摘要

雖然PEH在成人人群中的患病率約為5%，但文獻顯示，隨著年齡增長，尤其是在40歲以後，患病率增加3倍。本研究的目標是:1)回顧我們對食管旁疝手術治療的了解;2)鑒於該疝在老年人群中更為普遍，且該人群更容易發生並發症，我們還將關注可以從手術中消除什麼，以使手術更順利，同時不影響報告我們經驗的成功率。我們收集了接受LPHR的老年人的數據。

研究設計:本研究回顧性研究了2009年6月至2013年12月在我院接受腹腔鏡食管旁疝修補術的患者。所有患者至少住院1晚，術後第一天接受上消化道吞咽，以排除術中損傷或術後漏。上GI係列檢查後，患者開始吃透明的流質食物，在耐受的情況下進展到飽食流質食物，然後出院回家。術後隨訪時間分別為術後2周、6周、3個月、6個月、12個月、24和48個月。我們還分析了文獻，回顧了目前在PHE治療中的情況。

結果:我們考慮了32例患者;其中男性10名，女性22名。中位年齡為74歲，範圍為60至89歲。所有患者術前均行食管鋇餐檢查，並按疝類型進行分類。患者包括14例2型疝，12例3型疝和6例4型疝。所有患者術前均行食管胃十二指腸鏡檢查。29/32例患者出現食管炎。1例EGD黏膜改變。術前考慮術前和術後的乳酸水平和WBC，美國麻醉醫師協會ASA評分為11例4分，其餘3分。所有患者在送往急診科後的12小時內均未急診治療。 Five patients were treated within 24 hours to admission of the emergency room and three patients within 48 hours of the admission. All the other patients were treated as an elective surgery. Twenty-eight patients underwent laparoscopic surgery with primary closure, 4 were closed with the BIOMESH as described in the method.

結論:PHE是一種在老年人群中更為普遍的疾病。鑒於此，我們需要仔細操作，並刪除所有不需要的步驟。在我們的研究和文獻綜述中，我們得出結論:1)隻有當足部主要無法縫合的情況下，如大缺損，才應該使用補片，直到我們一致同意使用最好的補片可吸收或不可吸收;2)胃造口管或2全厚度胃縫合，以減少PEH複發和胃扭轉的風險，如果我們隻考慮病理生理學，這是最重要的操作;3)應努力安全延長食管脫離底層粘連，以便正確放置GE連接。建議置入內鏡引導食管夾層;4)並不總是需要加入抗反流程序。

簡介

食道旁裂孔疝(PEH)，包括5%到10%的所有裂孔疝出現在門診外科修複[1]。90%的食管旁疝病例表現為3型疝，這意味著50%的胃疝入縱隔。其他病因包括2型和4型食道旁疝。2型以胃底疝入胸部為特征，4型以胃及其他髒器疝入胸部為特征。4型被認為是最不常見的亞型。由於PEH可能是一種緊急情況，目前大多數文獻表明PEH的治療依賴於避免潛在的胃固有並發症，如絞勒[2-4]。然而，由於PEH的自然史顯示這些疝氣可能不會出現臨床症狀，其他流派主張對這些患者進行保守治療[4-6]。

根據Stylopoulos和Rattner[6]，隻有20%的患者出現食管旁疝需要修複。PEH的終生並發症包括胃粘膜梗阻、急性擴張、穿孔和出血[7,8]。目前的文獻對於手術修複優於PEH患者保守觀察的優點尚無定論，但目前的臨床實踐更傾向於手術修複[2,9-12]。開腹和腹腔鏡下PEH修複的手術治療原則是一致的，包括:切除腹膜囊、縮小疝出的胃、食管剝離伴尾側複位至腹腔、膈裂孔修複[13-15]。為了避免胃可能回到胸部，外科醫生可能會放置胃造口管或將胃置入腹壁。

第一個腹腔鏡入路治療食管旁疝是由Cuschieri在1992年報道的[16]。盡管已被多名作者證實既安全又有效[17-21]，但關於開放與腹腔鏡方法仍存在爭議。自從腹腔鏡技術引入以來，腹腔鏡修複食管旁疝(LPHR)在幾乎所有機構中已經取代了開放修複，從而增加了PEH的手術修複。考慮到腹腔鏡手術的最小切口，LPHR的短期結果優於開放修複，因為減少了手術並發症的機會，減少了患者[22]的疼痛。然而，隨著LPHR的出現，幾個問題出現了。一些作者[1,23-25]通過上消化道吞鋇研究發現腹腔鏡修複術後18個月複發率為42%。有趣的是，這些複發患者中有一半以上是無症狀的。相比之下，經腹部或胸部入路開放修複[1]35個月時複發率為15%。這一數據表明，LPHR的結果有很大的改善機會。

