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阿斯蘭艙底水1 *Aydın Feray2Gedikli艾哈邁德1維吾爾族Dilek3.
1土耳其安卡拉健康科學大學Zekai Tahir Burak培訓和研究醫院麻醉門診2土耳其Zekai Tahir Burak培訓和研究醫院的普通外科診所
3.土耳其安卡拉健康科學大學Tahir Burak培訓和研究醫院高危妊娠密切護理科圍產期專家
*通訊作者:Bilge Aslan，土耳其安卡拉健康科學大學Zekai Tahir Burak培訓和研究醫院麻醉門診，電話:+ 90 312 3065184;電子郵件:drbilgeaslan@hotmail.com
胎盤入侵;麻醉管理
圍產期出血是孕產婦發病和死亡的重要原因之一。胎位異常是圍生期出血的重要原因之一。胎盤異常的基本形式是前置胎盤和異常浸潤性胎盤[1]。對於植入性胎盤的患者，計劃分娩的最佳時間是在皮質類固醇注射後的34-35周左右。胎盤植入的成功管理包括一個多學科護理團隊的方法，主要依賴於該實體的產前診斷和為手術管理做準備。本研究旨在探討經剖宮產術(C/S)診斷為前置胎盤及有創性異常胎盤的病例在麻醉處理、輸血需求及問題預測方麵的情況。麻醉醫師應根據孕婦的情況采取行動，並與其他科室溝通，規劃病例。在這種情況下，區域麻醉在止痛的質量和持續時間上是足夠的，是我們診所的首選。
經倫理委員會批準後，對我院2008-2018年診斷為前置胎盤/積胎盤的剖宮產患者的記錄進行審查。患者的人口學數據和妊娠特征(表1)，手術類型，手術時間，剖宮產手術幹預，圍術期血流動力學數據，麻黃堿，血管加壓藥，晶體或膠體的消耗。同時，記錄圍術期紅細胞懸液(ES)、新鮮冷凍血漿(FFP)、凝血懸液(TS)消耗、術前和術後血紅蛋白(Hb)、凝血細胞、部分凝血活酶時間(PT)、活化部分凝血活酶時間(aPTT)、國際標準化比(INR)、丙氨酸轉氨酶(ALT)和天冬氨酸轉氨酶(AST)、肌酸(Cr)值和最低測量血紅蛋白值。不同的治療方法適用於異常胎盤浸潤的圍生期出血。子宮清掃術、子宮填塞術、圍產期子宮切除術、子宮動脈結紮術、胃下動脈結紮術、胃下動脈球囊膨脹術是治療的例子。在我們的研究中，我們有治療方法的百分比和再手術的百分比。
| 年齡(年) | 30±12 (18-42) |
| 身高(厘米) | 160±8 (150-174) |
| 體重(公斤) | 80±14 (43-134) |
| 妊娠周(周) | 36±4 (24-40) |
| 懷孕次數(n) | 3±2 (0-5) |
| 出生人數(n) | 0.8±1.2 (0-10) |
| 既往剖宮產次數(n) | 2±1 (0-3) |
| 接受子宮手術的患者數(n，%) | 120 (%) |
表1:患者人口學資料及妊娠特征。數據均值為±標準差(最小-最大值)，n(%)。
共發現1200例，2.5% (n=30)為植入性胎盤，3.5% (n=42)為植入性胎盤;64% (n=768)為全前置胎盤，30% (n=360)為邊緣前置胎盤。48% (n=576)為區域性病例，50% (n=600)為一般性病例，2% (n=24)為區域性和一般性病例。平均手術時間為60±24分鍾(表2)。僅80% (n=960)例采用剖腹產，15% (n=180)例采用宮內球囊，5% (n=60)例采用子宮切除術。5% (n=60)患者需再次手術。術前平均Hb值為12.00(±0.8)g.dl－1血小板值為210000(±8020)µl－1INR值為1.4(±0.2);術後平均Hb值為10.8(±0.5)g.dl－1血栓細胞值為150560(±4250)µl－1INR值為1.2(±0.1)。40% (n=480)的患者使用紅細胞混懸液，30% (n=360)的患者使用TDP, 1% (n=12)的患者使用血栓混懸液，6% (n=72)的患者使用纖維蛋白原。本研究采用Student-t檢驗進行統計評價，其中數值變量在組間分布不均勻;在不同的分布中采用Mann-Whitney U檢驗。Hb、血小板、aPTT值均有顯著性變化(p<0.05)。術後3個指標(Hb、血小板、aPTT)均明顯降低。剖宮產患者植入胎盤及其變異的術中出血量和輸血要求(表3-5)。
