摘要

一名42歲男性患者，表現為胃腸道出血及疑似胃心包瘺複發。6年前，他在進行了簡單的腹腔鏡Nissen胃底切除術後，反流症狀得到了解決。術後過程是複雜的發展複發胃心包瘺需要兩個不同的手術。據報道，病人在內窺鏡檢查後出現了消化道出血的症狀，在先前的瘺管區域出現了潰瘍。病人被緊急探查和瘺管從胃底到左心室被發現。切除胃心瘺後，病人恢複順利。這篇報告強調了利用治療原則來認識和治療這種罕見的並發症的重要性。

關鍵字

胃心瘺;腹腔鏡Nissen fundoplication

簡介

對症性胃食管反流病(GERD)對醫療管理的難治性需要更多的侵入性治療方法。最常用的手術選擇是Nissen胃底切除術。該方法已被證明比醫學治療更經濟有效，且具有可接受的安全性[1-3]。術後，患者可能會出現短暫的腹脹和吞咽困難。一種極其罕見的並發症是胃心包瘺。這裏是一個病例介紹的個人誰接受尼森胃底術難治性胃食管反流合並胃心包，最終，胃心瘺。這種後來的並發症在以前的文獻中沒有報道過。

病例報告

患者男，42歲，2015年3月就診，有黑便病史48小時，血紅蛋白7.8，乏力。他被轉移到愛荷華大學醫院和診所(UIHC)低血壓和心動過速。他的出血來源是疑似複發的胃心包瘺。他的手術史對之前的幾次前腸手術有重要意義。據報道，他最初於2009年在一家外部機構接受了不複雜的腹腔鏡Nissen胃底切除術，因為胃食管反流難以進行最大程度的醫療治療。術後，他描述了他的反流症狀和食管炎的良好解決。指數手術四年後，他出現胸痛和白細胞增多。根據異常心電圖(EKG)，他被診斷為急性心包炎。隨後進行的超聲心動圖檢查證實為肺梗塞。這一發現在胸部CT上得到證實(圖1)，並顯示廣泛的心包氣和心包積液。 This was addressed by his local surgeon with a subxiphoid pericardial window, fistula takedown with primary gastric repair and concomitant antibiotic administration. Nine months after this revisional procedure, the patient presented to his local hospital with a perforated duodenal ulcer likely secondary to high dose nonsteroidal anti-inflammatory drug use. This was treated with an exploratory laparotomy and Graham patch. Three months later, the gastropericardial fistula was noted to have recurred (Figure 2). Due to this persistent fistulous tract, he was taken back to the operating room for a primary suture repair with omental patch interposition and revision of the Nissen fundoplication. Three months after that procedure, the patient presented to an outside facility with melena, low hemoglobin and malaise. Endoscopy reportedly showed a visible ulcer in the region of the previous gastropericardial fistula. Following six days of nonoperative management which included serial hemoglobin monitoring, transfusions and repeated endoscopies, the bleeding failed to stop and he was transferred to the UIHC for definitive care.

圖1:在首次處理胃心包瘺的手術前，胸部CT顯示大範圍氣包(箭頭)伴心包積液(星號)。

圖2:胃心包瘺第二次翻修前胸部CT顯示持續性氣包(箭頭)。

到達醫院後，病人出現低血壓和心動過速。由於潰瘍穿孔的病史，患者接受了緊急內窺鏡檢查以確定出血源。值得注意的是，胃竇和眼底有大量凝結的舊血，以及近端不確定的新鮮血液充血。根據臨床圖像，病人被複蘇並被帶到手術室進行緊急探查。

在進入腹腔後，做了一個大範圍的胃切開術，將舊血清除。胃近端動脈出血。這是無法控製的臨時縫合結紮。胃被填塞，並通過胸骨正中切開術進行縱隔探查。手術結果包括致密粘連，符合以往的心包炎和一個明顯的瘺管從胃底到左心室。心肌缺損用間斷的縫合線修補。眼底折疊被完全取下，以方便可視化。由於靠近食道和組織水腫，我們對2.5 cm眼底缺損進行了一次修複(圖3)。考慮到患者的視力，推遲了再次眼底折疊。用生物脫細胞真皮基質修複膈肌。術後，患者完成了10天療程的廣譜抗生素真菌覆蓋。 He had an uneventful recovery and was discharged in good condition two weeks later. He was seen four months post-operatively and was tolerating a regular diet without difficulty and was regaining strength.

