摘要

作品簡介:憩室病影響60%以上的70歲以上的成年人。憩室炎的終生患病率為4%-25%，其中20%會出現嚴重並發症，1%需要緊急手術。我們回顧了腹腔鏡灌洗引流(LLD)治療複雜急性憩室炎的相關文獻。

討論:哈特曼程序(HP)被認為是目前治療複雜性憩室炎的金標準;它與高死亡率和發病率有關。據報道，LLD可以改善結果。此外，它可以作為確定的程序或作為橋梁，並允許後選擇性乙狀結腸切除術。關於這一問題，隻有一項前瞻性隨機試驗的初步報告(DILALA試驗)未能證明LLD與HP之間的發病率和死亡率有所下降。

結論:要得出充分的結論，還需要進行更長的後續工作和其他試驗的結果。

關鍵字

複雜的憩室炎;腹腔鏡灌洗;哈特曼的過程

縮寫

惠普:哈特曼的過程;LHP:腹腔鏡哈特曼手術;腹腔鏡灌洗和引流

簡介

本文回顧了目前關於複雜乙狀結腸憩室炎的治療文獻:腹腔鏡灌洗引流術(LLD)與Hartmann’s手術(HP)的比較，以確定兩種手術的優缺點。

背景

憩室病是一種常見疾病，在西方國家，超過60%的70歲以上的老年人都患有憩室病[1-3]。憩室病被稱為工業革命的疾病，因為在20世紀90年代以前沒有這種疾病的證據或病理報告。在19世紀晚期，小麥碾磨工藝被引入，它包括去除小麥中三分之二的纖維含量。與此同時，憩室病在20世紀頭十年[4]被觀察到。眾所周知，低纖維飲食會導致憩室疾病[4-8]。大多數患者仍無症狀，但急性憩室炎是常見的並發症。憩室炎是由於憩室[5]穿孔引起的結腸炎症。憩室病患者一生中憩室炎的患病率為4%-25%，一些人認為這種差異可能歸因於飲食的變化、肥胖率的上升和人口老齡化[9-11]。

在發展為憩室炎的患者中，15-20%將經曆嚴重的並發症，如形成膿腫、瘺管、梗阻或穿孔[12]。大約1%的患者需要緊急手術幹預[13]。

複雜憩室炎最常用的分級係統是Hinchey分級(表1)[9,14]。憩室炎的治療取決於疾病的嚴重程度和程度。Hinchey I級和II級局限性膿腫患者可選擇經皮引流。大多數廣泛性腹膜炎(Hinchey III-IV級)患者的病情危及生命，需要緊急手術治療，但在這種情況下理想的手術方式仍存在爭議[1,2,10,11,15-18]。

討論

在過去的15-20年裏，穿孔憩室炎的治療發生了巨大的變化，從最初描述的用於結腸直腸癌的Hartmann手術，後來用於複雜憩室炎[5,18,19]，到被稱為“損傷控製手術”的侵襲性較低的手術[8,11,20,21]。

哈特曼手術具有較高的手術相關死亡率和發病率。此外，大量患者從未進行腸轉運恢複(30-84%)[1,2,5,8,11,16-18,21- 31]。經皮穿刺引流和LLD使一些患者推遲緊急手術切除成為可能。這兩種手術都可使腹膜炎症消退，並允許後續選擇性乙狀結腸切除和一期吻合，降低發病率和死亡率[20]。對於Hinchey III期和IV期憩室炎，LLD和引流已被提出作為Hartmann手術的替代方案[10,20,32]。1996年O’sullivan及其同事(愛爾蘭)[33]描述了急性非不潔性腹膜炎的這種手術。它涉及腹膜腔的大量衝洗和引流液的放置[11,17]，不需要結腸切除，也不需要結腸造口術[1]。

表1:Hinchey分類

目前，LLD已被歐洲內窺鏡外科醫生協會[29]和荷蘭提出的用於治療穿孔憩室病[11]的指南所接受，但美國結腸和直腸外科醫生協會(ASCRS)的指南仍未認可。

與HP相比，該手術被認為是一種損傷控製手術，已被證明縮短了手術時間，減少了失血量，在一些研究中還減少了術後並發症。然而，到目前為止，還沒有前瞻性隨機對照試驗來提供足夠水平的證據來作為臨床決策的基礎。此外，使問題更加複雜的是，尚不清楚接受LLD的患者的命運如何……(他們是否需要隨後的選擇性乙狀結腸切除術或僅進行觀察?)我們將回顧關於這一問題的最相關的研究。重要的是要注意到研究的異質性(包括選擇標準)和每個研究的回顧性性質固有的偏見。表2總結了審查的試驗結果。

