摘要

作品簡介:神經內分泌腫瘤遍布胃腸道。胃混合性腺癌和神經內分泌腫瘤同時發生是罕見的。

病例報告:我們報告兩例伴有神經內分泌成分的低分化胃癌。這些患者均行根治性全胃切除術並D2淋巴結清掃，隨後進行輔助化療。他們在隨訪中無症狀和疾病。

結論:胃腺癌合並神經內分泌腫瘤是罕見的。術前內鏡活檢診斷是困難的。若經內鏡活檢懷疑，再進行神經內分泌腫瘤標記物免疫組化染色，有助於術前診斷。

關鍵字

胃;神經內分泌細胞癌;腺癌;複合腫瘤

簡介

胃腸道神經內分泌腫瘤很少見，在胃腸道惡性腫瘤中所占比例不到1%。胃腸道腺癌和神經內分泌腫瘤合並在一起是非常罕見的。胃神經內分泌癌主要發生於腺癌成分中發育的內分泌前體細胞。腫瘤細胞免疫組化染色顯示神經內分泌腫瘤標誌物之一，如嗜鉻粒蛋白A、突觸素陽性。腺癌合並神經內分泌腫瘤由於高增殖生物學行為，預後較差。在此我們報告一例胃癌，組織學表現為低分化腺癌合並神經內分泌腫瘤。

病例報告1

一名57歲男子，腹部疼痛和黑褐斑長達6個月。他食欲下降，體重顯著下降。他排便習慣正常。他是一個改過自新的煙民。他在定期服用高血壓藥物。臨床檢查無明顯差異。血液檢查正常。食管胃十二指腸鏡顯示胃小曲線處有潰瘍增殖生長，十二指腸正常(圖1)。活組織檢查的HPE為低分化腺癌。腹部和骨盆的增強計算機斷層掃描顯示一個巨大的外生性病變累及肝十二指腸韌帶，未見肝髒轉移。患者行全胃切除術並D2淋巴結清掃和Rouxen-Y吻合。

手術標本的組織病理學檢查顯示分化差的混合腺-神經內分泌癌浸潤固有肌層(圖2)。15個淋巴結中有2個為轉移瘤。腫瘤細胞突觸素陽性，嗜鉻粒素和cd56局灶性微弱陽性(圖3)。MIB增殖指數約50-60%。他接受了6個周期的輔助化療。在兩年的隨訪中，患者無症狀，無疾病。

病例報告2

一個42歲的男人被評估為上腹部疼痛和食欲不振持續三個月。他有明顯的體重減輕和幾次非膽汁性嘔吐。他沒有已知的共病。臨床檢查正常，但見胃蠕動。他被發現胃竇有潰瘍性生長，且視野無法進入十二指腸(圖4)。組織病理學檢查顯示低分化腺癌。腹部CECT檢查未見肝轉移及腹水。采用Roux-en-Y吻合術行d2次全胃切除術。

圖1:CT顯示胃體後壁沿小曲不規則結節樣增厚。

圖2:HE.100x (HE:蘇木精和伊紅)顯示混合腺神經內分泌癌成分。

手術標本的HPE證實低分化混合型腺-神經內分泌癌浸潤漿膜。病理分期為pT4N2Mx，腫瘤細胞突觸素、嗜色粒素陽性，MIB增殖指數為40%。他接受了6個周期的輔助化療，隨訪6個月無疾病。

討論

神經內分泌腫瘤可發生在整個胃腸道，多見於小腸、直腸和胃，很少發生在食道和肛門。腺癌和神經內分泌腫瘤合並在胃腸道是罕見的。文獻中已經報道了一些案例。腺癌和神經內分泌癌都是在萎縮性胃炎[2]的背景下發生的(圖3和4)。

各種命名法被用來描述腺癌和神經內分泌細胞癌的並發性。它們包括複合類癌，產生粘液的類癌，銀親和細胞腺癌，杯狀細胞類癌，腺癌，小細胞未分化癌。1924年，Cordier發表了第一個關於具有外分泌和神經內分泌成分的胃腸道腫瘤的描述。

