摘要

實際上，所有的胃癌都起源於小凹細胞(幹細胞/基底細胞)。這一領域最重要的發展是檢測已經證實的作為慢性胃炎發病的重要病因。在大多數例子中，它們以腸化生和慢性萎縮性胃炎為基礎發展，並由不同階段的不典型增生、原位癌和癌引起。胃癌的發病率有地域差異分布。特別是在一些國家，如日本和哥倫比亞，胃癌的發病率比其他國家要高。

患者大多在早期無症狀。胃癌擴散到胃壁深處。胃癌分為早期胃癌和晚期胃癌。腺鈣組織學分級根據腺體方向的分化程度。疾病分期、淋巴結情況、腫瘤組織在胃壁的穿透程度是決定預後的重要因素。影響胃癌預後的因素有;浸潤深度(粘膜，粘膜下擴散，胃壁)，淋巴結轉移，病灶大小。

胃腺癌患者的5年生存率平均為10-15%。近年來，內鏡下粘膜切除術在早期胃癌的治療中越來越廣泛，預後良好。在內鏡檢查前應仔細檢查超聲內鏡檢查，以確保這些病變沒有超出粘膜下。對於沒有任何治愈性手術機會的晚期胃癌患者，會嚐試各種多種化療方案。

關鍵字

胃腫瘤;病原學;發病機理;分類

一般特征

胃癌的發病與環境因子[1]密切相關。在某些國家，如美國和英國，它的頻率明顯下降，但在其他國家，如日本，智利和意大利，它顯示出過度增加[2,3]。然而，越來越多的證據表明，遺傳易感性可能發揮重要作用，因為該疾病被認為是大約10%的病例的家族性[4]。

患者多在50歲以上，但也有更年輕甚至兒童的病例報道[5,6]。與正常年齡組[7]相比，在非常年輕的年齡或在老年人中看到的病例顯示臨床病理差異。

實際上，所有的胃癌都起源於小凹細胞(幹細胞/基底細胞)。在大多數例子中，它們是在腸化生和慢性萎縮性胃炎的基礎上發展起來的，並由不同階段的不典型增生、原位癌和[8]癌引起。盡管有人認為有些病例是由胃壁上與其他上皮細胞相吻合的異典型胰腺組織或粘膜下囊腫引起的，但這是一種非常罕見的情況。

85%到90%的胃癌病例伴有次氯酸鈉。人們普遍認為，高的胃內pH值有利於細菌的產生，這些細菌將飲食中的硝酸鹽轉化為亞硝酸鹽，隨後在亞硝酸鹽存在的情況下，將飲食中的胺轉化為致癌的n -亞硝基化合物[10-13]。慢性萎縮性胃炎和惡性腫瘤同時存在是常見的，但兩者之間的病因學聯係以及前者發生惡性腫瘤的相對風險仍有爭議。這同樣適用於惡性貧血;雖然在這種情況下，癌症的發展速度在統計學上增加，但它還不夠普遍，建議密切觀察無症狀患者[15]。

這一領域最重要的發展是檢測已經證實的在慢性胃炎發生發展中的作用作為重要的病因[16-18]。

盡管上麵提到的具有流行病學和序列特征的腫瘤類型被認為僅代表一種胃癌類型，盡管是最常見的胃癌類型。Lauren[19]將該腫瘤定義為腸型腺癌。另一種類型，即彌漫性癌，不具有上述相關性，似乎不太可能與環境因子[20]有關。事實上，已經證明腸型腺癌是高危地區的主要形式。此外，當一個社會的胃癌發病率下降時，正是這種顯微鏡下的胃癌首先開始減少[21]。

其他被認為與胃癌發病有關的因素(盡管在少數)有胃息肉、月經失調、胃消化性潰瘍和殘胃[22]。

對於年輕患者的其他惡性腫瘤，[23]放療和化療後發生胃癌的病例有報道。有時胃腺癌與食管鱗狀細胞癌[24]同時發生。

有些胃腺癌與EBV(淋巴上皮瘤樣)相關;這種發生的頻率從日本和歐洲的6-7%到美國的16%不等。EBV在男性中比女性更普遍，在一些國家比其他國家更普遍。EBV在淋巴上皮瘤樣腫瘤[25]中發現是一種規律。當它發生時，它被視為獨立於Bcl-2表達和p53[26]積累的早期病例。