關於LPHR的一個討論主題包括疝修補後進行的抗反流程序。3型PEH分級提示胃食管交界處已移至膈肌上方，這可能導致下食管括約肌功能不全，伴繼發性胃食管反流症狀。因此，在一些機構中，通過基金複製的抗反流程序是LPHR的主要內容。然而，Draaisma等人認為，將胃和食道剝離至膈肌以下的水平足以控製這些症狀。作為一項隨機對照研究，很少有證據支持這一假設，到目前為止，適當的抗反流方案的問題仍然存在[26-30]。

另一個尚未解決的問題是在LPHR中需要常規進行食管延長，因為發現大多數患者食管短[20,31-34]。最後，使用假體補片修複膈腳仍有疑問。在我們早期[35]的經驗中，我們描述了用Gore Tex移植修複，然而其他人報道了用不可吸收的補片侵蝕食道。目前的實踐包括使用生物補片，但其操作仍有爭議[36-39]。

雖然PEH在成人人群中的患病率約為5%[22,40]，但文獻顯示，隨著年齡增長，尤其是40歲以後，該患病率增加3倍[41-43]。

本研究的目標是:1)回顧我們目前對食管旁疝手術治療的了解;2)鑒於該疝在老年人群中更為普遍，且該人群更容易發生並發症，我們將重點放在可以從手術中消除的東西上，以提高手術效率，並在不影響成功率的前提下避免可能的並發症。

材料和方法

這是一項IRB批準的回顧性研究，研究對象是我院2009年6月至2013年12月期間接受腹腔鏡食管旁疝修補術的患者。我們考慮了所有在辦公室或醫院就診的2型、3型和4型裂孔疝患者;經CT等影像學證實，並有報道的症狀。

從手術前的臨床記錄中獲得標準症狀的總結。我們對燒心、反流、胸痛、吞咽困難、呼吸道症狀和貧血的嚴重程度進行了分級(表1)。所有患者都進行了標準的術前檢查，包括食管胃十二指腸鏡和上消化道係列檢查。24小時的pH值研究不是常規獲得的，因為這種類型的疝氣並不總是準確的。得到了白細胞計數、代謝麵板和乳酸值。

年級
當前的症狀	1	2	3.	4
胃灼熱	沒有	偶爾	溫和的治療	嚴重的常數
返流	沒有一個	偶爾(吃飯)	中度(吃飯)	嚴重的常數
吞咽困難	沒有一個	偶爾(粗糙的食物)	清除與液體	嚴重的液體和固體
胸部疼痛	沒有一個	偶爾	頻繁的	連續
肺	沒有一個	咳嗽	哮喘	呼吸困難
貧血	沒有一個	慢性	最近	活躍的出血

表格1：症狀評估。

外科手術

所有的手術都是在腹腔鏡下通過標準化的腹部入路進行的。手術共5個切口;4個5mm的孔和1個12mm的孔位於美國側位。手術開始時可見橫膈膜和左腳。從左側開始，首先從左側腳切除胃，然後胸膜顯像並切除其餘粘連。接下來，右腳被顯示出來，胃和食道被剝離掉剩下的粘連。可見網膜囊，並從食道剝離。常規在食管夾層前用29-French內窺鏡置入食管作為支架;內窺鏡還能將食管和胃的位置照進手術視野。當食道很短且很難找到時，這一步尤其重要。 The next steps included complete dissection of the esophagus to bring it down below the diaphragm. Closure of the diaphragm with nonabsorbable stitches (either silk or Ethibond) was performed when possible otherwise if a mesh was needed, a bio-mesh, (Surgisis; Cook Surgery, Indianapolis, Indiana), was utilized. Finally, we performed a gastropexy in all our patients and we placed a gastrostomy tube only at the beginning of our experience.