Faranda等報道了他們對廣泛性腹膜炎患者進行LLD的經驗，其中包括16例Hinchey III期患者和2例Hinchey IV期患者，均獲得了成功的預後[35]。18例采用生物纖維蛋白膠直接塗抹，4例采用縫合修複，6例采用網膜成形術。無中轉開腹手術，無死亡率，平均住院時間為8天。15例患者在第一次手術幹預[31]後間隔3 - 4個月進行後路選擇性腹腔鏡乙狀結腸切除術。這項研究與Swank等人[16]的結果形成鮮明對比。他們觀察到5%的死亡率和32%的發病率。13%的LLD患者發生持續的腹部敗血症，需要緊急手術。他們隻包括Hinchey II期和III期[16]疾病的患者。

Liang等[17]前瞻性比較了連續88例患者的LLD與腹腔鏡哈特曼手術(LHP);不幸的是，它們沒有為LLD (n=47)或LHP (n=41)提供選擇標準。他們發現，在LLD隊列中，手術時間(100 vs. 182分鍾)、失血量(35 vs. 210毫升)和轉換率(2.1 vs. 14.6%)均有統計學顯著降低。他們同時報告發病率和死亡率;分別為4.3%和12.5% (LHP組僅1例死亡)，差異有統計學意義。在長期隨訪(時間不詳)中，44%的LLD患者接受了後路選擇性乙狀結腸切除術，其餘患者預後良好[17]。在LHP中，72%的患者行腹腔鏡結腸造口閉合術。本研究的讀者還必須記住，III級憩室炎的LHP是一個複雜的程序，需要有經驗的腹腔鏡外科醫生完成。

Karoui等人[24]回顧性比較了LLD與剖腹探查、一次吻合與失功能回腸造口術在Hinchey III型憩室炎治療中的療效(n=35 vs. 24)。LLD組無需轉行剖腹手術。在初次吻合的剖腹手術中，沒有患者需要結腸造口[23]。兩組均無術後死亡率報告。與初次切除吻合術回腸造口的患者相比，後者的術後發病率較高(42%)。在本研究中，26.5%的LLD成功治療的患者沒有進行進一步的選擇性乙狀結腸切除術，隻有1例患者在首次事件3周後再次入院，因為複發憩室炎(平均隨訪21個月)。其餘25例患者除1例外均行選擇性腹腔鏡乙狀結腸切除術。

有趣的是，Karoui等人[24]比較了接受LLD和隨後腹腔鏡切除的患者(n=25)與接受回腸造口切除和隨後回腸造口閉合的患者(n=24)的結果，發現兩組均無死亡。發病率分別為24%和50%。雖然這沒有達到統計學意義，但可能是由於樣本量小。前者住院時間較短(14天vs. 23.5天)[24]。

Taylor等[18]報道了14例憩室炎患者的回顧性病例係列(2例為II級;十三級;2個IV級)最初處理LLD。11例患者出院，無需進一步幹預。其餘3例(Hinchey IV 2例;Hinchey III)需要再次手術。其中8例患者在不需要造口的情況下進行了選擇性乙狀結腸切除術，其中7例在腹腔鏡下進行。盡管其他作者[34]報道了LLD治療不潔性腹膜炎的成功結果，但Taylor等人[18]報道了這些患者的不良結果。

表2:試驗總結
¹LLD的成功定義為控製敗血症，在同一住院期間不需要進一步幹預。
²回顧性研究
^3.前瞻性研究。隻有病例係列，與Hartmann程序沒有比較
⁴腹腔鏡哈特曼過程
⁵NA:數據不可用或無法恢複
在統計上有顯著意義的粗體結果

Gentile等人[36]進行了一項回顧性隊列研究，包括30名60歲>型II/III級憩室炎患者。14例患者行LLD, 16例患者行HP。他們的分析傾向於LLD在以下方麵有改善的結果:總手術時間、術後早期的ICU恢複、腸功能恢複和住院時間(與HP相比)。兩組間術後發病率無差異。盡管LLD和HP的短期死亡率分別為7%和25%，12個月死亡率分別為31%和7%，但沒有達到統計學意義。這可能是由於樣本量小[33]。隻有62.5%的逆轉哈特曼手術[36]。