流行病學

胃癌是全球第二大最常見的男性癌症，第四大最常見的女性癌症[27]。胃癌發病率存在地域差異，分布不均勻。特別是在一些國家，如日本和哥倫比亞，胃癌的發病率比其他國家要高[2]。日本的發病率是非洲許多地區的10倍，是北美的65倍。發病率高的地方是:芬蘭、波蘭、冰島、俄羅斯、智利、中國和日本。發病率低的地方是:印度和烏幹達。美國的發病率約為9.6/10萬，日本男性為78.8/10萬，女性為46.3/100萬[29]。在土耳其，它是最常見的癌症類型，是男性中第二常見的癌症，女性中第六常見的癌症。在土耳其的癌症類型中，胃癌在男性中占8%，在女性中占6%。土耳其男性胃癌死亡率為8-9/10萬，女性為4-5/10萬。 Interestingly, in societies that migrate from high risk areas to low risk areas, the risk of gastric cancer in the migrating society decreases to the level of the local community starting from the second generation. The reverse is also true, that is the societies that migrate from low risk areas to high-risk areas start to have an incidence that increases and becomes gradually similar to that of the recipient area. In some countries the risk of gastric cancer is higher in rural areas and it decreases with the urbanization. Apart from geographical difference, there is an apparent relationship between socio-economic status and gastric carcinoma. The incidence and mortality are 3 times higher in lower socioeconomic classes than the higher ones. Gastric cancer is mostly a problem of developing countries rather than the industrialized countries [30].

病因

一般來說，慢性萎縮性胃炎被評價為惡性貧血、腸化生、增生性胃病(Menetrier病)、慢性消化性潰瘍、胃部分切除、胃息肉、癌前病變和條件[31-33,10]。

幽門螺旋杆菌:幽門螺旋杆菌感染可引起慢性胃炎、萎縮和腸化生，並形成異型增生，是形成癌症的基礎。幽門螺旋杆菌被世界衛生組織定義為致癌物。

慢性萎縮性胃炎:作為胃癌的癌前病變，它在胃癌的發病機製中居於首位，尤其是腸型癌[35]。

惡性貧血:惡性貧血患者癌發生率的增加與肌體和眼底萎縮性胃炎和腸化生的發生頻率有關。

月經過多症(增生性胃病):月經過多症是一種胃病，其特征是在粘液分泌過多和次氯酸鈉的基礎上發展成低白蛋白血症，原因是胃表麵(buraya bir isim gelmeli- örneğin萎縮、破壞、損傷)和胃凹上皮內膜增生。有月經失調的人患胃腫瘤的風險增加。

腸上皮化生:與胃癌一樣，腸化生的發病率隨著年齡的增長而成比例增加。就腸型癌的彌漫性類型而言，這種差異在不同年齡組中更為常見和廣泛。腸化生通常根據化生上皮細胞形態和細胞產生的粘蛋白類型進行分類。分為完全型(I型)和不完全型(II型)兩大類，完全型類似於正常小腸粘膜，有刷狀緣吸收細胞和杯狀細胞，含有唾液酸蛋白。不完全腸化生有兩種亞型，由杯狀細胞和柱狀細胞組成，可產生多種黏液蛋白類型。它們被分為兩組:IIa型和IIb型。IIa型，也被稱為杯狀細胞化生，其特征是細胞分泌不含硫酸鹽的粘蛋白。這些細胞類似於正常的胃細胞。IIb型由分化程度較高且主要分泌硫乳蛋白的細胞組成。這種類型的化生與癌症[36]的最高風險相關。

胃潰瘍:慢性良性潰瘍實際上不會癌變，盡管一些依賴於癌症的潰瘍可能具有良性特征並對藥物治療有反應。胃潰瘍必須通過內鏡活檢進行組織學區分。即使第一次活檢是陰性的，在治療後也應重複活檢，並應在內鏡下重新評估潰瘍的狀態。

部分胃切除術:胃部分切除後，剩餘的胃粘膜、胃造口及其附近區域容易迅速發展為胃萎縮，最終形成腸化生。

腺瘤性和非腺瘤性胃息肉:胃粘膜息肉的類型按發病率由高到低依次為基底腺息肉、增生性息肉和腺瘤性息肉。與其他胃上皮息肉(非腫瘤性)相比，腺瘤較少見。直徑大於2厘米的腺瘤癌發生率較高。腺瘤是癌的前體病變，也常與胃癌並存。因此，當發現胃腺瘤時，應將其完全切除，並應徹底檢查是否伴有其他病變[37,38]。