胃固定術和胃造口術

胃固定術使用不可吸收針(2/0絲)進行。一口咬進靠近胃竇的胃大彎曲處，一口咬進腹肌。用兩到三針將胃固定在腹壁上。

如果需要胃造口管18法胃造口管放置在腹部通過一個小切口。用bovie在胃大彎曲處開一個口。在胃口周圍用2/0絲紮荷包線，胃造瘺管插入胃內，紮荷包線。然後在胃和腹壁之間再縫兩針2/0絲，將胃帶到腹壁，然後用10cc生理鹽水充氣胃造口管的球囊。6周後在辦公室取下管子。

跟進:

住院:所有患者至少住院1晚，術後第一天接受上消化道吞咽，以排除術中損傷或術後漏。

飲食:上GI係列檢查後，患者開始吃清流質飲食，在耐受範圍內進展到飽流質飲食。所有患者均被送回家進行2周的軟性機械飲食，直到他們回到辦公室。

跟進:術後隨訪時間分別為術後2、6周、3、6、12、24、48個月。隨訪時，我們進行了完整的臨床檢查，並根據文獻[1,44]中描述的功能評估(表2)詢問常規問題。影像學複發定義為1)症狀，2)上消化道檢查伴食道旁突出或賁門近端移位。滑動裂孔疝被分類為小於約5厘米，這是x線測量。

總計	32
男人	10
女性	22
年齡中位數	74 (60 - 89)
疝類型
2型	14
3型	12
類型4	6
食管炎	29
亞撒分數
4	11
3	21

表2:人口統計數據。

統計分析

變量比較采用T檢驗連續變量。複發率比較采用卡方檢驗。

結果

人口

在40個月內，我們考慮了32例患者;10名男性，22名女性(表2)。中位年齡為74歲，範圍為60至89歲。患者包括14例2型疝，12例3型疝和6例4型疝。所有患者術前均行食管胃十二指腸鏡檢查。29/32例患者出現食管炎。1例患者EGD顯示粘膜改變。術前乳酸水平、白細胞計數在術前和術後均被考慮在內(表3)，美國麻醉醫師協會ASA評分為11例4，其餘3例(表2)。所有患者均未在就診至急診科的12小時內得到緊急治療。5例患者在入院前24小時內接受治療，1例患者在入院後48小時內接受治療。其他所有患者均接受擇期手術治療。

	運行前	郵報》Op # 2	P
白細胞	7±3	10±2	ns
乳酸	2.1±1.1	0.9±0.8	ns

表3:實驗室報告。

外科手術方法

28例患者行腹腔鏡手術一期閉合，4例采用方法所述的BIOMESH閉合。總體手術結果顯示，25例患者的胃食管連接處位於橫膈膜下2cm處，6例患者的GE連接處位於橫膈膜下1cm處。在32例患者中，置入胃造瘺管3例;其他所有人都接受了胃固定術。平均術中時間為1小時53分鍾。

無手術死亡率和術後死亡率(表4)。

手術相關的點
BIOMESH	2
術後EG結
2厘米以下	12
2厘米以下	25
1厘米以下	6
0厘米以下	1
胃造口術管	4
Gastropexy	32
或時間	1小時53分±20分鍾
死亡率	0
發病
氣胸	2
出血	1
套管針出血	1
胸腔積液	1
遞歸式	1

表4:術中資料腹部食管修複測量。

並發症

手術並發症包括2次術中氣胸(通過停止CO2流量自行解決)，1次短胃出血(用針控製)，1次轉子部位出血和1次胸腔積液。術後第1天行上消化道造影，31例患者胃食管交界處位置正常。沒有再次手術。6個月後發現一例複發，表現為反流，上消化道內窺鏡檢查顯示為滑脫裂孔疝。這是一個很難將EG連接放置在橫膈膜以下的病人。

的生活質量

術後患者功能評估明顯改善(表5)。

症狀	術前(n)	術後(n)	x2測試中,P
胃灼熱	30.	4	< 0.001
胸部疼痛	31	1	< 0.001
返流	6	0	< 0.001
吞咽困難	15	0	< 0.05
肺	21	0	< 0.001
貧血	12	0	< 0.001
ENT	1	0	NS
心髒	1	0	NS
嘔吐	8	0	NS

