摘要

摘要目的:為了驗證產婦體重指數(BMI)增加與手術和麻醉時間延長、失血量增加和APGAR評分降低有關的假設。

方法:回顧性隊列研究從2014年到2016年在某教學機構接受剖宮產的1718名孕婦，將患者分為4個BMI類別:<30kg/cm²， 30-39.9, 40-49.9，≥50。主要結局包括手術時間(總手術時間、切口到分娩時間、子宮到分娩時間、閉合時間)和脊髓麻醉時間。次要結局包括失血量、APGAR評分、住院時間和子宮切口類型。結果比較采用方差分析或Kruskal-Wallis和Wilcoxon檢驗。

結果:BMI的增加與手術和脊髓麻醉時間的延長相關。中位總手術時間和四分位間距(分鍾)分別增加如下:90 (80-109)，100 (84-116)，110 (94.5-128)，126 (112-146)(p<0.001)。BMI 30-39.9、40-49.9和≥50的切口至分娩時間分別增加2,4,4分鍾(p<0.001)。平均失血量顯著增加了51 ml (BMI 30-39.9)， 129 ml (BMI 40-49.9)和219 ml (BMI≥50)。經典子宮切口隨著BMI的升高而顯著增加。APGAR評分與母體輸血相似。

結論:BMI升高與手術和麻醉時間延長、失血量增加和經典子宮切口增加有關。

關鍵字

肥胖;剖腹產;手術時間;失血

簡介

肥胖影響了三分之一的女性，並給勞動管理帶來了挑戰。肥胖按體重指數(BMI)分為:I類(30-34.9)，II類(35-39.9)，III類(>40)，是胎兒巨大兒、妊娠糖尿病、高血壓、先兆子癇、妊娠高血壓和剖宮產的危險因素[1-5]。此外，肥胖會使胎兒體重和胎位的估計、神經軸麻醉的放置、引產成功和剖宮產的完成變得複雜[6-8]。產後傷口破裂、傷口感染、靜脈血栓栓塞和產婦死亡在肥胖患者中更為常見[9-12]。

多項研究表明，手術次數隨著BMI的增加而增加[9-15]。Girsen等人[14]在一項包括21,372名婦女(46.5%為肥胖，14%為病態肥胖)的研究中表明，從切口到分娩的間隔增加了3分鍾。在Conner等人[13]的一項較小的研究中，肥胖的增加與從皮膚切口到嬰兒分娩的時間增加有關。本研究發現，在BMI為>50的組中，最長操作時間與劑量反應相關。這些研究沒有評估閉合時間和軸神經麻醉時間。

我們試圖調查產婦BMI與(1)手術時間(總次數、切口至分娩、閉合)之間的關係;(2)脊髓麻醉時間;(三)術中失血;(4)低APGAR評分發生率(5 min <7);(5)子宮切口類型。

材料和方法

我們對2014年至2016年24個月期間在一所高等城市教學設施連續分娩的所有剖宮產產婦進行了回顧性隊列研究。該設施每年執行約3000次遞送。產科和麻醉服務由住院醫生和主治醫生聯合提供。研究開始前獲得了機構審查委員會的批準。入選標準包括在研究期間經剖宮產分娩的單胎妊娠婦女，不考慮孕齡、指征、既往剖宮產史或剖宮產前分娩史。排除標準包括多次妊娠(88例)或剖宮產子宮切除術(8例)或BMI缺失(9例)的婦女。根據計算，使用冪(0.8)和1型錯誤率為0.05，需要複查約150例患者的圖表來顯示手術時間增加了10分鍾。

利用圖表回顧和電子病曆中離散數據點的電子查詢相結合的方法從電子病曆中提取人口信息。獲得的數據包括產婦年齡、孕齡、既往剖宮產史、剖宮產指征(分為不可靠胎兒示蹤、難產或其他)、一次或重複剖宮產、住院時間、手術時輸卵管結紮完成情況、手術的緊急性質和麻醉類型。入院時計算BMI，並將其分為四類。BMI <30為參照組，將肥胖婦女分為BMI 30-39.9、40- 49.9、≥50 3個對照組。

主要結果為手術時間，包括(1)總手術時間(從進入房間到離開房間的時間)，(2)皮膚切口到分娩的間隔時間，(3)子宮切口到分娩的間隔時間，(4)閉合時間(從嬰兒娩出到皮膚閉合的間隔時間)，(5)脊柱麻醉時間(從麻醉暫停到皮膚切口的間隔時間)。這些時間由手術室護士例行地記錄在病曆上。