遺傳性息肉綜合征和胃息肉:由於關於胃癌發展所需的時間和家族性息肉病綜合征患者胃癌的實際風險沒有足夠的數據，所以所有息肉都應該切除。

胃上皮發育不良:雖然大多數由各種原因引起的輕度異型增生會消退，但在中度和重度異型增生中，癌風險隨異型增生的嚴重程度成比例增加。因此，不典型增生的病例需要定期內鏡活檢檢查。

遺傳因素:基因突變、CD44的不同拷貝、p53和c-met基因的改變是這兩種類型癌的共同特征，也是幫助早期診斷[39]的重要症狀(表1)。

表1:胃腺癌的危險因素

據觀察，吸煙、飲食習慣、食物儲存和烹飪方法也會影響胃癌的風險。例如;蛋白質營養不良、鹽攝入過多、煙熏食品、硝酸鹽和膽汁酸等化學刺激物都與胃癌風險增加有關。幽門螺杆菌感染是胃癌發生的重要因素。少吃水果和蔬菜以及惡性貧血也是胃癌的病因之一[40,41]。

在過去的15年裏，胃癌(賁門腺癌)的發病率有所增加。陣發性(?)腺癌的5年生存率低於其他部位。在胃癌的診斷過程中，種族和性別不影響腫瘤的生存和擴散。

發病機理

幽門螺杆菌的感染、飲食習慣和胃微環境的變化是胃癌發病的基礎。幽門螺杆菌是近年來討論最多的致病因素之一。一般認為，幽門螺杆菌啟動了多階段癌變，並引起進行性慢性萎縮性胃炎和發育不良改變。此外，隻有少數感染幽門螺旋杆菌的人會發生胃癌，這說明應該還有其他致癌因素。在從幽門螺杆菌開始的病理過程的進一步步驟中，微衛星不穩定和遺傳變化(p53和APC/ β-Catenin)起作用。H.pylori通過胃上皮DNA突變、遊離氧自由基增加、白細胞介素水平改變、細胞保護物質減少和胃微環境改變等多個步驟引起上皮發育不良(圖1)。據估計，感染人群胃癌的風險是普通人群的4倍。

圖1:幽門螺旋杆菌會導致上皮發育不良。

次氯酸鈉是惡性貧血等疾病或部分胃切除術等手術的結果，其特征是胃內厭氧菌的過度積累(圖2)。大多數這些細菌會增加胃內亞硝酸鹽、n-亞硝基化合物和膽汁酸濃度的水平;它們還增加了以慢性胃炎和癌為基礎的非典型增生的可能性。

圖2:胃癌的多步發病模型

H.pylori可阻止COX-2(環氧化酶-2)細胞增殖與凋亡之間的平衡，抑製細胞凋亡，並在感染黏膜內異常表達(圖3)。在H.pylori陽性胃炎、癌前病變和胃癌[42]中均檢測到COX-2的過表達。結果表明，在根除幽門螺杆菌後1年，COX-2表達降低。這些結果可能表明COX-2表達在胃癌發生中的早期作用。

圖3:幽門螺旋杆菌感染使慢性感染的風險增加5-6倍。

病理

胃癌包括胃的所有惡性上皮性腫瘤。然而，這個術語經常和腺癌互換使用，腺癌是最常見的胃癌。胃癌可發生在胃的任何部位，早期和晚期胃癌多見於胃竇和胃竇小曲。胃癌多見於遠端1/3，近端1/3次之。胃癌在多個病灶同時發生並不罕見，多病灶在早期胃癌中比在進展期胃癌中更為常見。

胃癌擴散到胃壁深處。早期胃癌和進展期胃癌分為:早期胃癌是惡性細胞局限於黏膜和/或黏膜下層而不涉及淋巴結的情況(圖4和圖5)。早期胃癌是一種病理類型的胃癌。這個術語並不一定需要與臨床早期、未擴大、無症狀、小且可治愈的胃癌等同。這是因為即使早期胃癌通常是無症狀的，但一些病例可能有非特異性症狀，而其他一些病例的淋巴結受累可能相對廣泛，盡管罕見。