表格5：功能評估:術前和術後患者的症狀。ENT指耳、鼻、喉;N:出現症狀的患者人數;NS:不顯著;肺部指肺炎或感染複發。

討論

腹腔鏡下PEH修複的評估是複雜的，因為有多個變量影響術後結果的評估。例如，複發評估可以在放射學證據與臨床體征或症狀對比的背景下進行研究。此外，PEH修複的外科手術方法在使用補片、胃固定術和胃造口放置方麵有所不同。為了進一步了解LPH修複的成功和複雜性，我們將討論這些因素以及其他因素。

的生活質量

隨著時間的推移，食道旁疝修補的治療已經發展。複發率隨時間的推移和不同的疝修補技術有補片、無補片和pexy，如表6所示。

作者	遞歸式率%
Edye [23]	4
吳[25]	6
Dellemagne [1]	42
Witchterman [3]	7
迪亞茲[17]	22
Maziak [28]	13
Frantzides [37]	0與網	22用縫線修補疝
Ganderath [45]	8與網	26用縫線修補疝
龐賽特[40]	10與pexy	50%沒有pexy

表格6：PHE手術後複發率。

圖1:出現症狀的發生率。

2000年，Dallemagne[1]報告了21例腹腔鏡修補術後17個月影像學複發裂孔疝發生率為42%;此外，其他作者在整個文獻中報告了不同的比例，從7-55%[3,14-17,25,45-53]。鑒於大多數食管旁疝的複發在臨床上無症狀且常常未被發現，手術後食管旁疝的確切複發率還存在其他問題[25,45-46]。Dallemagne[1]對該主題進行了另一項更大的研究，隨訪10年，報告總體複發率為66%。總之，為了理解該數據的意義，有必要討論整個文獻中發現的可變程序和後續協議。

如上所述，Dallemagne[1]術後平均10年隨訪臨床症狀和影像學評估及鋇餐食管造影，確認複發率為66%。複發率遵循一個標準的手術程序，包括:1)完全切除縱隔內的腹膜囊，2)胃附近的細致複位，3)修複膈裂孔，4)通過胃食管連接處上方的操作消除張力，以延長食管。裂孔處的張力會縮短食道，損害疝的完全修複。事實上，我們的經驗發現延長食道相當困難，正如Draaisma[22]所指出的。為了幫助解剖，我們發現在手術中放置口腔內窺鏡可以幫助引導上食管和後食管夾層，特別是在組織容易撕裂的老年人群中。內窺鏡允許:1)當食管在胸部被壓縮和向上時感覺食管，2)反照射食管，避免食管損傷，3)盡量減少食管周圍的夾層。

此外，Maziak、Todd和Pearson[28]報告了在沒有接受術中食管延伸(也稱為Collis手術)的患者中有13%的複發率。在整個文獻中，進行colis食管延長的標準仍然存在疑問。Altorki和他的同事[54]還表明，90%的患者使用Collis延長治療效果更好，注意到大多數需要食道旁修複的患者食道較短。Draaisma[22]報道了同樣的情況。然而，其他研究報告稱該患者中有2%的患者出現了短食管[7]，55名患者中隻有2名患者，因此他們不認為成功修複需要Collis手術。我們的臨床經驗與Horvath等人[55]一致，表明食管短在該患者人群中非常常見。在未行Collis手術的情況下進行廣泛腹腔鏡下食管活動的作者中，複發率為66%[1,56]。此外，Lubezky和Altorki[52,54]報道，通過胸部入路手術釋放短段食管，無論不帶延長成分的Belsey或Nissen底重複，複發率仍為5%。總的來說，這些數據表明，外科醫生應該嚐試在手術前拉長短的食道。我們唯一的複發是在患者中，我們很難將EG連接到橫膈膜以下，我們沒有進行食管延伸手術，因為食管非常脆弱。

網使用

複發患者未使用補片。補片是PEH修複中另一個重要的變量，即用補片封閉膈裂孔的缺損。Lubezky[52]發現補片與再手術或複發顯著增加相關;因此，我們盡可能避免在我們的案例中使用網格。此外，Stadlhuber[57]表明，補片增加了食管侵蝕的潛在切除術的要求。相比之下，其他[24,45,57]報道的補片可能會降低但不能完全消除PEH複發的風險。然而，使用不可吸收網片顯示了這一點，這在長期隨訪中可能導致侵蝕[1,22,58]。

根據我們個人的經驗，用不可吸收的補片修複PHE，第一年我們取得了很好的效果，但接近12個月時，我們開始看到補片在食道內的一些侵蝕。這一經曆讓我們考慮其他選擇，如完全不使用網格或更柔韌的網格，這就是我們轉向可吸收網格的原因。