| 胎盤增生(n, %) | 30 (2.5%) |
| 胎盤percreata (n, %) | 42 (3.5%) |
| 前置胎盤(n，%) | 768例(64%) |
| 前置邊緣胎盤(n，%) | 360例(30%) |
| 麻醉類型(n，%)局部，出院時間 | 576人(48%)，6(±2)天 |
| 麻醉類型(n，%)一般，出院時間 | 600(50%)， 10(±3) 一天 |
| 麻醉類型(n，%)局部+全麻，出院時間 | 24(2%)， 9(±3)天 |
| 運行時間(分鍾) | 60±24 (30-230) |
| 手術時間(分鍾) | 56±24 (22-245) |
| Induction-delivery時間(分鍾) | 4±2.1 (2-12) |
表2:患者的診斷和手術時間。數據均值為±標準差(最小-最大值)，n(%)。
| 隻有剖腹產(n, %) | 960例(80%) |
| 宮內球囊應用(n，%) | 180例(15%) |
| 子宮切除術(n, %) | 60 (5%) |
| 膀胱修複(n, %) | 1 (0.4%) |
| 第二次手術患者(n，%) | 60 (5%) |
表3:適用於患者的手術類型。數據以n(%)表示。
| 壓收縮壓(毫米汞柱) | 125(±12)(60-120) |
| 壓力舒張壓(毫米汞柱) | 60(±15)(40-80) |
| 心↑(次/分鍾) | 110(±12)(70-160) |
| 心↓(次/分鍾) | 80(±16)(45-125) |
| 出現低血壓的患者(n，%) | 720例(60%) |
| 使用麻黃堿的患者(n，%) | 360例(30%) |
| 麻黃素(毫克) | 20(±10)(0-40) |
| 患者使用纖維蛋白原(n，%) | 12 (4.6%) |
| 纖維蛋白原(g) | 0.06(±0.04) |
| 患者使用紅細胞混懸液(n，%) | 480例(40%) |
| 紅細胞懸液(U) | 4(±2) |
| 患者使用新鮮冷凍血漿(n，%) | 360例(30%) |
| 新鮮冷凍血漿(U) | 4(±1) |
| 患者使用血栓細胞(n，%) | 12 (1%) |
| 血小板(U) | 2(±0.5) |
| 晶體(毫升) | 2000(±112) |
| 膠體(毫升) | 800(±150) |
| 最低hermoglobin (g.dl-1) | 9(±3.5)(6 - 12.5) |
表4:圍手術期血流動力學、麻黃素使用情況、液體、血液、血液製品消耗量和最低測量血紅蛋白值。數據均值為±標準差(最小最大值)，n(%)。
| 手術前 | 手術後 | |
| 血紅蛋白(g.dl－1）* | 12.00(±0.8)(7-13.5) | 10.8(±0.5)(7-13.5) |
| 血小板(µ.l－1) * * | 210000(±8020) (80000 - 350000) |
150560(±4250) (60000 - 250000) |
| PT(第二次) | 12.5(±0.5)(10-24) | 12.9(±0.1)(10 - 19.7) |
| aPTT(二)* * * | 26.1(±0.1)(16-45) | 31.6(±0.6)(21-99) |
| 印度盧比(U) | 1.4(±0.2)(0.9-1.27) | 1.2(±0.1)(0.8-1.9) |
| AST | 17(±1.1)(10-250) | 20(±2)(10-388) |
| ALT | 18(±0.7)(10-180) | 25(±5)(10-212) |