圖4:早期胃癌局限於粘膜/粘膜下層，淋巴結相遇(+/-)癌(外肌層)。

圖5:晚期胃癌侵襲深度超過粘膜下層。

圖6:免疫組化染色強度

歐洲和北美5% - 16%的胃癌和日本20-40%的胃癌在早期被診斷。

早期胃癌宏觀上分為三種類型:

I型(狀):腫瘤由胃粘膜向腔內凸起。腫瘤可能有息肉樣、結節狀或絨毛狀外觀。

II型(flat-superficial):腫瘤可能在粘膜表麵隆起，凹陷或有鰭排列。它被分為三個子組。

花絮:腫瘤顯示腔內有輕微隆起。IIb:腫瘤與環境粘膜表麵處於同一水平。IIc:腫瘤較周圍粘膜表麵凹陷。

類型III(空心):其外觀類似慢性消化性潰瘍。腫瘤位於潰瘍邊緣或潰瘍下方。

I型和II型組織學分化良好;IIb型、IIc型培養基及不同程度的組織學分化;而III型表現為高比例的低分化或未分化[45]組織。

大多數病例位於胃遠端[46]。在平均10%的病例中，病灶是多中心的(美國為17%，日本為8%，歐洲為0-15%)。一項研究發現雙側胃癌同時發生的發生率為13%;因此，術前和圍手術期的評估應做詳細的工作。多中心病變多見於胃遠端1/3處，多發於男性(男女比例7/1)，多發於膨大型和分化型。60%的病例在組織學上分化，40%未分化。從宏觀上看，20%的早期胃癌為膨出型，80%為凹陷型。膚淺的類型很少見。早期胃癌宏觀類型的發病率因國家而異;III型是美國最常見的類型，而IIc型(30%)是日本最常見的類型。 Overall the incidence of lymph node metastasis in early gastric cancer is 7.5-10%.

7.5-10%的粘膜癌發生淋巴結轉移，胃周受累發生率為3%，胃外受累發生率為0.5%。粘膜下癌淋巴結轉移的發生率為12-19%，胃周累及14%，胃外累及5.1%。

• 早期胃癌並非胃癌的同義詞原位．
• 一些早期癌可累及非常大麵積的粘膜(麵積大於10厘米)。
• 進展期胃癌是浸潤到肌層和漿膜下的癌。
• 所有癌症都始於早期病變，然後發展為晚期病變。
• 早期和晚期胃癌均有3種宏觀生長模式;

外生型的 .......................,突出

扁平或凹陷.............即平坦、升高或降低

帶酒窩的 ................這是挖掘

本地化的胃癌

幽門竇= 50 - 60%

賁門= 25%

語料庫/眼底= 15%

40%的小曲率，12%的大曲率

幽門前通區小曲率定位是最常見的!

淋巴結受累指標:a.病變在黏膜內b.病變小於2cm c.非I型、IIa型、IIb型、IIc型且不含潰瘍。如果組織學分化，淋巴結轉移發生較少。

在進展期胃癌中，腫瘤細胞通過各層轉移到漿膜。這些類型的癌在宏觀上分為4種類型。(Borrmann分類)(圖2):

I型(息肉樣癌):腫瘤表現為穿過胃腔的大無梗息肉，表麵有潰瘍或糜爛。

II型(ulcero-carcinoma):腫瘤浸潤到深部組織或位於胃壁兩側，並在其上形成潰瘍。

類型III (ulcero-infiltrative):腫瘤直徑2- 8cm，邊緣上翹，形狀不規則。胃壁及病變側有廣泛而深的潰瘍浸潤。

IV型(彌漫浸潤性癌):腫瘤可以覆蓋胃的大部分或全部。胃粘膜的菌毛可能被清除，可能出現淺表潰瘍和向腔方向的鼓脹型結節。胃壁在腫瘤所在區域呈彌漫性增厚，其靈活性降低。

在遠端胃癌發病率下降的同時，近端胃癌發病率持續上升。目前，賁門癌占所有胃腺癌的50%。

肉眼檢查

1. 脂質體(植物)型:位於體部和眼底。
2. 潰瘍性:位於小曲率處。
3. 浸潤性:局部或彌漫性發生(可塑性Linitis)。轉移到周圍淋巴結的形式塑彌漫Linitis發生在晚期。

晚期胃癌在宏觀上分為四種類型。(Borrmann分類)