Poncet[40]生產的一個大型係列中，3型裂孔疝患者在56個月隨訪時無補片治療有非常好的結果;早期報告功能良好，發病率和死亡率最低。多名作者已表明，添加假肢補片配合小腿成形術可降低PEH複發率;複發率為9%，而未貼片的複發率為24%[37,45,59,60]。Frantzides[37]報告單純縫線組複發率為22%，而假體補片組複發率為0%(此處為補片類型)。Ganderath係列還發現單純縫合組的複發率為26%，而假體貼片組為8% (Ganderath係列)[45](表6)。然而，短時間隨訪將該係列的結果限製在1 - 2.5年。此外，該係列[40]在假體補片組術後吞咽困難發生率顯著高於對照組。此外，[57]報道了28例使用非吸收性和生物補片修複裂孔後的並發症。這種並發症通常發生在18 - 24個月之間，並發症如食管後糜爛再次手術，包括食管切除術和胃切除術也有報道。當使用貼片時，體重減輕、敗血症和膿腫也被報道[12,31,59,60]。 This manoeuver effectively reduces intra-operative complications [13,59,61].

4例應用生物合成補片;所有患者均無術後並發症發生。根據我們的經驗，在處理大橫膈膜裂孔時，網格是一個有用的工具。不幸的是，在手術中使用哪種網格還沒有定論，還需要進一步的研究。

轉化率

在有經驗的人，腹腔鏡下的PEH修複有非常低的轉換率開放手術。文獻報道的轉化率介於4.5%[40]和4.2%[22]之間。腹腔鏡病例的平均發病率約為7.8%，而開放病例的平均發病率為16.2%。另一個有趣的點是，隨著腹腔鏡手術的出現，PEH的修複率增加了。腹腔鏡手術眾所周知的優點，包括減少術後並發症，適用於PEH修複。此外，選擇性腹腔鏡修複可以防止PEH的緊急修複，而PEH與胃粘膜損傷、穿孔和出血的發生率較高[12,28,57,62]。我們不需要將任何病人轉化為開放修複。在訓練有素的腹腔鏡外科醫生手中，轉換應該是最小到零。

Antireflux程序

由於正常解剖結構的扭曲，在PEH患者中，解釋食管動力和GE結完整性的術前測壓仍然很困難。由於胃位於橫膈膜之上，我們可能不能完全依賴這個測試作為運動的完美指標。然後，我們必須檢查抗反流性基底複製在PEH修複中的作用。Spechler[43]還建議，所有的PEH修複患者都應該進行眼底複製，因為術前對運動能力的評估是不可靠的。Ponsky[63]報道，當術前食管運動正常時，應常規使用Nissen基底複製術。此外，Poncet[40]也報道了胃底褶皺減少了症狀，並且否定了Nissen胃底褶皺包裹和術後食管狹窄之間的聯係。Poncet認為圍術期食管活動困難和術後腫脹或狹窄與膈肌解剖緊密有關。Geha[27]也報道了PEH修複中基金複製的良好結果，顯示它防止了術後胃食管反流的發生。

目前僅發表了一項關於PEH修複中抗反流治療的隨機對照試驗。本文作者總結道:“腹腔鏡下PEH修補術應與眼底複製術相結合，以避免術後胃食管反流和由此引起的食管炎。與足部相關的副作用似乎與臨床無關。需要多中心隨機試驗來證實這些發現。”但這隻是初步結果，他們建議通過其他研究來證實這一點。在我們的案例中，我們確實有反流，但我們能夠通過藥物控製。此外，所描述的人口比我們的年輕。在更年長的人群中，我們假設可以根據需要使用胃底複製術，原因如下:1)不可能有一個可靠的術前測壓;2)不增加疾病的病理生理學，即胃扭轉而不是反流。因此，如果我們需要選擇手術方式並盡量減少我們的時間和精力，胃固定術比胃底折疊術更重要，因為胃底折疊術不允許胃的任何運動，而胃底折疊術仍然允許180°的旋轉。

