摘要

目前，內鏡下粘膜下剝離術(ESD)已廣泛應用於胃腸道早期癌或癌前病變。隨著內鏡技術的發展，內鏡技術的進步，內鏡內鏡下的手術時間越來越短。但仍存在一些不可預測的並發症，如在ESD過程中粘膜下注射引起胃黏膜撕脫。我們將在這篇文章中報道一個案例。

情況下

69歲男性，主訴腹脹、腹痛1年半。胃鏡顯示胃竇大彎曲處有一個1.2 × 1.2 cm的扁平病變。[1]為IIa+IIc型病變。病變表麵可見粘膜糜爛及凹陷區。組織病理學檢查顯示為高級別上皮內瘤變病變。然後進行ESD操作[2](圖1)。操作步驟一般如下。靛胭脂紅被噴灑以確定損傷的形式和範圍。用氬等離子凝固(APC)標記病變邊緣。將混合液(靛胭脂紅1ml +生理鹽水100ml)注入粘膜下組織。然而，當在病變的肛門側進行粘膜下注射時，我們發現它有很大的阻力，毫無疑問，粘膜不能很好地抬起。 So we repeated injecting with more power, trying to lift the mucosal up. While it failed, and we found that the gastric mucosal avulsed. We had to immediately changed injection site, the mucosal lift sign of other areas were well. Then we pre-cut the mucosa along the marker by Dual knife (KD-650L; Olympus) and dissected the lesion from oral side to anal side gradually. The anal side submucosal tissue adhered to the muscluaris propria firmly and was difficult to be dissected. So a snare (ASM-1; Cook) was used to resect the lesion and a white scar was seen. The anal side of the wound, where the mucosa avulsed when performing submucosal injection, formed a cavity. Several endo-clips (Resolution, M00522610; Boston Scientific) were used to occlude the cavity. High-grade intraepithelial neoplasia was confirmed by the final pathologic examination and the lesion margin and base was both negative.

圖1:靜電放電過程中粘膜撕脫
一個．病變位於胃竇大彎曲側。
B．食用靛藍染色。
C．用APC標記病灶。
D．沿著標記預先切割粘膜。
E．病灶切除，創麵見瘢痕。
F．粘膜撕脫和空腔形成。
G．用腔內夾堵住腔體。
H．病變標本。

討論

由於ESD微創、療效顯著，近年來進展迅速，廣泛應用於胃腸早期癌或癌前病變的治療。ESD的過程包括確定邊界、標記、粘膜下注射、周向粘膜切開和粘膜下剝離。眾所周知，為了達到ESD的安全性，需要通過注射提升液擴大粘膜下間隙，在粘膜和肌壁之間形成一個安全的夾層平麵。此外，粘膜下注射時的黏膜提升征可用於評價粘膜下組織粘連程度，並可預判是否能實現整體切除和根治性切除。因此粘膜下注射是ESD的重要和有意義的組成部分。

粘膜下注射過程中發生粘膜撕脫的並發症比較少見，食管中僅有少數病例報道，食管黏膜下組織相對疏鬆，而胃特別是胃竇黏膜下組織固縮，至今未見報道。自2006年我們在消化內窺鏡中心開始開發ESD程序以來，我們已經成功地對數千名患者進行了ESD手術。在此之前，在ESD手術中未發現粘膜下注射時胃黏膜撕裂。

至於導致胃黏膜撕脫的原因，可能有以下幾點。首先，粘膜下注射時粘膜沒有很好地抬起。組織病理學檢查為高級別上皮內瘤變病變，屬於癌前病變，可排除惡性腫瘤浸潤引起的粘連。主要原因可能是ESD前多塊活檢，容易造成黏膜及粘膜下組織瘢痕粘連，增加粘膜下注射難度，ESD中觀察到的白色瘢痕可證實。其次，在進行粘膜下注射時，針尖通常指向病變的肛門側。由於粘膜下粘連，黏膜抬升體征較差，需加大推混合液壓力。壓力越高，混合液越容易迅速擴散到肛門側，繞過不能很好解除的粘膜下粘連，導致高液壓和高流速下肛門側胃粘膜瞬間撕脫。第三，個體差異在黏膜撕脫中也起著重要作用。在我們消化內鏡中心的數千例ESD病例中，有部分患者報告了粘膜下粘連，但沒有撕脫，因為沒有長期攝入糖皮質激素的曆史，這會使粘連周圍的粘膜下組織變得更加鬆散，如本文報道的病例。

當發生胃黏膜撕脫時，最好繼續內鏡摘除並按程序切除病變。然後我們應該確認撕脫，並用內夾封閉粘膜下腔(Resolution, Boston Scientific)。否則，腔體一定會暴露在酸性環境中，術後可能發生出血。

參考文獻

1. 杭玉華，周麗麗，林榮榮，等。放大內鏡下胃坑的形態分型及臨床病理意義[J]。中國內窺鏡雜誌3:14-16。
2. 蔡鬆，鍾勇，周鵬，徐靜，姚磊(2014)結腸直腸腫瘤內鏡切除手術適應證和療效的再評價:綜述。胃腸病學報告2:27-36。［Ref。］

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:熊燕，張旭，陳強，胡紅，令虎鄂(2016)內鏡下粘膜下剝離術中胃黏膜撕脫。J Gastric Disord Ther 2 (1): doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.112

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出版的曆史:

收到日期:2015年11月27日

接受日期:2016年1月18日

發表日期:2016年1月22日