1. 息肉狀
2. 潰瘍性
3. 潰瘍-浸潤性混合型
4. 彌漫性浸潤型(可塑性Linitis)

主要的預後因素是胃壁厚度，擴散到淋巴結和存在遠處轉移。

胃癌的組織學類型

• 腺癌
• 乳頭狀腺癌
• 管狀腺癌
• 粘液腺癌
• 印戒細胞腺癌
• Adenosquamous癌
• 鱗狀細胞癌
• 小細胞癌
• 未分化癌
• 其他[47]

顯微鏡

95%是腺癌。

腺病毒Ca:它可能有良好的、中間的和分化程度較低的組織學類型。突出的乳頭狀和腺狀排列的類型是很好的區分。這些細胞的逐漸減少是分化喪失的征象，提示預後不良。

胃癌在顯微鏡下分為兩種:腸道型和彌漫型(Lauren分類)。腸型預後較好。彌漫型細胞學上分化較低，可含有紋章。早期胃癌的癌變局限於黏膜和黏膜下層。早期胃癌是一種無症狀可治療的病變。進展到肌層粘膜的腫瘤稱為進展期胃癌[38]。

腺腺鈣組織學分級:根據腺體方向的分化程度。

如果腫瘤中腺結構的比例超過腫瘤塊的95%，則分級為分化良好;如果該比例在50-95%之間，則分級為中等分化;如果在5-49%之間，則分級為分化較差。有時腫瘤可能表現出不同的分化程度，在這種情況下，應該按最高級的分級進行分級。

勞倫分類

• 腸道類型(分化良好):潰瘍性或息肉樣、管狀、乳頭狀。
• 彌漫型(低分化):間變性、粘液腺癌、印戒細胞。

腸道類型其特點是易形成管狀腺，惡性細胞模仿腸腺。這些腫瘤通常分化良好或中等分化。這種類型更多地與男性的環境和飲食風險因素有關，並傾向於在高發地區出現。常出現化生或慢性胃炎。它們常發生於老年患者，並有通過血液傳播到遠處器官的趨勢。

彌漫型缺少有規律的腺體出現;它通常分化較差，含有多個印戒細胞。彌漫型腫瘤多見於女性和無胃炎病史的年輕患者;它們通過透壁或淋巴途徑擴散。它與家族病例有關，被認為是遺傳原因。腹腔內轉移很常見。彌漫型似乎與肥胖有關。它也與A型血[38]有關。

癌基因的激活、抑癌基因的失活、細胞黏附的減少是與腺癌相關的遺傳變化。當在胃癌中發現P53和p16抑癌基因失活時，在腸型中發現更大程度的腺瘤性大腸息肉病(APC)基因突變。50%的彌漫性細胞黏附分子e -鈣粘蛋白減少或丟失。

免疫組織化學

• MUC1;腸道類型
• MUC5AC MUC6;彌漫型
• MUC5B;未分類類型(48歲,49)。

黏液蛋白類型與腫瘤位置的關係:

MUC2;賁門

MUC5AC;腔ca

它在90%的CDX2病例中普遍存在(從胃表型轉化為腸表型)

80%的Par-1型肝炎呈陽性[50]。

分子病理學

LOH

• 在3p, 4,5q - 30-40% APC位點
• 在6q, 9p, 17p- 60% DCC位點
• 20問

MSI為13-44%，

MSI陽性為晚期腸型癌。

MUC6 CTNN2,激活;RNF43;彌散型14%，腸型0%

TGF β =彌漫性，腫瘤發生

TP53基因

• 等位基因損失為60%
• 30-50%的病例發生變異
• 在腸上皮化生
• [51]無預後價值。

鈣粘蛋白

• 表達減少=存活時間短[52,53]，
• 低MicroRNA (miRNA)=預後不良

許多生長因子在胃癌中被上調。已知c-erbB2/neu (HER2)是[54]預後和治療的重要指標。

ERBB2 EGFR2 (HER2)

擴增率為7-34%或超表達率為15%，腸道型為25%。

正她的預後?[55]

人表皮生長因子受體2 (c-erbB2/neu)-

來自EGFR家族的跨膜受體酪氨酸激酶。

沒有一個特定的已知配體。

HER2 / neu;免疫組化染色強度(圖6)

原位雜交(ISH)

