摘要

心導管檢查通過經橈骨入路已成為許多中心的“金標準”，因為它允許較早的下床活動，減少出血和血管通路部位並發症。不斷增長的經驗導致了對解剖變異的理解，導致技術困難和並發症，可由經橈骨入路引起。本手稿的目的是回顧這些問題與實際的預防策略和具體的治療。

關鍵字

心導管檢查;Transradial方法;並發症

簡介

Campeau在1989年[1]報道了經橈動脈(TR)入路用於冠狀動脈造影，Kiemeneij和Laarman從1993年[2]開始將該技術擴展到經皮冠狀動脈介入治療(PCI)。據報道，與經股技術相比，TR入路的優勢包括減少出血和血管通路部位並發症[3,4]，提高患者滿意度，縮短住院時間和改善經濟前景[5-7]。從這個角度來看，TR方法可能是PCI的“黃金標準”。然而，它需要特定的技能和顯著的學習曲線。此外，橈動脈痙攣、動脈穿刺失敗、血管異常和無法到達升主動脈是阻礙常規使用該入路的障礙。本文就其解剖變異、導管術中遇到的問題、預防策略及治療方法進行綜述。

在插入鞘之前遇到的解剖學變化

彎曲度

橈動脈曲曲常因進針困難而被識別。最常見於身材矮小的老年婦女。在不同的血管造影和超聲檢查中發病率為2 ~ 6.1%。在不同的研究中，使用了不同的彎曲度定義(存在超過45º至90º的彎曲或成角)。但是，成角越大，直徑越小，發生痙攣的幾率越大(圖1)。若橈動脈(RA)較小，彎曲段較長，則應使用0.025”或0.032”J型親水導絲或0.014”軟尖冠狀動脈絲穿過。導管應通過緩慢的螺旋運動穿過導線。避免直接推管，防止反應性痙攣。曲折性風濕性關節炎的痙攣是一種複雜的情況，可能對反複服用解痙藥有反應。氣囊輔助技術(BAT)應保留在最困難的情況[9]。

圖1:橈動脈彎曲。

發育不全

這是一種解剖變異，其中類風濕關節炎是可觸及的，但防止插入鞘。介入治療應采用股骨或對側TR入路。0.1%的病例伴橈腕動脈粗大。由於橈腕動脈的淺表性，穿刺是困難的，動脈應該夾在兩個手指之間，因為它有滾動的傾向。

當導管從橈動脈推進到升主動脈時，有多種選擇可供選擇導線和透視控製。帶有親水塗層的0.035 " J-tip無線電聚焦線是最容易操作的，但如果沒有在透視引導下進行，可能會導致穿孔。然而，普通的0.035“J-tip彈簧線沒有穿孔的風險，也不容易穿過。當導線或導管不能推進時，不應施加額外的力，並應對該區域進行血管造影評估，以確定可能的變異，如橈尺袢、橈動脈高位剝離、臂動脈彎曲或動脈lusoria(右食管後鎖骨下動脈)。

Radio-ulnar循環

橈動脈袢代表血管中的冗餘，可能是出生時就存在的，也可能是由於衰老過程而形成的。報道的發病率約為0.8 ~ 2.3%，但當它出現時，對操作者來說是最大的挑戰，因為它與17% ~ 37%的TR故障率相關[8,10,11]。血管袢的直徑越大，動脈的口徑越小，就越難通過。前後位(AP) Alpha環被誤認為小動脈瘤。在大多數情況下，它與殘留血管的存在有關，這些血管太小，即使導絲進入導管也不允許導管通過(圖2)。有時需要斜向血管造影來確定準確的解剖結構。其他橈骨袢包括S袢、近端和遠端omega袢(圖3)。其中一些袢非常複雜，需要轉入股骨或對側TR入路。跨越這些問題的一些解決方案是縮小引導導管，使用0.035“親水鋼絲技術(圖4)，縮小導絲至0.025“，使用0.014”冠狀動脈鋼絲(圖5)，冠狀動脈夥伴鋼絲技術，並與0.035“J-tip彈簧鋼絲交換，也使用低形狀球囊支撐。導絲的尖端應與環的角度成一定的形狀，以方便交叉。一旦導絲穿過環路，並盡可能高地停放，導管就會經過它。在遇到阻力時，操作人員可以嚐試將導管盡可能地推入環內，保持導線尖端盡可能高(即，高肱、腋窩或鎖骨下區域)，並將整個組件拉回。 This maneuver opens up the loop and facilitates the advancement of the catheter. If the catheter is partly inside the loop, but has not crossed entirely, then the thin guidewire is exchanged for the standard 0.035” guidewire to provide extra support. A supper stiff guidewire is avoided unless the loop has been crossed and catheter tip is well into higher segment. BAT should be tried in case of failure of negotiation of a catheter through 360ºloop [9].