自1987年以來，外分泌-神經內分泌細胞癌被分為不同的亞型。Lewin將腫瘤分為複合型、雙側型和碰撞型[4]。在世界衛生組織對內分泌腫瘤的分類中，外分泌-神經內分泌被定義為“外分泌-內分泌混合”腫瘤。在2010年修訂的世界衛生組織分類中，根據細胞異型性、核異常、有絲分裂象數和Ki-67標記指數，命名了五類。根據修訂的分類，這些腫瘤被稱為“混合腺神經內分泌癌”(MANECs)[5]。

最近，Fujiyoshi等人[6]將混合內分泌和非內分泌上皮腫瘤重新分類，將腫瘤分為六類:1)神經內分泌細胞穿插於癌內;2)含有非內分泌細胞的類癌(神經內分泌腫瘤[NETs]);3)含有類癌和常規癌區域的複合腺-神經內分泌細胞癌;4)碰撞腫瘤，NETs與常規癌緊密並列，但未混合;5)雙側腫瘤主要由同時表現神經內分泌和非內分泌分化的細胞組成;和6)以上類型的組合。

圖3:免疫組化染色突觸素突出腫瘤的神經內分泌成分。

圖4:CT圖像顯示胃幽門及幽門十二指腸連接處周向不對稱壁增厚。

大多數胃內分泌細胞腫瘤發生於高胃泌素血症，導致患者表現為消化性潰瘍或慢性胃炎[2]。來自幽門和胃竇的腫瘤可伴有胃道梗阻的症狀。

胃混合腺神經內分泌癌的生物學行為明顯比胃腺癌[7]更具侵襲性。因此，術前診斷有助於評估預後和製定適當的治療方案。這些腫瘤在內鏡活檢中通常報告為低分化或未分化腫瘤。因此，在可疑病例中可以進行適當的免疫組化，以便在術前診斷[8]。

這些複合腫瘤的組織學起源尚不清楚。據推測，印戒細胞癌起源於內分泌免疫反應性[9]的印戒細胞逐漸去分化腸染色質樣(ECL)細胞。還有另外兩種假說被提出，第一種假說認為兩種不同細胞類型的腫瘤變化是巧合，第二種假說認為一個共同的前體細胞經曆了雙向的腫瘤變化[10]。

複合神經內分泌癌合並胃腺癌，如果至少一種神經內分泌標誌物，如嗜鉻粒蛋白A、突觸素和NSE在神經內分泌癌成分[11]的免疫組化染色中呈陽性反應，則可診斷為胃腺癌。在我們的病例中，神經內分泌癌對突觸素陽性反應強烈，嗜鉻粒素和cd56局灶性微弱陽性。MIB增殖指數約為50-60%。

治療

胃腺癌合並神經內分泌癌的複合腫瘤的治療是根治性手術切除D2淋巴結清掃和Roux-en-Y吻合，包括小於2cm的腫瘤。與胃內較小的神經內分泌腫瘤不同，內鏡切除沒有作用。對於繼發於ZES/MEN I綜合征的胃2型NETs局部進展期腺癌患者，可以啟動包括生長抑素類似物在內的新輔助化療，以治療腫瘤消退[12]。對於孤立性肝轉移，根治性胃切除加肝切除是有效的治療方法。由於神經內分泌腫瘤的侵襲性生物學行為，早期轉移到淋巴結和肝髒。強化化療方案，包括順鉑、阿黴素和長春新堿。胃切除術後輔助化療明顯減少肝、肺轉移[14]。對於保存良好且門靜脈通暢的局限於肝髒的多發性轉移患者，推薦將肝動脈栓塞作為姑息治療的選擇。

預後

由於複合腫瘤的組織病理不確定和罕見，其臨床表現和預後尚不清楚，但Volante等人[7]報道，如果相關內分泌成分分化良好，複合癌的臨床表現取決於腺癌成分，如果相關內分泌成分分化較差，則取決於神經內分泌成分。含有內分泌成分的腺癌比普通腺癌[8]更具侵襲性。

結論

胃腺癌合並神經內分泌腫瘤並不罕見。由於局灶性病變，術前內鏡活檢診斷困難。低分化胃腺癌建議免疫組化染色。神經內分泌腫瘤由於高增殖行為導致預後不良。

參考文獻

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條信息

Aritcle類型:病例報告

引用:Yacob M, Sudhakar CB, Samarasam I(2015)胃複合腺癌和神經內分泌癌兩例報告。《胃病雜誌》1 (2):http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.110

版權:©2015 Yacob M等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:2015年9月29日

接受日期:2015年11月20日

發表日期:2015年11月25日