2-3 (4) μ m切口

福爾馬林固定，石蠟包埋組織塊

固定時間:12-24小時

“熒光/鉻精”

標記探針在特異性基因區域的雜交為Her2/neu在17^th染色體。

基因標記,預後

c - erbb2過度受累提示預後不良。

Ras基因表達多在腸型。

C-myc與浸潤和腹膜擴散有關。

CEA、CA19-9、DNA倍性檢測和細胞增殖指數決定預後

P53高度是[56]預後不良的標誌。

淋巴結擴散伴腫瘤浸潤:隨著腫瘤深度的增加，更多的淋巴結受到轉移的影響:

• 粘膜< 5%
• 黏膜下層有20%
• 肌層固有層40%
• 漿膜下的70%
• 絨毛膜90%

胃癌的擴散

• 直接
• Intramura
• 淋巴- Virchow左腋窩淋巴結(愛爾蘭)
• 血行:按發病順序-肝、肺、骨、腦、皮膚
• 腹膜移植
• Blumer直腸擱板(直腸前部)
• 卵巢Krukenberg ()
• 腔間植入
• 術後植入
• 其他器官如肺、腦和乳房參與疾病的頻率較低。

診斷

盡管有先進的診斷程序，胃癌的早期診斷尚未取得重要進展。

發現早期病例的唯一機會是適當和及時地使用內窺鏡方法。因此，中年以上的患者出現消化不良症狀，對藥物治療無反應，貧血，體重明顯減輕，應立即進行內窺鏡檢查。當胃鏡檢查中發現胃潰瘍時，至少應在潰瘍周圍進行7-8次活檢。

早期胃癌的常規生化檢查可能正常。生化檢查在晚期患者中也可能是正常的，但通常由於失血而引起的缺鐵性貧血除外。根據肝髒受累情況，可以看到肝酶的惡化。在20-60%的病例中CEA陽性，25-50%的病例中CA19.9陽性，35%的病例中CA72.4陽性。在早期胃癌(I和II)中，腫瘤相關抗原(2h6抗原)的檢出率極高(65%)，CA19.9的檢出率為25%。2H6水平逐漸降低12^th術後一周。CA19.9 + 2H6抗原的結合可能是早期診斷的有用標記物。

內鏡和放射診斷方法:特別是隨著柔性內窺鏡的發展，胃癌的早期診斷明顯增加。多處活檢診斷率95%以上。細胞學檢查的細胞取樣也可以用內窺鏡刷進行。染色技術(色鏡)可用於幫助內鏡診斷早期胃癌。

雙對比鋇造影對診斷很有價值，但這種方法必須輔以內窺鏡檢查才能提供診斷。特別是，數字放射照相的靈敏度在75%左右;特異性在90%左右。

經腹超聲檢查可檢出腫瘤和淋巴結，準確率40% ~ 65%。

超聲內鏡檢查是近年來發展起來的一種診斷方法，得到了越來越廣泛的應用。它對早期胃癌區域淋巴結受累和腫瘤浸潤深度的檢測是有用的。超聲內鏡可檢測腫瘤對壁的侵犯，準確率達80%;T1和T2腫瘤的鑒別準確率為90-99%。

各種方法包括計算機斷層掃描、螺旋斷層掃描和動脈造影術用於腫瘤分期和預測。計算機斷層掃描在晚期癌症中的靈敏度為65-90%，而在早期癌症中則降低到50%。ct對腫瘤分期60-70%、淋巴結分期40-70%、腹膜淋巴結70%、肝轉移的檢出率分別為60%。磁共振成像也有類似的精確度。

