摘要

苛性攝入繼續在兒童中造成嚴重的發病率。攝取腐蝕性物質對粘膜的損傷程度除取決於物質的粘度、接觸位置和接觸時間外，還取決於物質的濃度和pH值。食管狹窄是腐蝕性損傷最常見的後遺症之一。檢查適當的家庭儲存應考慮在良好的兒童訪問作為一種措施，以防止腐蝕性攝入。

關鍵字

刻薄的;食道;兒科

簡介

腐蝕劑是一組化學物質，它能對所接觸的組織造成傷害。意思是“侵蝕的東西”。腐蝕劑的聲音效果可能從沒有明顯損傷到由於呼吸和胃腸道燒傷、終身並發症和極端規模的潛在致命後遺症而產生的危險後果。嚴重的並發症，如食管穿孔和狹窄，需要多次擴張或食管置換，已被描述過。酸和堿是兩種主要的腐蝕劑。

盡管有持續的教育項目，接觸腐蝕劑仍然是兒童受傷的主要毒理學來源[2]，這可能是因為平均家庭含有許多清潔產品，如洗碗液，窗戶清洗劑和排水管清潔劑。這些都是大量意外和故意中毒的原因。

在這篇文章中，我們旨在提供一個概述，在兒科年齡組意外攝入腐蝕性物質。

流行病學

發病率因民族和文化而異。美國中毒控製中心協會(AAPCC) 2015年的年度報告記錄了超過100萬6歲以下兒童接觸的物質。其中約25%接觸化妝品/個人護理產品和家庭清潔物質[3]。證據還表明，近80%的腐蝕性攝入發生在5歲以下的兒童[4]。

在許多國家，腐蝕性化學品的攝入仍然是一個重要的公共衛生問題，在發展中國家仍然是一個重大問題，它仍然是兒童發病和死亡的主要原因[5,6]。例如，在巴勒斯坦當局的一些地區，根據蘇丹·M等人未發表的研究，發現在14歲以下兒童(n=202)中，腐蝕劑是第二大最常見的意外攝入物質(27.2%)。另一方麵，在發達國家，通過教育和安全措施，如警告標簽和兒童安全帽，它一直在下降。1970年的《毒物預防包裝法》規定，腐蝕劑應該有一個“特殊包裝”，設計成5歲以下的兒童很難打開，隨後意外接觸和食道損傷[7]下降。

病理生理學

腐蝕性攝入對粘膜的損傷程度取決於製劑的pH值、濃度、組織接觸時間、接觸位置、攝入的量、粘度和製劑的攝入形式(液體、凝膠或固體)[8]。

腐蝕性的攝入大多是由堿引起的，堿通常是無色、無味的液體，增加了大量攝入的風險，它們與組織蛋白結合，產生液化性壞死和皂化，使深層滲透到粘膜下層和肌肉層，導致組織瘢痕，血管血栓形成，阻礙血液流向已經受損的組織，並在極端情況下導致穿孔[9]。自由基損傷和隨之而來的脂質過氧化也可能導致食道損傷。堿通常會對口腔、咽、食道和胃造成損傷，如果吸入，還會對氣管造成損傷。除非堿液濃度低，否則如果堿液的pH值為>12，大多數堿液都被認為是強腐蝕劑。

另一方麵，根據2014年AAPCC年度報告，酸在所有有毒攝入中所占比例不到5%。酸性液體往往有苦味，減少他們的攝入量，無論是意外或有意的攝入。pH <2的強酸因缺血[10]而引起凝固性壞死，造成組織損傷。酸的特點是形成焦炭，這限製了酸進一步滲透[11]，從而使損傷深度最小化。胃損傷比食道損傷更常見，因為酸的低粘度和比重，導致快速轉運到胃[12]。常見的家用酸包括鹽酸(馬桶清潔劑)、硫酸(去汙劑、汽車電池)和磷酸(染發劑)。

臨床表現

苛性食入的臨床表現不能預測兒童食管病變的存在或嚴重程度，因此症狀與損傷嚴重程度之間的關係是不確定的。例如;一項研究發現，82%有症狀的患者在食道鏡檢查中為0級或1級食管損傷，而12%的無症狀患者為2級損傷[13]。

