摘要

背景:指南建議監測巴雷特食管(BE)。食道腺癌的患者通常不知道是否有先前存在的BE。

目的:評估有多少食道腺癌患者之前被診斷為BE，以及在BE監測中診斷一種癌症的負擔?

方法:我們對2001-2010年期間所有食管腺癌患者進行了研究。檢索內鏡檢查記錄和病理報告，查找以前的內鏡檢查結果。此外，在1992 - 2013年期間所有被診斷為BE的患者都被用作估計監測負擔的模式。

結果:103例患者被診斷為食管腺癌。這16人中(15.5%)有內鏡檢查史。其中8人(7.7%)曾患有癌症。在22年的時間裏，1134例(3.5%)內窺鏡檢查發現831例患者中有BE。25例可見BE合並腺癌。假設50%的病人會因為不同的原因或拒絕監測而死亡，為了發現一個癌症，需要額外做525次內窺鏡檢查。

結論:大多數食道腺癌患者既往無BE病史。患癌症的患者數量似乎很高，但檢測一種可治愈的癌症的負擔要高得多。

關鍵字

食道癌;巴雷特的;化生;指導方針;監測

簡介

食道腺癌的患病率正在增加，盡管每年的絕對數字仍然相當低。2002年，荷蘭有1308名患者被診斷出食管腺癌，2012年這一數字上升到1823。食管(巴雷特食管，BE)的化生上皮是長期存在的反流疾病的一個眾所周知的並發症。特別是伴有異型增生的BE被認為是癌前病變。去除異常發育上皮細胞可預防癌症[2]。

食管化生上皮的發育實際上是“保護性的”。化生上皮細胞對酸性胃內容物的有害影響更有彈性。BE患者的反流症狀較少[3]。然而，無症狀與[4]惡性進展風險降低無關。

由於有惡性潛能，建議定期監測[5]。指南是基於食管癌的年風險假設為0.5%。遵守監測協議不僅對患者，而且對內窺鏡和病理部門都造成了沉重的負擔。

在正常的日常治療中，食道腺癌往往是複雜腸化生的首發表現。大多數患者事先未被診斷為BE[6,7]。

為此，我們對連續患有食管腺癌的患者進行了一項研究，以評估之前診斷為BE或接受了內鏡檢查但未接受BE的患者的數量。此外，計算了在監測中發現一種癌症所需的內窺鏡檢查次數。

患者和方法

我們研究了荷蘭Zaanstreek地區的社區醫院Zaans醫療中心在十年(2001-2010)期間連續診斷為食道腺癌的所有患者。檢索內鏡檢查記錄和病理報告，查找以前的上消化道內鏡檢查結果。此外，為了不遺漏任何有既往BE病史的患者，我們搜索了荷蘭全國病理學數據庫，以尋找可能在其他醫院進行的食管活檢。

此外，在22年(1992-2013年)的時間裏，所有被診斷為BE的患者(這是第一次在患者的內窺鏡檢查中看到的Barrett’s)都被用作估計內窺鏡監測負擔的模式。

內窺鏡手術使用奧林巴斯內窺鏡(Olympus Nederland BV, Zoetermeer The Netherlands)完成。1992年使用了光纖內窺鏡，1993年引入了EVIS 100視頻內窺鏡。自2000年初以來，該係統已被奧林巴斯的exercise 160和180係統所取代。從2011年開始，也使用了來自福建的內窺鏡。

程序的結果被記錄在一份書麵標準化報告中。從2003年開始使用定製的計算機化係統(Endobase™Olympus)。

現代內窺鏡對BE的宏觀識別是可靠的。為了確認診斷，並沒有進行常規的食管活檢。

食管癌的診斷是內鏡下的，組織學證實，如果大部分腫瘤在食管遠端可見，在u型檢查時胃賁門沒有腫瘤。

用卡方檢驗對列聯表進行統計分析。一個假定值低於0.05認為有統計學意義。

結果

在研究期間共進行了16996例上消化道內窺鏡檢查。103例患者(男性82例，女性21例)確診食管腺癌。這16人(15.5%)之前做過上消化道內窺鏡檢查(12男，4女)。因此，84.5%的病例被診斷為未知的BE患者。在過去做過內窺鏡檢查的患者中，有8例(7.7%)患有早期BE。表1顯示了這些患者在有癌和沒有癌的內鏡檢查之間的時間。已知和不知道BE的患者之間無顯著差異。這8名患者中的一人參加了一項全國性的監測研究。他沒有發育不良，但在監測內窺鏡檢查後的一年內發生了一個小的癌症。在已知的既往BE患者中，3例接受了治愈治療; five were inoperable due to metastatic disease at time of presentation.