這是一個敏感的話題，引發了諸多學術討論。事實上，在大多數病例中，PHE並不會出現反流，他們可能在手術後出現食管和胃對齊的反流。我們從我們的同事和外科醫生和GI會議上了解到，自從引進inibhitor質子泵以來，全國範圍內的抗反流手術率正在下降。所以，對於我們的患者來說，很自然的問題是，為什麼要進行另一個手術，這會延長麻醉時間和老年患者的風險，而不是可以避免和藥物治療?基於對PHE病理生理學的了解，我們決定在可能的情況下避免抗反流手術，以盡量減少手術。我們認為PHE的問題是胃的旋轉，那是我們的目標解決!因此，將胃固定在腹壁上是最重要的操作。

Gastropexy和胃造口術

胃固定術仍然是另外一個需要討論的重要問題。例如，Poncet[40]在無胃癱組的複發率為50%，而在有胃癱組的複發率為10.8%。因此，實施前胃固定術可以顯著降低術後複發率，這在另一個係列中已經有報道[17,63-67]。通過將胃固定在前麵，我們可以防止胃再次進入縱隔。因此，通過將胃縫合到肌肉上來固定胃，或在需要時放置胃造口管，這可能是避免旋轉不良的最佳方法，同時還可以減少胃扭轉和絞勒的風險。我們對100%的患者實施了胃固定術，我們沒有發現橫膈膜或腸扭轉以上位置的胃複發。在我們早期的經驗中，我們隻放置了三根胃造口管，然後我們注意到胃造口管已經足夠了。

老年人口的問題

當我們在老年患者群體的背景下討論上述問題時，會出現進一步的複雜性。例如，Coelho[43]回顧了平均年齡為77歲的患者的裂孔疝修補，並報道了嚴重的術後並發症，如漏液、惡心和嘔吐。我們試圖通過將住院時間限製在平均24小時來避免這些問題，以減少譫妄和醫療獲得性感染的可能性。Kercher[58]考慮對49例平均年齡78歲的患者進行PEH修複。病人群體在很多方麵與我們的情況相似。患者共病包括冠狀動脈疾病、CHF、心房纖顫、高血壓、COPD、腦血管疾病和血栓事件史;ASA評分都是3分。然而，Kercher[58]在大多數患者中放置了胃造口管(GT)，並在術後2個月取出。GT置入有並發症，如泄漏、意外移位和感染。如果可能的話，我們通過以循環方式從胃的完整漿膜和肌肉到腹壁放置2針胃固定術來避免GT放置。 We had 1 recurrence as hiatal hernia.

總的來說，要完全理解老年人群中PEH修複的所有潛在並發症是相當困難的，因為用於修複的程序多種多樣，而且存在既往的醫療共病。與這些因素相關的患者發病率和死亡率損害了隨訪。

如果我們隻看我們的人口和患有疝氣的人口的總體情況，我們注意到他們年齡更大。在我們看來，手術的目的是先切除可能發生的胃扭轉，盡量減少動作和麻醉時間，以避免並發症。這就是為什麼我們認為我們的一些建議可以幫助病人從長遠來看，即使我們不遵循這被認為是做的方式。

我們傾向於修複膈肌，主要是為了減少異物(補片)的放置，減少老年人食管可能的侵蝕和所有人的胃固定術。

然而，值得注意的是，隨著時間的推移，人口老齡化將增加外科患者中PEH的患病率;必須考慮到這一人口的生活質量，對這一疾病進行治療。

結論

PHE是一種在老年人群中更為普遍的疾病。鑒於此，我們需要仔細操作，並刪除所有不需要的步驟。

在我們的研究和文獻綜述中，我們得出結論:1)隻有當足部主要無法縫合的情況下，如大缺損，才應該使用補片，直到我們一致同意使用最好的補片可吸收或不可吸收;2)胃造口管或2全厚度胃縫合，以減少PEH複發和胃扭轉的風險，如果隻考慮病理生理學，這是最重要的措施;3)應努力安全延長食管脫離底層粘連，以便正確放置GE連接。建議置入內鏡引導食管夾層;4)並不總是需要加入抗反流程序。

因此，我們建議在考慮患者生活質量的前提下，通過取消手術操作或最小化微創手術。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Frezza EE(2017)腹腔鏡下食管旁疝修補和老年人群的技術現狀及我們4年隨訪的經驗。如何最小化微創手術?J Gastric Disord Ther 3(1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.131

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出版的曆史:

收到日期:2016年12月31日

接受日期:2017年1月30日

發表日期:2017年1月31日