Myers等人前瞻性回顧了92例因Hinchey II和III型憩室炎接受LLD治療的病例係列。他們報告的發病率為11%，死亡率為3%。在這份報告中，Myers等人[37]排除了IV級憩室炎患者，采用HP治療。他們的研究提到了他們患者的管理途徑，我們同意，IV級憩室炎將進行HP初期，II級或III級憩室炎采用腹腔鏡灌洗引流，嚴格的院內隨訪，改善不佳導致HP。

Rossi等人回顧性分析了他們從前瞻性數據庫收集的數據，其中包括46名因Hinchey III型憩室炎接受LLD的患者。在這個係列中，46名被選擇進行LLD的患者中有44人實際上進行了LLD(2人轉化)。44例接受LLD治療的患者中有5例未能通過該手術實現對敗血症的充分控製，需要進一步幹預[38]。

Cirocchi等人進行了一項係統綜述，他們得出結論，來自前瞻性隨機對照試驗的結果對於確定LLD的作用是必要的。然而，他們認為LLD可以作為1)決定性手術或2)作為後續選擇性乙狀結腸切除術的“橋梁”。LLD的成功率為24.3%，他們定義為複發性憩室炎或憩室疾病並發症患者未接受手術治療而存活。他們報告術後30天死亡率為4.8% (HP死亡率為19%)[39]。

由於發病率和死亡率較低，這些研究的結果一般有利於合並LLD的複雜憩室炎患者的管理。然而，由於他們的研究設計，他們提供的證據等級並不支持基於證據的決定。大多數關於這一主題的文章中存在的一個重要偏見是未能披露患者被帶到LLD或HP的選擇過程。此外，不可能將他們的結果進行薈萃分析，因為他們的方法太異質，無法進行比較。

Feingold DL[40]在他的分析中包括多個較小的研究，並試圖對8個回顧性和2個前瞻性病例係列進行累積分析。這包括228例患者，85%的患者接受了LLD治療，累積死亡率為1%。雖然缺乏長期隨訪，但作者報告複發率很低。在該分析中，24%的患者為I級或II級[40]憩室炎。

各種正在進行的隨機試驗(Ladies、DILALA、SCANDIV和LapLAND試驗)有望更輕鬆地解決這個問題。DILALA試驗的初步結果(比較LLD和開放HP治療Hinchey III級憩室炎)未能證明在發病率方麵有統計學上的顯著差異。再手術率分別為13.2和17.1% (P=0.634)。他們還發現30天和90天死亡率無差異(分別為7.7% vs. 0% (P=0.094)、7.7% vs. 11.4% (P=0.583))。作者確實報道了LLD患者的手術時間(68分鍾vs. 154分鍾)和住院時間(6天vs. 9天)有統計學上的顯著減少。在接受LLD治療的患者中，由於持續膿毒症不需要再次手術。該分析是基於短期隨訪，關於造口逆轉的發病率和死亡率與LLD成功治療的患者的管理的問題仍未解決[41]。

結論

大量關於LLD和LLD vs. HP的回顧性研究報告似乎支持LLD用於II/III級憩室炎的治療，可縮短手術時間，縮短住院時間，在一些報告中還可降低發病率。然而，由於這些試驗的有限性，無法得出有效的結論。迄今為止報道的唯一一項前瞻性隨機試驗未能顯示LLD和HP在發病率和死亡率方麵有任何差異。此外，還有許多問題有待解決:接受LLD的患者是否需要選擇性手術幹預或隨訪?結腸造口術和結腸造口反轉術的並發症與LLD患者處理的長期結果如何比較?隨著更多隨機試驗的出現，我們希望能進一步了解哪種手術策略最有效。