次要結局包括手術報告中顯示的失血量(估計失血量或定量失血量)、失血量>1500 ml、產婦輸血、子宮切口類型(定義為低橫切口、經典切口、其他切口)、住院時間和5分鍾時APGAR評分<7。

對連續變量采用單因素方差分析，對分類變量采用卡方檢驗，比較研究組之間的基線特征。用直方圖和Shapiro-Wilk擬合優度檢驗連續變量是否為正態分布。組間正態分布變量比較采用單因素方差分析和Tukey事後分析。非參數檢驗使用Kruskal-Wallis和Wilcoxon比較用於非正態分布數據。采用雙變量分析來識別潛在的混雜變量。在控製緊急剖宮產、重複剖宮產和全身麻醉等混雜因素的情況下，采用多元線性回歸模型檢驗總時間、切口至分娩間隔和脊髓麻醉時間與BMI之間的獨立關係。采用後向逐步分析方法減少模型中變量的數量。所有統計分析均使用JMP Pro 13.0 (Cary, NC)完成。p<0.05為差異顯著。

結果

在研究期間，1718名女性符合納入標準(圖1)。大多數被研究女性為肥胖(68.4%，1175)，而31.6%(543)的BMI <30。在肥胖女性分類中，BMI在30-39.9之間的占42.4%(729人)，BMI在40-49.9之間的占20.0%(344人)，BMI≥50的占5.9%(102人)。

(表1)報告了隊列的基線特征。各組在年齡、是否有既往剖宮產、重複剖宮產和急診剖宮產的發生率方麵相似。BMI升高與難產剖宮產率升高相關(p<0.002)。輸卵管絕育、全身麻醉和胎齡也因BMI隊列而異。

圖1:參與者選擇過程流程圖。

		BMI < 30 (n = 543)	30 - 39.9 (n = 729)	40.0 - -49.9 (n = 344)	≥50 (n = 102)	p值
年齡		27.7±5.8	28.4±5.9	28.5±6.0	27.8±4.9	0.17
遺傳算法在交付		37.8±3.3	38.4±3.0	38.2±2.8	38.3±2.6	0.03一個
指示為剖腹產	勞動難產	14.6% (79)	18.7% (136)	23.3% (80)	29.4% (30)	0.002
	NRFT	24.0% (130)	21.1% (154)	17.4% (60)	16.7% (17)	0.002
重複剖腹產		47.4% (257)	44.8% (391)	50.9% (175)	49.0% (50)	0.18
緊急剖腹產		10.1% (55)	8.6% (63)	14.7% (21)	3.9% (4)	0.07
輸卵管結紮手術		15.1% (82)	19.8% (144)	22.7% (78)	21.6% (22)	0.03
全身麻醉		8.8% (38/432)	5.4% (32/590)	4.4% (12/276)	5.2% (4/77)	0.002
% (number)形式的數據 BMI:身體質量指數(kg/m2);GA:胎齡;非安心胎兒示蹤 當BMI<30時，p<0.05被認為顯著 一個隻有BMI <30是顯著的

表1:每個BMI隊列的基線特征。

在手術室的總時間隨著BMI的增加而顯著延長。非肥胖女性的總中位手術時間最短，為95分鍾，四分位數區間為80-109。中位數時間隨BMI組增加:BMI 30-39.9、40-49.9和≥50分別為100 min(84-116)、110(94.5-128)、126(112-146)(圖2)。切口到分娩時間和閉合時間也有類似的趨勢(表2)。切口到分娩間隔分別為BMI 30-39.9、40-49.9和BMI≥50增加了2、4和4分鍾(p <0.001，圖3)。脊髓麻醉所需時間隨著BMI的增加而顯著增加(表2、圖4)。在控製潛在的混雜變量(包括緊急剖宮產、重複剖宮產和全身麻醉)時，這些關係是一致的，多重線性回歸模型驗證了這一點。在模型中，我們注意到緊急剖宮產、不可靠胎兒示蹤剖宮產、重複剖宮產和增加輸卵管絕育手術對手術總時間的影響。除去這些患者組並沒有顯著改變結果。