暫存

影響可手術切除胃癌生存率的因素有腫瘤穿透程度(壁深)、淋巴結受及和遠處轉移。胃癌采用TNM分期係統將其分為[59]4個分期。

我階段:腫瘤可能局限於粘膜、粘膜下層、肌層或漿膜。未累及局部淋巴結。T1 n0 m0 t2 n0 m0 t3 n0 m0。

第二階段:胃壁廣泛受累或任何程度的胃壁受累均有轉移至胃周淋巴結。T4 N0 M0, Tx N1 M0。

第三階段:除胃壁任何一層受累外，距離原發腫瘤3cm處的淋巴結也受累。Tx N2 M0。

第四階段:有遠處轉移。Tx Nx m1

TNM分類

• T1腫瘤累及黏膜及黏膜下層。
• T2腫瘤累及固有肌層，可能累及漿膜，但未見浸潤。
• T3腫瘤浸潤漿膜。鄰近的器官和組織不受累。
• T4腫瘤已經過漿膜，周圍髒器組織受累。
• N0未累及淋巴結。
• N1經大小曲度離病灶最多3cm處的胃周淋巴結受累。
• N2區淋巴結距離原發腫瘤大於3cm。然而，這些淋巴結可以通過手術切除。其定位在左胃壁、脾髒、肝總動脈和腹腔動脈周圍。
• 其他3個腹腔內淋巴結受累。並不是所有的腺體都能在手術中切除。
• M0無遠處轉移。
• Ml有遠處轉移。區域淋巴結以外的淋巴結也被認為是遠處轉移。

預後因素

疾病分期、淋巴結情況、腫瘤組織在胃壁的穿透程度是決定預後的重要因素[60]。

盡管早期預後非常好，但60%的病例在確診時失去了根治性手術的機會。大多數患者的癌症處於III期或IV期。轉移淋巴結的數量和漿膜浸潤的程度對預後有不利影響。IA期5年生存率為90%，IB期為80%，II期為65%，IIIA期為50%，IIIB期為30%，IV期為5%[61]。

腸型腫瘤的預後優於彌漫性腫瘤[62]。腫瘤細胞的DNA倍性狀況也影響預後，非整倍性腫瘤的預後較差。此外，據報道，某些分子如腫瘤細胞合成的葡萄糖轉運蛋白-1 α、膜聯蛋白和可溶性e-鈣粘蛋白可用於預後評估。CEA染色較弱的胃癌預後較好。HLA DR4(+)患者的預後是否良好尚存爭議。

影響早期胃癌預後的因素有:浸潤深度(粘膜、粘膜下擴散)、淋巴結轉移和病灶大小。

當淋巴結受累為陰性時，5年生存率為87%;如果存在粘膜內擴散+淋巴結受累15-25%;如果存在粘膜下擴散+淋巴結受累，則為3-5%。粘膜內擴散患者術後5年生存率為90-95%;86%為粘膜下擴散，66%為粘膜下擴散+淋巴結受累。當淋巴結受累率為陽性時，10年生存率為58-87%，[57]陰性時為82-97%。

其他胃癌症

胃淋巴瘤:它們在胃腫瘤中占不到10%[63]。除淋巴結外，非霍奇金淋巴瘤多見於胃。最常見的淋巴瘤類型是彌漫性組織細胞性淋巴瘤。症狀與腺癌相似。

肉眼可見息肉樣、潰瘍性或浸潤性。診斷是通過內窺鏡活檢。大約95%的早期患者可接受手術治療。80%以上的病例可以進行治療性切除。IE期5年生存率約為80-95%，IIE期40- 75%，IIIE期10-30%，IV期5-8%。在不能手術的情況下，應建議放療。手術、化療和放療都是晚期的嚐試。

malt型淋巴瘤與幽門螺杆菌有密切關係。其中一些患者正在接受幽門螺旋杆菌根除治療。然而，從長期來看，這種治療的有效性並不是確定的。放療對MALT淋巴瘤也有效[64]。

胃肉瘤:它涵蓋了13%的胃部惡性腫瘤。最常見的類型是平滑肌肉瘤，而血管肉瘤、纖維肉瘤和脂肪肉瘤少見。肉瘤通常見於50歲以上的人，如腺癌;第一個症狀可能是大出血。建議廣泛切除。在切除的病例中，5年生存率約為35-50%。

轉移性胃腫瘤:首先，非胃惡性腫瘤患者出現與上消化道係統相關的症狀，如惡心、嘔吐、疼痛或出血時，應進行檢查。惡性黑色素瘤的轉移被認為是最常見的轉移性胃腫瘤。肺、肝、卵巢、睾丸、結腸癌也會發生轉移，艾滋病患者卡波西肉瘤也會發生胃轉移[65,66]。

胃類癌:這些腫瘤非常罕見;它們來源於胃腸道係統中的腸色素細胞。百分之三的胃腫瘤位於胃。由於血清素和組胺的分泌，可能會出現麵部潮熱、心動過速、腹瀉、疼痛和惡心等症狀。所有的類癌都是潛在的惡性腫瘤，並可能轉移到遠處的部位。小於2厘米的腫瘤可以通過內窺鏡切除，也可以通過有限的手術切除。較大的病變需要大範圍手術。對於不適合手術和有遠處轉移的患者，應嚐試化療。5年存活率約為50%[67]。