參考文獻

1. 張麗娟，張麗娟，張麗娟(2009)急性複雜憩室炎的腹腔鏡灌洗治療。結腸直腸52:1345-1349。［Ref。］
2. Tadlock MD, Karamanos E, Skiada D, Inaba K, Talving P，等(2013)急性憩室炎急診手術:哪種手術?國家外科手術質量改進計劃研究。創傷急救外科74:1385-1391。［Ref。］
3. Ho VP, Nash GM, Milsom JW, Lee SW(2015)憩室炎複發高危和預後不良患者的鑒別。創傷急救外科雜誌78:112-119。［Ref。］
4. Painter NS, Burkitt DP(1975)結腸憩室病，一個20世紀的問題。臨床胃腸醇4:3 -21。［Ref。］
5. Moore FA, Catena F, Moore EE, Leppaniemi A, Peitzmann AB(2013)意見書:穿孔乙狀結腸憩室炎的治療。世界急診外科8:55。［Ref。］
6. Painter NS(1982)結腸憩室病。西方的第一種疾病是由於缺乏膳食纖維引起的。中華醫學雜誌61:1016-1020。［Ref。］
7. Unlu C, Daniels L, Vrouenraets BC, Boermeester MA(2012)高纖維飲食治療憩室病的係統綜述。國際結直腸疾病雜誌27:419-427。［Ref。］
8. 譚建坤，劉建忠，沈sf，沈銳(2011)亞洲人群結腸憩室炎的急診手術治療。國際結直腸疾病雜誌26:1045-1050。［Ref。］
9. Bridoux V, Antor M, Schwarz L, Cahais J, Khalil H，等(2014)急性複雜憩室炎患者擇期手術:是否仍是強製性的?世界胃腸雜誌20:8166-8172。［Ref。］
10. Li D, Baxter NN, McLeod RS, Moineddin R, Wilton AS等(2014)急性結腸憩室炎治療的實踐模式演變:基於人群的分析。結腸直腸57:1397-1405。［Ref。］
11. Collins D, Winter DC(2014)憩室疾病的腹腔鏡治療:爭議。最佳實踐Res臨床消化內科28:175-182。［Ref。］
12. Parks TG(1969)結腸憩室病的自然曆史。521例病例回顧。中華醫學雜誌12:85-109。［Ref。］
13. Cirocchi R, Trastulli S, Desiderio J, Listorti C, Boselli C等(2013)Hinchey III-IV期憩室炎的治療:一項係統綜述和meta分析。國際結直腸疾病雜誌28:447-457。［Ref。］
14. Wieghard N, Geltzeiler CB, Tsikitis VL(2015)憩室炎手術治療的趨勢。安胃腸病學28:25-30。［Ref。］
15. Letarte F, Hallet J, Drolet S, Charles Grégoire R, Bouchard A, et al.(2013)腹腔鏡急診手術治療治療失敗的憩室疾病:一種有價值的選擇?回顧性比較隊列研究結果。結腸直腸56:1395-1402。［Ref。］
16. Swank HA, Mulder IM, Hoofwijk AG, Nienhuijs SW, Lange JF，等(2013)腹腔鏡灌洗治療穿孔憩室炎的早期經驗。中華外科雜誌100:704-710。［Ref。］
17. Liang S, Russek K, Franklin ME Jr(2012)穿孔憩室炎合並廣泛性腹膜炎的損傷控製策略:腹腔鏡灌洗引流與腹腔鏡Hartmann手術。外科內鏡26:2835-2842。［Ref。］
18. Taylor CJ, Layani L, Ghusn MA, White SI(2006)腹腔鏡灌洗治療穿孔憩室炎。ANZ J外科雜誌76:962-965。［Ref。］
19. 結腸憩室炎的外科治療。安外科132:94-109。［Ref。］
20. Psarras K, Symeonidis NG, Pavlidis ET, Micha A, Baltatzis ME，等(2011)憩室疾病並發症的當前處理。環丙酚15:S9-S12。［Ref。］
21. Regenbogen SE, Hardiman KM, Hendren S, Morris AM(2014) 21世紀憩室炎手術的係統綜述。JAMA surgery 149: 292-302。［Ref。］
22. Constantinides VA, Heriot A, Remzi F, Darzi A, Senapati A等(2007)憩室性腹膜炎的手術策略，一次切除吻合與Hartmann手術之間的決策分析。外科醫生245:94-103。［Ref。］
23. Afshar S, Kurer MA(2012)腹腔鏡腹膜灌洗治療穿孔乙狀結腸憩室炎。結直腸癌雜誌14:135-142。［Ref。］
24. Karoui M, Champault A, Pautrat K, Valleur P, Cherqui D，等。(2009)腹腔鏡腹膜灌洗或破損口一期吻合治療Hinchey 3型複雜性憩室炎的比較研究結果。結腸直腸52:609-615。［Ref。］