隨著BMI的增加，失血量顯著增加。BMI <30的平均失血量為630±15 ml，隨著BMI的增加而增加:BMI 30-39.9的平均失血量為51±13 ml, BMI 40-49.9的平均失血量為129±19 ml, BMI≥50的平均失血量為219±35 ml (p<0.001)。大於1500ml的失血量也隨著BMI的增加而增加(p=0.03)。雖然失血量隨體重指數類別而增加，但產婦輸血率在不同類別之間是相似的。在BMI≥50的患者中，采用子宮橫向低切口的比例明顯較低(51.0% vs. 88.4% BMI <30;p < 0.001)。中位住院時間隨著BMI的增加而增加。APGAR評分在兩組之間沒有變化。

圖2:總手術時間按BMI的箱線圖。圖表描述了按BMI隊列(BMI，體重指數kg/m)劃分的總手術時間²)。箱形圖顯示的是以分鍾為單位的中間時間。方框表示25-75個四分位，柱狀表示最小值和最大值。

圖3:切割至分娩間隔按BMI的箱線圖。圖表按BMI隊列(BMI，體重指數kg/m)描述了切口到分娩的間隔²)。箱形圖顯示的是以分鍾為單位的中間時間。方框表示25-75個四分位，柱狀表示最小值和最大值。

圖4:脊髓麻醉次數按BMI的箱線圖。圖描述了按BMI隊列(BMI，體重指數kg/m)進行脊髓麻醉的時間²)。從麻醉暫停到皮膚切開的時間以分鍾為單位。箱形圖顯示的是以分鍾為單位的中間時間。方框表示25-75個四分位，柱狀表示最小值和最大值。

	BMI < 30	30 - 39.9	40.0 - -49.9	≥50	p值
總手術時間	95年(80 - 109)(n = 472)	100 (84 - 116) * (n = 643)	110 (94.5 -128) * (n = 293)	126 (112 46)* (n=74)	< 0.001
Incision-to-delivery間隔	8 (42) (n = 530)	10 (5 - 16.75) * (n = 712)	7 - 17(12日)* (n = 339)	12 (8-20) * (n = 101)	< 0.001
子宮incision-to-delivery間隔	1 (1 - 2) (n = 535)	2 (1 - 3) (n = 723)	2 (1 - 3) * (n = 340)	2 (1 - 3) * (n = 102)	0.002
脊髓麻醉時間	25(22日)(n = 191)	269 (23-32) * (n = 205)	30 (24.25 - -34.75) * (n = 68)	34 (30 - 40) * (n = 13)	< 0.02
結束營業的時間	34 (25-42) (n = 453)	35 (26-43) (n = 640)	38 (30 - 49) * (n = 286)	44 (31-54) * (n = 89)	< 0.001
滯留時間	3 (2 - 3) (n = 540)	3 (2 - 4) * (n = 728)	3 (2 - 4) * (n = 342)	3 (2 - 4) * (n = 102)	< 0.003
電子提單	630±15 (n=538)	681±13* (n=723)	759±19* (n=343)	849±35* (n=102)	< 0.001
電子提單> 1500毫升	2.8% (15/538)	4.3% * (31/729)	5.3% * (18/343)	8.8% * (9/102)	0.03
母體輸血	17.2% (93/541)	14.0% (102/728)	13.7% (47/342)	12.8% (13/102)	0.33
LTCD	88.4% (480/543)	86.2% (627/727)	84.3% (290/344)	51.0% * (52/102)	< 0.001
古典子宮切口	9.2% (50/543)	11.1% * (81/727)	14.2% * (49/344)	43.1% * (44/102)	< 0.001
5 min時APGAR <7	4.3% (23/535)	3.9% (28/725)	3.2% (11/340)	1.0% (1/101)	0.41
BMI:身體質量指數(kg/m)2）;EBL:根據手術報告估計或定量失血量(ml);LTCD:低橫向剖宮產;手術總時間:從進入手術室到離開手術室的時間;閉合時間:從嬰兒娩出到皮膚閉合的間隔數據為% (n/ n)，平均值±標準差或中位數(四分位範圍);次在幾分鍾內 對非參數連續變量進行Wilcoxon檢驗，對分類變量進行χ 2檢驗 *表示與BMI<30隊列相比p<0.05

T能力2:按BMI分類的手術時間和其他結果

討論

目前的研究表明，總手術時間、切口到分娩間隔、閉合時間和脊髓麻醉時間隨著患者BMI的增加而增加。中位手術時間分別增加了5分鍾(BMI 30-39.9)、15分鍾(BMI 40-49.9)和31分鍾(BMI≥50)。當控製混雜變量包括緊急剖宮產、重複剖宮產和全身麻醉時，這一趨勢仍然存在。雖然較長的手術時間是並發症的危險因素，但針對肥胖患者的更好的準備和改進的手術策略顯示了不同的結果[16,17]。