在有症狀的兒童中，最常見的症狀是流口水、嘔吐、拒絕口食和腹痛。患者也可能出現口咽燒傷。口腔燒傷包括嘴唇或舌頭紅斑、水腫、白斑或潰瘍。很少有患者出現呼吸道症狀，如聲嘶和喘鳴，提示上呼吸道和會厭受累;當這些症狀出現時，它們與更嚴重的損傷有關。

有無口腔病變是食道損傷的較差指標;Dogan等人[9]指出，在2006年對473名疑似攝入嚴重燒堿的住院兒童患者的回顧中，61%的食道病變患者未發現口咽燒傷。

管理

一)一般措施

所有腐蝕性攝入的管理的基石是氣道和血流動力學的穩定，患者的氣道通暢必須首先解決[14]。纖維喉鏡在這方麵是有用的。如果氣道不穩定，則需要在直視下插管[14,15]。如果通過插管很難保證氣道安全，可能需要手術氣道。氣道固定後，應完成徹底的身體檢查和詳細的病史，特別注意攝入的時間、製劑的身份和攝入[14]的量。胸部和腹部x線片檢查縱隔氣腫(食管穿孔)或膈下空氣(胃穿孔)[17]。

然而，對於有明確的意外攝入小體積、低濃度腐蝕性物質的曆史，且無口咽損傷的體征和症狀的患者，內鏡檢查可能會推遲。經過48小時[18]觀察期後，這些患者可以出院。對於任何有症狀的患者，有口咽燒傷，或有明顯的吞咽史，建議進行上消化道內鏡檢查(圖1)。

圖1:疑似攝入腐蝕性物質的處理。

強烈禁忌攝入腐蝕性物質後誘導嘔吐或中和(弱酸性或堿性物質)，因為這可能進一步使食道暴露於肇事劑，並分別誇大食道組織的熱損傷和化學破壞程度。

b)內窺鏡檢查

食道胃十二指腸鏡是一種重要的和強烈推薦的診斷工具，特別是在堿攝入後的前12到48小時內，盡管一些報告表明，在攝入後96小時內可以安全地進行。內窺鏡檢查的時機很重要;過早進行的內窺鏡檢查可能無法顯示燒傷的程度，如果壞死已經發生，在48小時後進行的內窺鏡檢查會增加穿孔的風險。

內窺鏡檢查不僅對腐蝕性攝入的診斷很重要，而且對決定後續處理也很重要。根據Zargar分級(表1)，Hao-Tsai Chenget al.[19]提示，黏膜損傷超過2a級的患者發生嚴重並發症的風險更高，而黏膜損傷較輕的患者死亡率和發病率明顯降低。2b級和3a級損傷患者，如果有出血跡象和腹痛，可能需要進行ICU觀察和營養支持，累及肺部的患者謹慎建議使用抗生素。3a級病變患者可能不需要立即手術[15,20,21]。

等級0	沒有可識別的損傷
1級	黏膜紅斑水腫
2年級	非周向和淺表潰瘍伴白色 斑塊或出血
2 b級	環狀損傷或深潰瘍，特征2a
3年級	小的或斑塊狀壞死
3 b級	廣泛的或周向的壞死
4級	內窺鏡檢查前或期間穿孔

表1:食管腐蝕性損傷內鏡分級。

由於大量攝入的風險和胃損傷率的增加，有意攝入應通過內窺鏡檢查，以避免口咽損傷，或在酸攝入的情況下[22]。

c)鼻胃管

鼻胃管可作為支架，以防周圍燒傷時，可能增加狹窄的風險。但是，在沒有內窺鏡引導的情況下不應該插入鼻胃管，因為對壞死的食管的操作可能導致穿孔。

d)藥物

為了盡量減少胃內容物反流到食管，從而盡量減少食管損傷，建議在腐蝕性攝入[23]後開始使用質子泵抑製劑和H2受體阻滯劑。

文獻中關於抗生素使用的數據是可怕的，抗生素在預防狹窄中的作用還不清楚。理論上講，抗生素可以減少傷口中的細菌數量，從而減少炎症，減少疤痕組織的形成。目前，還沒有足夠的人類數據支持抗生素在全球範圍內用於腐蝕性攝入的患者。

皮質類固醇已被提議作為一種治療，以減少苛性攝入後形成狹窄。在這種情況下使用皮質類固醇的基本原理是由於它們能夠減弱炎症、肉芽腫和纖維組織形成。然而，比較皮質類固醇治療後的益處的研究結果是相互矛盾的。因此，根據目前的證據，在進一步的研究證實其功效之前，似乎謹慎地避免係統性攝入糖皮質激素。