25. Turley RS, Barbas AS, Lidsky ME, Mantyh CR, Migaly J，等。(2013)腹腔鏡與開放Hartmann手術治療憩室炎的傾向匹配分析。結腸直腸56:72-82。［Ref。］
26. Sallinen VJ, Mentula PJ, Leppäniemi AK(2014)腔外通氣治療穿孔憩室炎的非手術治療是安全有效的。結腸直腸57:875-881。［Ref。］
27. Thornell A, Angenete E, Gonzales E, Heath J, Jess P，等。(2011)急性憩室炎腹腔鏡灌洗vs.切除術(DILALA)的治療:一項隨機對照試驗的研究方案。試驗12:186。［Ref。］
28. Aydin HN, Tekkis PP, Remzi FH, Constantinides V, Fazio VW(2006)憩室病非恢複性切除治療的風險評估:克利夫蘭診所憩室病傾向評分。結腸直腸49:629-639。［Ref。］
29. Salem L, Flum DR(2004)憩室性腹膜炎患者首選吻合術還是Hartmann手術?係統回顧。結腸直腸47:1953-1964。［Ref。］
30. Constantinides VA, Tekkis PP, Athanasiou T, Aziz O, Purkayastha S等(2006)急性結腸憩室炎非擇期手術中吻合切除與Hartmann方法的比較:一項係統綜述。結腸直腸49:966-981。［Ref。］
31. Sauerland S, Agresta F, Bergamaschi R, Borzellino G, Budzynski A, et al.(2006)腹部急診腹腔鏡:歐洲內鏡手術協會循證指南。外科內鏡20:14-29。［Ref。］
32. Hupfeld L, Burcharth J, Pommergaard H-C, Rosenberg J(2014)急性結腸憩室炎合並化膿性腹膜炎的最佳治療選擇尚不明確。國際生物醫學研究2014:380607。［Ref。］
33. O 'sullivan GC, Murphy D, O 'Brien MG, Ireland A(1996)腹腔鏡治療結腸憩室穿孔引起的廣泛性腹膜炎。外科171:432-434。［Ref。］
34. 法蘭達，巴拉特，凱思琳，尚波(2000)乙狀結腸憩室穿孔致廣泛性腹膜炎的二期腹腔鏡治療:18例。外科腹腔鏡內鏡經皮技術10:135-138。［Ref。］
35. Andersen JC, Bundgaard L, Elbrond H, Laurberg S, Walker LR等(2012)丹麥憩室病國家治療指南。丹醫學J 59: C4453。［Ref。］
36. Gentile V, Ferrarese A, Marola S, Surace A, Borello A等(2014)Hinchey II和III型穿孔憩室炎的圍手術期和術後結果:開放Hartmann手術與腹腔鏡灌洗引流在老年人中的比較。Int J外科12:S86-S89。［Ref。］
37. Myers E, Hurley M, O 'Sullivan GC, Kavanagh D, Wilson I等(2008)腹腔鏡腹膜灌洗治療穿孔憩室炎引起的廣泛性腹膜炎。中華外科雜誌95:97-101。［Ref。］
38. Rossi GL, Mentz R, Bertone S, Ojea Quintana G, Bilbao S等人(2014)腹腔鏡腹膜灌洗治療Hinchey III型憩室炎:是否有效?結腸直腸57:1384-1390。［Ref。］
39. Cirocchi R, Trastulli S, Vettoretto N, Milani D, Cavaliere D, et al.(2015)腹腔鏡腹腔灌洗:憩室性腹膜炎的決定性治療方法還是選擇性腹腔鏡乙狀結腸切除術的“橋梁”?係統的回顧。醫學(巴爾的摩)94:e334。［Ref。］
40. Feingold DL(2011)腹腔鏡灌洗治療hinchey III級乙狀結腸憩室炎。結腸直腸外科22:173-179。［Ref。］
41. Angenete E, Thornell A, Burcharth J, Pommergaard HC, Skullman S等(2014)腹腔鏡灌洗治療穿孔憩室炎合並化膿性腹膜炎是可行和安全的:來自DILALA隨機對照試驗的首次結果。安Surg. [Ref。］

在此下載臨時PDF

條信息

Aritcle類型:評論文章

引用:Carlos SHJ, Adrián MZ(2015)腹腔鏡灌洗引流治療複雜憩室炎:文獻綜述。J胃病雜誌1(2):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.107

版權:©2015 Yacob M等人。這是一篇開放獲取的文章，根據創作共用署名許可協議(Creative Commons Attribution License)發布，該協議允許在任何媒體上不受限製地使用、分發和複製，前提是注明原作者和來源。

出版的曆史:

收到日期:09年9月2015年

接受日期:2015年10月12日

發表日期:2015年10月16日