圖2:有橈動脈循環。

圖3:
A. S徑向環。
B.近端omega環。
C.遠端ω環。

圖4:用0.034”親水絲克服徑向alpha環。

圖5:0.014”冠狀動脈成形術中橈動脈袢交涉鋼絲技術。

高RA起飛

風濕性關節炎的高起點很少被診斷出來，因為如果動脈有足夠的口徑，它就會引起問題。在這個級別出現動脈粥樣硬化病變是罕見的。在大多數情況下，RA從肱動脈起飛，很少從腋窩動脈起飛。在這種情況下，RA很少不發達。如果操作者在插入導管後臂動脈中部出現意外阻力，或發現導管進入升主動脈後無法傳遞扭矩，這種解剖變異可能是罪魁禍首。作為一種對策，縮小導尿管可能會使更好的操作。如果失敗，介入醫師應采用對側TR或股骨入路。

路索動脈或食道後右鎖骨下動脈

lusoria動脈或食管後右鎖骨下動脈(RORSA)通常起源於主動脈弓水平部分的遠端和後緣與降主動脈交界處，很少來自近端降主動脈，因此導管優先指向降主動脈。在右TR入路中遇到0.4 - 2%[12-15]。在采用左TR方法時，這通常不是問題。在AP視圖中，RORSA的導管在其起點處比通常更偏向左側，並以特殊的角度與升主動脈接合(圖6)。對於診斷程序，使用左Judkins (JL)、內乳動脈(IMA)和TIG導管更容易選擇性地置管左冠狀動脈(LCA)。對於右冠狀動脈(RCA)，標準的右Judkins (JR)導管是最好的，其次是Amplatz (AR)導管。左冠狀動脈係統介入時，首選額外的後備引導導管，其次是Amplatz左管(AL)或更寬的JL導管(圖7)。右冠狀動脈介入時首選AR導管。在失敗的情況下，可以使用JR或AL導管。最好使用長0.035 "導線[11]進行所有導管交換。

圖6:左前斜投影顯示導管在動脈lusoria的特征角度L。

圖7:用0.25”Terumo在lusoriia動脈-左前降動脈內用6F EBU導導管進入升主動脈作袢。

如果導管和導絲反複進入降主動脈，應一起拔出。囑患者深吸一口氣後，在患者深吸一口氣後輕輕推0.035 "標準導絲。一旦導絲進入升主動脈，導管就進入升主動脈。如果導絲仍在降主動脈內，則用5-F IMA診斷導管替換導絲導管，並在導絲上方置入降主動脈。然後重複之前的操作，這通常會導致成功進入升主動脈。如果IMA導管失敗，可使用5-F Simmons-1導管進入升主動脈。如果0.035 "標準導絲反複滑入降主動脈，則應更換0.032 "或0.025 "親水導絲，即使是具有挑戰性的解剖也能促進進入升主動脈。

標準0.035”導絲或親水性導絲進入升主動脈後，將其替換為0.035”超硬導絲，並做一個環。導管慢慢地穿過主動脈袢，這樣導管和導絲就可以穿過主動脈袢。通過緩慢地將導絲略微拉入導管口內，然後將組件拉回，有利於LCA的插管。對於RCA的插管，緩慢而溫和的順時針旋轉組件。

臂頭幹彎曲

在這一節段有許多側支，用透視監測鋼絲的進展以防止其進入乳腺或椎動脈是非常重要的。在深吸氣的情況下操作導線和導管通常可以方便地到達升主動脈。鎖骨下環，無論是先天的還是後天的，多見於老年、肥胖患者和高血壓患者。這些線可以是90º或Z型，也可以是如圖8所示的非常複雜的線(圖8)。通過深呼吸，結合使用0.035”親水線與0.035”超硬線交換，平行線技術和BAT[9]，可以促進交叉。

圖8:鎖骨下環使用0.035英寸超硬導絲。

TR入路並發症

了解TR入路過程中遇到的並發症，其預防策略和治療方法是任何TR計劃的必要條件(表1)。

表1:Kolkolis在一定時間內降低血壓的效果(n=62)

橈動脈痙攣

橈動脈痙攣(RAS)仍然是該手術的主要挑戰之一，也是手術失敗的最常見原因[16,17]。報道的RAS發病率從5%到30%不等[16,18,19]，最近的文獻報道了10%的病例發生痙攣。痙攣的預測因素包括年齡較小、女性、糖尿病、較小的腕圍和較低的體重、多次更換導管、較大的鞘尺寸和操作人員缺乏經驗[16,19]。血管有顯著的內側層，主要由α-1腺受體功能[20]主導。因此，循環兒茶酚胺水平升高是橈動脈痙攣的原因之一。RAS引起的疼痛增加血管舒縮張力，導致進一步痙攣。在目前的實踐中，局部麻醉和足夠的鎮靜來控製焦慮，謹慎的穿刺技術，抗痙攣“雞尾酒”和親水塗層鞘是預防RAS的主要手段(圖8)[19]。預防措施可提高手術成功率，縮短手術時間。動脈內(IA)給藥抗痙攣藥物已被證明可降低RAS的發生率(圖9)[21-23]。鈣通道阻滯劑、硝酸鹽、局部麻醉劑(如利地卡因)和α-拮抗劑是用於此目的的最常見藥物。