目前的研究進一步表明，隨著BMI的增加，脊髓麻醉時間增加。這是一個意料之中的發現，因為BMI的增加使得地標性識別變得困難。Ross將接受剖腹產手術的肥胖患者隨機分為單針脊髓(SS)或聯合脊髓-硬膜外(CSE)，發現CSE和SS[6]一樣快。作者使用了不同的時間度量，使得與我們的研究進行時間比較變得困難。此外，超聲輔助神經軸麻醉的研究顯示了混合的結果[18]。

隨著BMI的增加，不放心胎兒示蹤的剖宮產率驚人地低。這可能是由於對高BMI患者進行體外胎兒監護的技術困難所致。我們的研究進一步表明，剖腹產的比率增加了梗阻，這一發現已在各種研究中得到證實[8]。

與Fyfe等人[19]一致，我們的研究顯示，隨著BMI的增加，剖宮產過程中產婦失血量顯著增加;然而，母體輸血並沒有增加。與BMI<30相比，BMI 50+組的平均失血量增加了219 ml，而BMI≥50組的平均總失血量僅為849 ml。兩組之間的輸血率相似可能是因為失血量沒有達到輸血的閾值。

在BMI組中，5分鍾APGAR評分<7的嬰兒數量相似。這一觀察結果在剔除急診剖宮產或全麻患者的二次分析中持續存在，這些因素與較低的APGAR評分相關。這一發現與Anderson的工作相比較，Anderson的工作沒有顯示時間間隔和低嬰兒APGAR評分或足月臍帶血值之間的關係，單胎剖宮產患者[20]。相反，康納研究表明，新生兒發病率隨著BMI[21]的增加而增加。

我們的數據顯示，隨著BMI從9.2% (BMI<30)增加到43.1% (BMI≥50)，低橫向子宮切口減少，經典子宮切口增加。這可能反映了對垂直皮膚切口的需求增加，以及進入子宮下段的技術困難[22,23]。垂直腹部切口與增加並發症有關。例如，在一項對BMI為>50的女性的研究中，Alanis等人發現皮膚垂直切口的患者有30%的傷口並發症發生率，出血量增加，住院時間更長。腹部垂直切口常與經典子宮入口有關，這是剖宮產後試產的禁忌。

本研究的潛在局限性包括研究設計的回顧性性質和隊列基線特征的變化作為可能的混雜因素。雖然我們試圖通過回歸分析來控製聯合創始人，但外科醫生經驗和麻醉師經驗沒有被考慮在內。通常情況下，更有經驗的醫生會照顧有挑戰性的肥胖患者，這可能會對時間估計產生偏差。因為在許多記錄中移動時間輸入錯誤，我們無法評估這個結果。CSE和硬膜外麻醉藥的編碼是有問題的，因為在剖宮產時，對已經存在的硬膜外分娩和硬膜外分娩缺乏區分。因此，我們將分析局限於接受脊柱麻醉的患者。另一個限製是無法確定皮膚切口方式、臍帶pH值或NICU入院。

本研究的優勢包括:(1)樣本量大;(2)有足夠的能力觀察不同BMI類別的手術時間;(3)用回歸分析對可能的聯合創始人進行調整;(4)二次分析剔除急診、全麻或不可靠胎兒示蹤的病例，以盡量減少此類病例對初次分析結論的偏差;(5)我們試圖通過切除行剖宮產子宮切除術的患者來解釋罕見的手術並發症

結論

綜上所述，BMI升高與總手術時間增加、切口到分娩間隔增加、閉合時間增加、脊柱麻醉時間增加、子宮經典切口發生率增加、失血量增加相關。隨著肥胖患病率的持續增加，這些觀察結果將有助於我們為肥胖患者提供產科護理。

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條信息

Aritcle類型:研究文章

引用:Roeckner JT, Sanchez-Ramos L, Kaunitz A(2017)肥胖對剖宮產手術時間和出血量的影響。婦科婦女保健第1(1)號決議:http://dx.doi.org/10.16966/2689-3096.105

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出版的曆史:

收到日期:2016年10月24日

接受日期:2017年11月13日

發表日期:2017年11月20日