| Cr (mg.dl－1） | 0.8(±0.4) | 1.2(±0.2) |
表5:手術前後的實驗室結果。數據平均值為±標準差(最小-最大值)。
*、**、***=Hb、血小板和a PTT術前、術後值p<0.05
前置胎盤是胎盤覆蓋宮頸內OS或放置於OS附近的一種產科並發症，發生率為0.3-0.6%，也是發生浸潤性胎盤異常的危險因素[2]。植入性胎盤是異常浸潤性胎盤產後出血的重要原因之一，並與產婦死亡率顯著相關。手術發病率取決於胎盤浸潤的程度。隨著剖宮產率的增加，有創胎盤異常的發生率在過去10年從0.08%增加到0.3%。
有前置胎盤的剖宮產發生異常浸潤性胎盤的風險較高。前置胎盤剖宮產的區域麻醉是安全的。分娩應在有足夠血庫設施的機構進行。胎盤增生的發生率正在上升，主要是因為剖宮產率的上升。這種情況可能與分娩時大量失血有關。通過影像學進行產前診斷，然後由多學科團隊規劃圍產期管理，可能有助於降低發病率和死亡率。已知有胎盤增生的婦女應通過剖宮產分娩，分娩時不應試圖分離胎盤。大多數有明顯程度胎盤增生的婦女需要子宮切除術[5]。
完全性前置胎盤與不完全性前置胎盤相比，出血風險增加。因此，分類之間的區別應被納入麻醉管理方案[6]。
胎盤異常患者的麻醉技術選擇是有爭議的。即使在有前置胎盤指征的剖宮產患者中，由於出血的可能性，全麻也更為常見，但有出版物顯示，區域麻醉對這些患者是安全的。異常浸潤胎盤病例出血量在中位數2000- 6000ml之間變化，這是一個相當高的數字。
在我們的研究中，接受區域麻醉的患者沒有蘇醒。孕婦在ICU住院時間較短。因此，區域麻醉可以降低死亡率。它縮短了孕婦的出院時間。
無論采用何種麻醉技術，對於已診斷胎盤異常準備行剖宮產的患者，建議至少行兩條大血管通路，必要時應行動脈插管，並考慮行中心靜脈插管。必須提供2到5個單位的紅細胞混懸液。應該記住，血管活性藥物，如苯腎上腺素，麻黃堿和多巴胺可能是需要的。應該記住，在胎盤異常的情況下可能會遇到嚴重的產科出血和動態麻醉管理的必要性。前置胎盤剖宮產的區域麻醉是安全的。有前置胎盤的剖宮產發生異常浸潤性胎盤的風險較高。這種情況可能與分娩時大量失血有關。如果手術時間延長或出現並發症，我們可以選擇限製局部麻醉，轉為全身麻醉。在這種情況下，區域麻醉是充分的，並優先考慮止痛的質量和持續時間。如果術前準備工作已經完成，麻醉醫生可以降低死亡率和發病率。
- Kuczkowski KM(2011)綜述當前剖宮產子宮切除術的麻醉關注和概念。婦科雜誌23:401-407。［Ref。］
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- Kocaoglu N, Gunusen I, Karaman S, Ergenoglu A, Firat V(2012)前置胎盤伴/不伴植入胎盤剖宮產麻醉管理:一項回顧性研究。Ginekol Pol 83: 99-103。［Ref。］
- Oyelese Y, Smulian JC(2006)前置胎盤，植入胎盤和Vasa前置胎盤。婦產科107:927-941。［Ref。］
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- Kuczkowski KM(2006)胎盤異常產婦重複剖宮產的麻醉:產科醫生需要知道什麼?婦科雜誌273:319-321。［Ref。］
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Aritcle類型:研究文章
引用:Bilge A, Feray A, Ahmet G, Dilek U(2019)胎盤浸潤異常的麻醉方法。婦科婦女保健第1(1)號決議:dx.doi.org/10.16966/2689-3096.111
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