清學測試。定量CMV聚合酶鏈反應結果為109000 IU/ml, 6周後CMV免疫球蛋白IgM陰性，CMV IgG陽性(>250 AU/ml)。丙型肝炎病毒PCR未檢測到病毒載量，而hiv v1、hiv v2抗體、p24抗原、丙型肝炎病毒抗體、乙肝表麵抗原、乙肝表麵抗體均為陰性。出院前在ICU住了75天，在普通病房住了56天。

圖1:CMV腸炎組織學
A-廣泛的粘膜潰瘍，包括裂性潰瘍(4X H&E)。
B-內皮細胞內可見多個CMV核內包涵體(40X H&E)。
C-免疫組化顯示CMV核內包涵體。

結論與討論

MEDLINE對相關論文的文獻檢索未能發現任何其他組織學證實的冠狀動脈搭橋術後CMV腸炎病例，患者術前免疫功能正常且未使用類固醇。在一個病例中，巨細胞病毒結腸炎歸因於同時使用長期類固醇治療多肌痛[5]。另一例患者在擇期二尖瓣和主動脈瓣置換術和冠脈搭橋術後一個月通過結腸鏡診斷，在ICU (ICU)[2]住院期間，患者的免疫狀態或並發症沒有提供任何信息。CMV疾病通常是由於免疫抑製和高達36%的免疫功能正常的危重患者中潛伏疾病的重新激活。這種重新激活被認為是由於細胞免疫係統的功能障礙，導致T輔酶1向T輔酶2反應的轉移或免疫癱瘓[7]。在我們的病例中，巨細胞病毒的再激活可能是由於術後恢複劇烈。

報告顯示，通過早期診斷、積極的抗病毒治療[5]和(如有必要)早期手術幹預[8]可以提高生存率。然而，由於心髒手術後可能有CMV胃腸道並發症的患者需要鎮靜和通氣，臨床評估和早期診斷是一個挑戰。事實上，在我們的病例中，在剖腹手術和小腸切除術後組織學上診斷為巨細胞病毒腸炎。因此，我們建議，在有複雜ICU住院、腹痛、水樣或血性腹瀉、出血或梗阻等體征和症狀的免疫功能正常患者，首先考慮CMV腸炎;其次，在術前使用類固醇的患者中，巨細胞病毒腸炎的懷疑指數較高。

演講

2015年9月19-22日在愛丁堡WSCTS上發表。

參考文獻

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條信息

文章類型:病例報告

引用:王曉燕，王曉燕，王曉燕，王曉燕，等。(2016)一種新型免疫功能相關病例巨細胞病毒腸炎心髒手術後。J Hear Health 2(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2379-769X.127

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出版的曆史:

收到日期:2016年5月4日

接受日期:2016年5月25日

發表日期:2016年5月30日