病灶內注射類固醇如曲安奈德(40-100mg/次)可增強腐蝕性食管狹窄的擴張，但其使用仍有爭議。最近，由於絲裂黴素C的抗成纖維細胞特性，通過局部應用0.4 mg/mL[25]劑量，絲裂黴素C已被用作人類腐蝕性狹窄擴張後的輔助藥物(包括那些長狹窄)。

e)晚期並發症及處理

食管狹窄是腐蝕性損傷最常見的後遺症之一。高達70%的2B級患者和超過90%的3級損傷患者可能發展為[26]食管狹窄。管理的時機對於實現長期的功能效果至關重要。

f)內鏡擴張

對狹窄的一線非手術治療是擴張。球囊擴張器或機械擴張器都可以進行擴張。最常見的機械擴張器是薩瓦裏-吉利亞擴張器，它通過導絲，向狹窄處同時施加徑向和縱向力。

選擇何種方法取決於操作人員的經驗和設備的舒適度，因為球囊擴張和機械擴張[27]在有效性和安全性方麵沒有明顯區別。

然而，使用球囊擴張器時，最初應使用較低的擴張力，以避免射孔[28]。這可能需要重複和緩慢推進，以達到有效和安全的擴張。在不同的研究中，擴張的間隔時間從1-3周不等[29]。

g)食管支架

雖然內鏡下球囊擴張術已成為食管良性狹窄的標準治療方法，但其複發率仍達30%-40%。這些患者中約有10%的患者未能實現臨床改善，對重複擴張仍無反應。對於這類患者，較好的選擇是置入[18]支架。

自膨脹塑料支架(SEPS)和全覆蓋自膨脹金屬支架(FCSEMS)的使用已被報道為通過提供食管長時間持續擴張來防止狹窄形成的替代或輔助手段。Broto等人[30]使用SEPS的成功率為50%，Zhang等人[31]使用FCSEMS的成功率為75%。這兩項研究都受到樣本量小和回顧性設計的限製。

h)手術

如果擴張不能產生足夠的腔腔大小，僅允許輕微的吞咽困難症狀，手術可能是必要的。手術包括食管部分切除術、狹窄局部切除和食管置換。食道置換的類型包括胃上拉、胃管、結腸間置和空腸間置。最常見的手術是胃上拉和結腸間置[32]。

其他晚期並發症是食道和胃運動障礙，當食道的下三分之一被燒傷時就會發生。根據瘢痕的深度不同，肌間叢可能受損，平滑肌細胞的正常合胞體可能中斷。

食管癌、腺癌和鱗狀細胞癌的發病率也在增加，據報道，這兩種癌的發病率是正常人群的1000到3000倍[34,35]。

在堿和酸的攝入後都會發生胃出口梗阻[33]。據報道早期手術可降低死亡率和發病率[34]。內鏡胃擴張被認為是手術的替代方法，但擴張在預防手術的成功率低於50%。在胃粘連嚴重和十二指腸損傷嚴重的情況下，胃空腸吻合術應被考慮作為胃切除術[36]的替代方案。

我)預防

在一些預防運動不那麼廣泛的地方，兒童攝入腐蝕性物質的比率仍然很高，之後可能會因傷勢更嚴重而就診。因此，當有很多機會防止腐蝕性攝入時，就必須發揮預防作用。

采取兩步預防是將意外攝入的流行程度降至最低的一種方法;識別有風險的患者(幼兒和有自殺傾向的患者)，並確保患者和父母知道家用藥劑的正確儲存方法——將物質保存在原來的容器中。

結論

在兒科年齡組中，意外攝入苛性物導致大量的急診科就診，這仍然是兒科急診科臨床醫生關注的主要問題。需要通過社區意識和看護兒童加強預防攝入。目前迫切需要非侵入性診斷方法和有效的治療方案來評估和治療與腐蝕性攝入相關的並發症。

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文章類型:評論文章

引用:Ayesh K, Sultan MI(2017)兒童患者的苛性攝入。J Gastric Disord Ther 3(2): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.133

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出版的曆史:

收到日期:2017年8月17日

接受日期:2017年10月16日

發表日期:2017年10月20日