良性腫瘤

胃息肉:這些是很少見的。它們是腺瘤性或增生性上皮病變。絨毛腺瘤發生癌變的風險尤其高。它們可能引起非特異性消化不良;他們可能會出現出血或梗阻症狀。大多數胃息肉患者有氯化物。在這些病例中，萎縮性胃炎、惡性貧血和胃癌的發病率增加。胃息肉見於息肉綜合征，如Gardner、Peutz-Jeghers和Cronkhite-Canada綜合征。

胰腺是:罕見，以胃內異位胰腺組織為特征。可能表現為出血、梗阻或胰腺炎。他們的治療方法是手術切除。

轉移性胃癌:其他器官癌的胃轉移是罕見的。最常發生轉移的惡性腫瘤有;乳腺癌，惡性黑色素瘤，淋巴瘤和白血病。

其他組織學類型:神經內分泌腫瘤在組織學上分為3種類型，包括高分化(嗜銀細胞瘤、腸色素樣瘤和G細胞瘤)、低分化(神經內分泌癌)和混合型(腺神經內分泌癌)。胃壁細胞腺癌、肝樣腺癌、絨毛膜癌、淋巴上皮瘤樣癌等不同細胞類型的腫瘤雖然罕見，但在胃中均可見到[63]。

臨床出席ı上

患者大多在早期無症狀。症狀通常是由於胃壁完全受損傷或腫瘤阻止胃內食物流動而引起的。也可在鄰近器官受累後發生。從出現臨床症狀到確診平均有6-9個月的時間。胃癌最常見的症狀是厭食、體重減輕、持續消化不良和虛弱。還有可能出現胃灼熱、腫脹、惡心和嘔吐。疼痛有時可以通過食物攝入或抗酸劑緩解。類似心絞痛的疼痛可見於賁門癌。該部位腫瘤多見吞咽困難和嘔吐。胃癌通常因隱性出血而引起貧血。 Hematemesis or melena are only seen in 5% of cases. There is palpable mass in the gastric in half of the gastric cancer patients. 10% of patients present with metastasic signs such as sacites, anemia, and pleural fluid. Palpable mass with rectal and vaginal examination shows Blumer shelf or Krukenberg tumor.

治療

胃腺癌患者的5年生存率平均為10-15%。這一數字在早期胃癌中更高，但這些可以手術的病例僅占所有病例的5-16%。由於疾病的早期階段或手術風險，約15%的確診患者不能接受手術治療。隻有85%的剩餘患者可以進行治愈性切除。姑息性手術、搭橋手術或隻對剩餘患者進行活檢。近年來，內鏡下粘膜切除術在早期胃癌的治療中越來越廣泛，預後良好。輔助化療有利於減少手術後全身和局部複發，特別是淋巴結受累的患者。對於沒有任何治愈性手術機會的晚期胃癌患者，我們嚐試了多種化療方案(絲裂黴素C、5-FU、順鉑依托泊苷、阿黴素、順鉑方案)。研究支持術後早期化療。新輔助化療對死亡率和發病率的影響尚未顯示出來。 The role of radiotherapy in the treatment of gastric cancer is very limited. It can provide an increase in the palliation of symptoms and survival when it is used along with chemotherapy in locally advanced cases. Surrounding tissues cannot tolerate radiation so much because of the localization of the stomach. Therefore, limited use with other treatment options might be an option in advanced stages. Surgical treatment of early gastric cancer had been done until 20 years ago. Nowadays, however, endoscopic mucosectomy (submucosal resection) has replaced it. Thus, it is understood that lesions are curatively treated without proceeding to surgery. Mucosectomy is indicated if tumor is smaller than 2 cm, superficial, and well differentiated. It should be carefully examined with endoscopic ultrasonography before the endoscopy to ensure that these lesions are not overflown outside submucosa [57].

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文章類型:評論文章

引用:Kayacetin S(2016)胃癌的治療方法。J Gastric Disord Ther 2(2): doi http://dx.doi。org/10.16966/2381 - 8689.119

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出版的曆史:

收到日期:2016年3月18日

接受日期:2016年3月26日

發表日期:2016年3月31日