表1:在沒有食道癌的情況下進行內窺鏡檢查和之前的手術之間的時間間隔

在22年的連續內窺鏡檢查總數(31816)中，1134例(3.5%)發現BE。831例患者出現BE。圖1顯示了這段時間BE的年度檢測情況。這使得平均每年有38名新診斷出巴雷特氏症的患者(不包括發生過巴雷特氏症和癌症的患者，n=25)。假設保守估計50%的患者會死於共發病或拒絕監測，為了發現一個癌症，額外的內窺鏡檢查的數量將是525。

圖1:每日內鏡檢查中BE的年度發生率

討論和結論

食管化生上皮是長期反流的結果。這種化生上皮細胞對胃中的酸性內容物更有彈性。化生的發生可能是食道的一種保護機製。化生有三種不同的類型:賁門型、酸咽型和腸型，以杯狀細胞為特征。隻有後者可能是發病率最低的癌前病變。非發育不良Barrett食管發生癌的變化每年僅為0.12% ~ 0.38%[8]。

一些指南推薦內窺鏡監測。其目的是在早期發現高級別的異型增生甚至癌症，從而在可治療的階段。腔內治療是成功的。然而，在三分之一的病例中，腸化生可能複發，這需要持續監測[2]。盡管最新的研究報告稱射頻消融的複發率較低[9,10]。

Grant等人[11]比較了監測項目中的腫瘤分期和生存期與那些出現流行疾病的患者。與那些疾病流行的患者相比，接受監測項目的患者生存率更高，接受手術的可能性更小。改善的生存率不是次要的領先時間偏差。

因此，許多巴雷特氏症患者必須接受多次內窺鏡檢查。但內鏡治療非發育不良巴雷特化生作為一種預防癌症的手段是值得懷疑的。最近的研究由於對巴雷特食道癌[12]進展速度的新的較低估計而產生了懷疑。Hvid-Jensen等人做了一項基於人群的研究。他們確定了患有巴雷特氏症的患者，並在5.2年的時間裏進行了分析。食道腺癌的年發病風險為0.12% (95% CI, 0.09 ~ 0.15)。這0.12%的絕對年風險低於0.5%的風險，後者是目前監測指南的基礎。

高達25%的胃食管反流患者存在柱狀上皮。如果所有這些患者都必須接受監測，這將導致成本顯著上升[14]。

目前的研究與最近的一項研究一致，該研究表明，大多數腺癌發生在已知不存在Barrett 's[7]的患者中。如果考慮到BE新患者的數量，並且有人認為監測可以預防癌症的發展，許多患者不得不接受內窺鏡檢查，結果是少數癌症被檢測出來，代價是反複進行內窺鏡檢查，包括所有的組織學檢查。

遵守指導方針的情況遠非最佳。在Menezes等人的一項研究中，為了研究指南的依從性，他們使用了一份問卷，結果是79-86%。本研究的回複率較低，為24%。在遵守指南方麵存在差異的原因尚不清楚。具體試驗的結果不能總是外推到日常實踐中。這可能是不遵守指導方針的一個原因。

視頻內窺鏡對巴雷特氏病的宏觀診斷是容易的。巴雷特節段和長節段化生內潰瘍與[4]進展風險增加相關。

在解釋了表麵光滑正常的BE病例的監測、發生癌症的奇數比和後續內鏡檢查的負擔後，一些日常治療的患者同意定期進行內鏡檢查。然而，大多數患者選擇等待和觀察政策，沒有定期監測。同時也考慮了個體患者的預期壽命和共發病情況。

本研究結果顯示，大多數食管癌患者之前從未接受過內鏡檢查，也不知道有巴雷特上皮。隻有7%的癌症患者在之前的內鏡檢查中發現了巴雷特氏瘤。其中3名患者在一年內患了癌症。

即使在定期監測的情況下，這三種被檢測到的癌症也會被遺漏，因此它們可以被認為是間隔性癌症和監測失敗。

Gordon等人研究了監控的成本。他們比較了三組患者:不監測、2年監測和6個月監測。內窺鏡監測導致每一QALY比率的額外費用為60 858美元。他們的結論是，對非發育不良BE患者進行內窺鏡監測是不劃算的。

根據目前的流行病學數據[15]，監測永遠不會成為臨床實踐。患癌症的患者數量似乎很高，但檢測一種可治愈的癌症的負擔要高得多。在日常實踐中，巴雷特氏患者的癌症發病率非常低，這對定期監測的必要性提出了挑戰。在這個降低醫療保健預算的時代，在一大群病人身上付出的努力是否真的值得，這是可以質疑的。更好的選擇，使用生物標記物，可以識別哪些患者的監測是有益的。

確認

提交人感謝阿姆斯特丹學術醫療中心K.K. Krishnadath教授博士的批判性評論，他是巴雷特病領域的著名專家。

參考文獻

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Loffeld RJLF(2016)食管癌複雜化生的首次表現:一項連續患者的研究。J Gastric Disord Ther 2(3): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.120

版權:©2016 Loffeld RJLF。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:07年4月2016年

接受日期:2016年4月25日

發表日期:2016年4月29日(