圖9:A.橈動脈痙攣。
B.動脈內硝酸鹽和舒坦後橈骨痙攣正常。

與安慰劑[22]相比，硝酸甘油200 μg和維拉帕米5 mg組成的雞尾酒顯著降低RAS。維拉帕米2.5 mg比酚妥拉明2.5 mg更有效地預防RAS[25]。100 μg硝酸甘油中加入維拉帕米1.25 mg，與單獨硝酸甘油相比，不能顯著降低RAS。一些人呼籲在左心室功能不全[27]患者使用維拉帕米時要謹慎。在另一項研究中，在基本雞尾酒(未分離的肝素2500u，利多卡因20mg，地爾硫卓5mg)中添加硝化甘油100 μg，硝普苷100 μg，或兩者同時添加，對RAS預防[23]沒有任何益處。尼可地爾4mg預防RAS的效果與小劑量維拉帕米100 μg和硝酸甘油200 μg[27]組成的雞尾酒相當。尼卡地平是一種第二代二氫吡啶類鈣拮抗劑，不本質地降低心肌收縮力或影響房室傳導，對左心室功能下降和心動過緩的患者有用。硝酸甘油(200 μg)和尼卡地平(200 μg)聯合使用對橈動脈擴張作用更強。雖然在確切的方案或劑量上沒有共識，但常規使用含有鈣通道阻滯劑和或不含硝酸鹽的“雞尾酒”是減少RAS發生的有效方式。

多項研究表明，親水塗層的護套可以降低RAS的發生率，並提高患者在護套插入和取出時的舒適度[16,28-30]。護套長度對RAS還原[16]無顯著影響。一旦發生嚴重痙攣，可以通過反複服用IA血管擴張劑、增加鎮痛和鎮靜來控製。異丙酚深度鎮靜、腋窩神經阻滯，甚至全身麻醉均可用於鞘去除[31,32]。如果發生阻力，操作人員應非常小心，不要強行取出設備，因為這可能導致橈動脈內翻切除術。

橈動脈閉塞

TR手術後橈動脈閉塞(RAO)是一種公認的並發症，發生在2%至10%的患者[34]。可能與插管時間過長、橈動脈內徑偏小、橈動脈內徑與鞘外徑之比、插管時抗凝不足有關[34-37]。其他可預測RAO的因素包括體重低、年齡大、性別女性、止血過程中長時間閉塞壓力等。Barbeau檢查異常、二維超聲可見梗阻或穿刺部位遠端無多普勒血流可證實。它通常是良性且無症狀的。橈動脈搏動的存在並不能排除RAO的存在，這是由於通過掌弓存在側支循環，這是一種極好的保護機製。雖然一些操作人員強調正常的Barbeau 's test[38](也稱為改良的Allen 's test)的重要性，但這是有爭議的。然而，與正常研究[39]的患者相比，異常改良Allen試驗的患者在RAO中顯示出手部缺血的早期證據。即使在TR幹預後出現嚴重手部缺血的病例報告，RAO在臨床上通常是靜止的[40]。然而，它的存在使得重複徑向訪問變得困難[41]。 RAO is supposed to be thrombotic process the incidence of which is significantly reduced with adequate anticoagulation with UFH [34,42]. Its incidence decreased from 71% to 4.3% with the use of 5000 units UFH [42]. It can be administered intravenously (IV) or through IA with similar efficacy [43], because of burning sensation in the intraarterial (IA) route, some operators may choose the IV route in view of similar outocomes with regard to RAO [43]. Bivaluridin could be effective in preventing RAO in patients undergoing ad hoc PCI [44].