圖3:術內圖像:胃修複術左側間斷2-0絲縫線，心室修複術右側3-0單絲縫線。

討論

手術治療GERD已經被證明是持久的、經濟有效的，並且比單純的醫療管理有更好的生活質量[1-3]。治療GERD有多種手術選擇，包括經口無切口胃底折疊、磁性括約肌增強術(MSA)和經典的Nissen胃底折疊術[1,4-7]。在大容量中心，Nissen胃底折的主要並發症率小於2%，早期再手術率小於1%[8,9]。

胃心瘺的並發症以前沒有描述過。文獻中有幾個病例報告顯示，惡性腫瘤切除過程中胃導管與心包、主動脈或支氣管之間形成瘺管[10-13]。食管胃切除術後新食管與心肌之間的瘺管發生率較低[14-17]。到目前為止，已有4例報告的胃心包瘺作為腹腔鏡Nissen胃底切除術的晚期並發症(表1)[18-21]。胃心瘺的臨床表現可能會誤導患者出現腹痛和胸痛，以及更模糊的症狀，如不適、心動過速和惡心[18,19]。快速診斷和快速手術幹預對患者的生存至關重要。利用CT水溶性造影劑快速評估心包氣或心包積液是合理的第一步。可考慮基於患者的穩定性進行的其他診斷檢查包括心包積液針吸術或明智充氣的胃鏡檢查以直接顯示瘺管。

作者,一年	區間反 回流過程	展示投訴	包裝遷移嗎?
2000年Su-Gandarilla [21]	5年	胸骨下的痛苦	是的,近端形成疝
沒吃,2002 [20]	11個月	嚴重腹痛，發燒，體重下降	是的,近端形成疝
2006年Sihvo [19]	7年	右側胸痛，低血壓	是的,近端形成疝
2007年流行[18]	7年	乏力，發熱，咳嗽，心動過速	是的,近端形成疝

表1:腹腔鏡下尼森胃底切除術後胃心包瘺的報告，包括顯著特征。

胃心包瘺管可出現在早期和晚期。早期瘺管往往發生在再手術的設置和程序複雜的膈下膿腫。相反，晚期瘺管通常與複發性裂孔疝和伴隨胃潰瘍形成[19]相關。上述4例中有3例胃潰瘍與心包瘺明顯相關[18- 20]。在之前的四篇報道中，眼底皺襞都已疝入胸腔。在這個病例中，時間與潰瘍合並複發裂孔疝一致。然而，在再次探查時沒有疝複發。相反，有一個處理不當，複發的胃心包瘺和相關的潰瘍，在侵蝕到心肌之前。有人提出，食管裂孔關閉不當和/或包膜上的張力可能導致胃底褶向胸椎偏移[18-21]。事實上，眼底近端移入胸部在所有的病例報告強調了充分的食管動員和適當的食管裂孔關閉的重要性。 Whether it is an ischemic insult, protracted mechanical forces or another etiology, a chronic gastric ulcer in a herniated wrap appears to play a central role in the development of this uncommon complication. The ability to prevent proximal migration of the wrap into the chest and creation of a tension-free fundoplication is critical in the avoidance of ulcer formation and this devastating complication.

此病例的診斷由於十二指腸潰瘍穿孔的病史而變得複雜，因此需要內鏡檢查以確定出血的位置。在診斷不那麼模糊的情況下，內鏡檢查可能會加劇生理填塞的情況。這個病人當然考慮到了這一點。然而，通過保守的胃充氣，胃鏡檢查是安全完成的。這種方法已經被其他人有效地應用[8,9]。在這種情況下，成功可能是由於心肌的小缺陷和心包和心肌之間的強烈纖維化有效地限製了氣體回流到心包囊的能力。考慮到這位病人反流的嚴重程度，最好是用胃底折疊術製造一個抗反流屏障。然而，由於病例的急迫性和大量的複蘇，重做眼底手術被認為是不安全的，因此被推遲。也許比抗反流手術更重要的是充分動員食道和安全的腳修複，以防止胃再次突出，並隔離愈合的心肌和胃彼此。

結論

手術治療胃食管反流是一種有效的選擇，對那些醫學上難治性疾病具有可接受的安全性。胃心包瘺管形成後，尼森胃底彎曲是一個不常見的事件，往往是模糊的表現。當麵對一個在鑒別診斷的病人時，增強CT的評估是必要的。如果血流動力學穩定，內窺鏡和心包穿刺等替代手術是有用的輔助手段。治療的手術原則包括充分引流心包，切除瘺管，並在腹腔內安全固定胃。在這種情況下，胃心包瘺最初治療不當導致胃心瘺。對於這個病人，迅速的手術幹預和積極的複蘇促進了一個成功的結果。

作者的貢獻

GT、WJ、WM、NP均參與了本稿件的起草和編輯工作。

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條信息

文章類型:病例報告

引用:Granchi T, Wierzbicki J, Wideroff M, Nau P(2016)腹腔鏡Nissen胃底吻合術合並遲發性胃心瘺1例報告並文獻複習。胃病Ther 2(5): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.129

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出版的曆史:

收到日期:2016年10月12日

接受日期:2016年12月02

發表日期:2016年12月08