病例報告

我們報告一例81歲男性植入式心髒過顫除顫器(ICD)在重複dc電擊後入院。由於患者患有非缺血性擴張型心肌病(左心室射血分數為30%，舒張末期容積為176 ml)，我們的心力衰竭中心對其進行隨訪。13個月前，他因發生完全性房室傳導阻滯而入住心內科，並接受一級預防雙腔ICD係統(Medtronic Protecta DR;雙線圈引線6944 Sprint 4美敦力用於右心室，5076 Capsure固定美敦力用於心房)。在植入過程中測試除顫閾值(DFT)， ICD在連續2次試驗中以21焦耳的電擊成功終止誘發的心室顫動。激波矢量配置為遠端線圈(RV)作為陰極，近端線圈(SVC)作為陽極。

隨後，患者出現複發性袋感染，需要多次手術修改，導致旋轉皮瓣和“過胸”袋，這是在整形外科醫生的幫助下完成的(圖1,Panel a)。他還出現了嚴重的腎功能損害(肌酐水平為7.62 mg/dl)，需要每周從位於右頸靜脈的永久中心靜脈導管進行血液透析，因為不可能進行動靜脈瘺(圖1，由於這些原因，盡管複發感染，仍不可能在對側進行新的種植體。

所有這一切持續了大約12個月，直到在花園劇烈疲勞後，患者出現暈厥，ICD的幾次電擊立即中斷了暈厥，導致緊急警報。在患者家中進行的心電圖(僅1次)顯示反複發作的心室顫動(VF)，持續導致多次連續的ICD幹預。他在家裏接受了12毫克咪達唑侖iv的治療，並住進了我們的心髒病重症監護室。生命體征:血壓138/70 mmHg;室內空氣氧飽和度98%;心率每分鍾70次。體檢結果無明顯差異;沒有心髒衰竭的跡象。酸堿和電解質(特別是鈣和鉀)狀態正常。心電圖顯示竇性心律，VDD刺激，房室完全阻斷。 The ventricular complex had right bundle branch block morphology (Figure 1, Panel B) despite the echocardiogram showed the tip of the catheter in the distal apex of severely dilated right ventricle. Most likely the tip of the right ventricular lead projected to the left side due to the severe right ventricular dilatation.

隨後的ICD對照顯示，設備在數小時內為32例被設備解釋為VF的室性心律失常發作發送了72次直流電擊(47次無效)。近50%的心律失常發作由於設備的記憶飽和而不可見。對最新發作的分析表明，ICD正確地檢測到了心律失常，但在高能電擊下未能中斷心律失常。第一次非致發性電擊未能中斷心室顫振，相反，它造成了心律失常不同形態改變的周期長度和第二次致發性電擊的自發終止平均時間，第二次致發性電擊在竇性節律期間產生，再次誘發心律失常(圖1,C組)，並伴有一係列重複電擊。ICD的其他檢查結果正常:電池電壓2.7 V;心房感應1mv;心室感應10毫伏;心房閾值0.5V, 0.4 ms，心室閾值0.5V, 0.4 ms，引線阻抗和衝擊阻抗正常值。

開始心電圖監測，並在胸部注射胺碘酮和前後體外除顫器貼片作為安全備份。

高能電擊終止室性心律失常的情況並不多見，除非ICD功能障礙。我們證明了我們的設備沒有任何可檢測到的功能障礙，即正常的心房和心室的感覺和起搏參數，可接受的衝擊阻抗。其他一些因素也可能在DFT升高中起作用，然而，許多因素可以被排除在外，如臨床或代謝紊亂，氣胸或胸內阻抗的改變，以及使用抗心律失常藥物。發電機和衝擊矢量的位置也會影響DFT，因為能量在整個左心室的均勻分布是至關重要的。ICD的電擊是由鉛線圈通過穿過心肌的關鍵部分到達發電機，足以打破整體的纖顫波。我們認為，所述病例中的休克失效是由兩種因素引起的:一是易拉罐位置不佳(超乳區易拉罐非常接近右心室線圈)，二是休克載體(左心室線圈vs.左心室線圈)涉及左心室質量不足，無法停止纖顫激活前緣。

高DFT的治療可能需要非侵入性和/或侵入性策略。Mainigi等人[2]提出了一種針對除顫閾值高、初始輸出和最大輸出電擊失效的患者的管理算法。

在我們的患者中，靜脈造影顯示左靜脈通道通暢，但考慮到所有伴隨的共病，我們決定采用保守的方法。有一個避免再次幹預的機會:改變衝擊矢量。因此，我們設計了震動電路，電流通路從RV線圈到稍近的線圈(SVC線圈)，電路中不包括can。然後患者被帶到電生理實驗室，在使用咪達唑侖和芬太尼鎮靜後，我們通過直接連續電流誘導VF。在連續兩次試驗中，ICD以25焦耳的電擊成功終止了誘發性心室顫動(圖1,D組)。

圖1:麵板:右側可見“乳房上方”ICD袋。左側可見位於右側頸靜脈的永久中心靜脈導管。
麵板B:VDD起搏12導聯心電圖，RBBB形態。
麵板C:在上部，第一次非致發性休克未能中斷VF。在較低的部分，心律失常的周期長度和形態改變及其自發終止是否為第二次電擊充電電容，在竇性節律期間產生的第二次電擊決定了心律失常的重新啟動。
麵板D:在直流電蝕引起的dft -心室顫動(VF)中:ICD成功地以25焦耳的電擊終止了誘發的VF。

出院時，患者無症狀，每天繼續服用胺碘酮。10個月後，患者在睡眠中再次發生心室顫動，經正確檢測，以ICD形式的35焦耳DC-shock終止。

結論

總之，ICD造成的低效率休克是分子、電、機械、解剖學和藥理因素之間複雜相互作用的結果。盡管有報道表明DFT檢測不能預測ICD患者的生存率或改善臨床結果，但對於背離這一慣例[3]並沒有明確的共識。在接受ICD的患者在替代和非傳統位置重新放置設備時，應考慮DFT，因為傳遞的休克不涉及臨界質量，因此可能對解決室性心律失常無效。改變衝擊矢量可以安全、無創地解決這一問題。

參考文獻

1. Jacob S, Pidlaoan V, Singh J, Bharadwaj A, Patel MB，等(2010)高除顫閾值:科學、體征和解決方法。印度起搏電生理j10: 21-39。［Ref。］
2. Mainigi SK, Callans DJ(2006)如何管理高除顫閾值患者。心率3:492-495。［Ref。］
3. Brignole M, Occhetta E, Bongiorni MG, Proclemer A, Favale S，等(2012)在未選擇的2120例連續患者中進行首次植入式心律轉複除顫器植入的除顫試驗的臨床評價。美國大學心血管雜誌60:981-987。［Ref。］

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:Bertini M, Marcantoni L, Groccia R, Casadei F, Malagu M等。(2015)植入式心髒除顫器患者高除顫閾值的無創處理。J聽力健康1 (4):doi http://dx.doi。org/10.16966/2379 - 769 x.115

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出版的曆史:

收到日期:2015年10月12日

接受日期:2015年11月24日

發表日期:2015年11月27日