導管尺寸是術後RAO的重要預測因素。Saito等人[45]證明，橈動脈內徑與鞘外徑之比小於1.0預示著TR幹預後嚴重的血流減少。使用較小尺寸的護套和/或導尿管可防止RAO。

在容積描記術或平均動脈壓(MAP)的指導下，使用止血設備進行可調節的壓縮水平的“專利止血”策略似乎可以降低RAO[46]的發生率。

即使通常無症狀，RAO也可能限製將來的TR導尿。低分子肝素已被發現可在RAO出現症狀時解決症狀[47]。手部缺血患者可采用血管成形術治療。最後，最近報道了短暫性(1小時)尺側壓迫再通急性RAO[48]。

血腫

血腫通常是明顯的在TR手術中，由於橈動脈的淺表過程。它很少需要輸血。TR入路不影響非通路性出血，這更多是患者和抗凝方案[49]的作用。Bertrand描述了血腫的分類方案，I級和II級與穿刺部位問題有關，III級和IV級與肌內出血有關[50](表2)。

在一項研究中，與未塗層的鞘相比，親水塗層鞘減少局部血腫沒有顯著性。

橈動脈穿孔

橈動脈穿孔是一個罕見的並發症，但可導致嚴重的前臂血腫，如果不及時治療。其報告發病率為1%[51]。老年人和高血壓患者強力操作導絲和導管會導致穿孔。解剖結構上的變異，如彎曲、徑向環、高徑向起飛和短升主動脈增加穿孔的風險[52]。當對導絲導航有阻力以及患者抱怨疼痛時，應該懷疑。通常橈動脈穿孔可以有效地控製，而無需切換到備用通路部位[53]。幾個係列報道了繼續使用長鞘[52]、引導導管[53]或延長(5分鍾)外周氣囊充氣[54]來密封穿孔的安全性。

前臂筋膜室綜合征

腔室綜合征很少見，但卻是橈動脈出血最可怕的並發症，據報道發生率為0.004%。由於與大腿上部相比，下臂的自由空間有限，即使是少量的手臂出血也會導致大災難。診斷依據急性前臂疼痛、腫脹、遠端敏感性紊亂和遠端蒼白。直接測量室壓證實綜合征，而診斷主要是一個臨床。通路部位出血、血腫、穿孔或橈動脈撕裂傷可能是室室綜合征的常見誘發因素。大多數穿孔是由於過度的導絲操作或過度抗凝造成的。由於導管軸臨時填塞，在手術過程中可能無法檢測到;因此，術後常表現為前臂血腫。保守措施，如抬高手臂，冰敷和血壓袖帶充氣可防止血腫發展為筋膜室綜合征。然而，急診筋膜切開術是必要的，一旦升高室壓記錄。

橈動脈外翻及導管嵌套

據報道，嚴重RAS後橈動脈外翻伴鞘剝離。介入醫師必須采用各種療法來對抗血管痙攣，包括鎮靜和局部和全身的抗痙攣藥物。

由於嚴重的RAS或侵入性扭轉導管而發生導管嵌套。積極的抗痙攣治療和全身麻醉允許導管取出。如果嵌套是由於扭結或彎曲引起的，在透視引導下解開扭結或用鋼絲拉直彎曲段幾乎總是可以拔除導管[24]。

假動脈瘤

這是一種罕見的並發症，發病率低於0.1%，在一個係列[57]報道。術後數天至數周出現搏動性腫脹，伴或不伴壓痛。因插管時動脈壁穿透性損傷，出血血腫而引起，與多次穿刺及積極抗凝治療有關。診斷通常用多普勒超聲確認。假性動脈瘤經長時間壓迫治療成功，如果術後很快發現假性動脈瘤，則表明假性動脈瘤治療成功。然而，在某些情況下可能需要注射凝血酶和手術矯正。

Garnuloma

有報道顯示親水鞘與接觸部位肉芽腫性異物反應之間存在關聯。這些無菌肉芽腫常與感染的假性動脈瘤相混淆，導致不必要的手術。通常發生在手術後2至3周，這些最有可能是由於鞘塗層。這些肉芽腫是自限性的，需要保守治療，除非症狀出現[58]。

慢性疼痛

在進入部位長期的侵略性止血可能導致血管和/或神經係統並發症，包括持續性疼痛。可能存在以手部腫脹、異位痛、感覺異常、指間關節、掌指關節和腕關節[59]活動範圍受限為特征的慢性局部疼痛綜合征。交感神經阻滯、鎮痛和物理治療是潛在的治療選擇。

結論

幹預者采用的TR方法的可行性和安全性得到了可靠數據的支持。然而，這些都存在許多實際和可感知的障礙，使作業者無法轉向這種方法。識別和排除解剖變異和各種TR入路特有並發症的能力是避免不必要的發病率和死亡率的基礎。該領域經曆了快速的轉變，並可能隨著經驗、設備改進和藥物治療而進一步改善。TR訪問為運營商提供了一個獨特的機會，以降低風險提供最佳護理。

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文章類型:評論文章

引用:Dash D(2016)經橈動脈插管的故障排除:迄今為止的經驗教訓。J Hear Health 2(3): doi http://dx.doi。org/10.16966/2379 - 769 x.126

版權:©2016 Dash D.這是一篇根據創作共用署名許可條款發布的開放獲取文章，允許在任何媒介上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2月19日

接受日期:2016年5月10日

發表日期:2016年5月17日