文摘

背景:危重患者腸內營養是治療的主要目標之一。許多關鍵患者因急性病理進展和伴隨疾病,遇到困難容忍腸內營養。采用post-pyloric路線在這些類別的關鍵是可取的病人。

方法:一個多中心觀察研究進行評估技術的成功率和持續時間不同類別的患者至關重要。老虎2 self-advancing空腸的喂食管是用於109例、通風和not-ventilated,需要與急性胰腺炎的診斷腸內營養,腹部筋膜室綜合征(手術後的或創傷性)和嚴重的胃瘀(≥500毫升),在持續的胃停滯的情況下,盡管政府prokinetic藥物(紅黴素或胃複安)後3天。

結果:在89名患者,放置self-advancing空腸的喂食管實現在第一次嚐試(82%)。7例(6%)放置在第二次嚐試。老虎放置時間的中位數2 self-advancing空腸的喂食管根據協議是4小時。

結論:這個多中心觀察前瞻性研究表明,放置一隻老虎2 self-advancing空腸的喂食管似乎能有效緩解危重患者較快患有胰腺和腹部疾病患者和持久的胃瘀盡管prokinetic藥物的管理。放置技術的采用考慮胃腸道的解剖和prokinetic藥物的藥理特性似乎是根本。

臨床意義的聲明:使用老虎2 self-advancing空腸的喂食管是可行的在重症監護的醫療團隊和培訓護理人員遵守特定的營養議定書。神經外科疾病病人可以得到最受益於這種方法。

關鍵字

腸內營養;胃停滯不前;老虎2 self-advancing空腸的喂食管

介紹

腸內營養構成不可或缺的一部分重要的病人的治療。所有關鍵的病人需要足夠的腸內治療相對於他們的卡路裏/蛋白質需求,計算的基礎上他們的特點和急性疾病的進展。

在臨床實踐中,關鍵的病人的腹部疾病,如急性胰腺炎和腹部筋膜室綜合征接受腸內營養主要通過空腸的路線,是有據可查,廣泛討論了文獻[1]。

然而,其他組的患者將受益於這種方法,針對這一事實一半的重要病人目前的嚴重的胃停滯和不滿意胃腸內營養的耐受性[2]。

幽門營養,此外,在高危病人的願望和在胃腸梗阻的情況下,可以預見的是,營養通過胃路線不是容忍[3]。

四個隨機臨床試驗在過去5年試圖結束辯論的好處後幽門喂養相比,胃內進食。2試驗證明增加熱量和蛋白質的攝入量和PAP患者的發病率降低美聯儲通過post幽門路線[4 - 7]。

加拿大的急救護理指導委員會最強的小腸喂養建議說,如果可行,所有危重病人應該美聯儲通過這條路線,基於減少肺炎(8、9)。

當決定使用post幽門管位置,下一步就是如何安全的設備沒有風險的病人相比,延遲啟動營養治療。

容易識別的空腸的方法允許的早期開始腸內營養構成了本研究的基本目的。

金本位的放置空腸的喂食管內窺鏡引導技術,成功率超過90% (10、11)。然而這項技術需要經驗豐富的英國誰能及時將設備。Holzinger成功率和他的同事們比較了正確的空腸的放置self-advancing空腸管(老虎管)金本位製,內窺鏡引導技術。成功率的正確放置空腸的引導self-advancing的成功率明顯低於內鏡引導技術[12]。這個前瞻性隨機研究沒有指定的總體時間過程的調用endoscopist控製的正確位置和腸內營養的開始。

有各種技術的位置空腸的喂食管,其中電磁技術,我們應該提到的結果出現的有前途的速度,但是需要長時間的訓練時間醫學和護理人員[13]

最近的一項回顧性研究比較自我推進空腸管老虎2 (T2T)和Cortrak腸內訪問係統(C-EAS)顯示,T2T幽門後放置在第一次嚐試更有效,因為,盡管與C-EAS係統實時可視化,成功率是依賴於用戶的。這項研究指出了需要額外的提供者使用C-EAS係統培訓和解釋輪廓或專用管插入團隊。

迪恩的前瞻性觀察性研究等人同事電磁引導設備啟用安全、快速的床邊放置小腸喂食管,建議高級手靈巧度沒有必要為其成功使用[14]。

另一個程序,修改Corpak 10-10-10協議,由胃複安的政府和500毫升的公共環境中空氣進入胃飼管的發展促進的幽門括約肌隨著ph值的控製來確認其正確位置[15]。

我們多中心觀察前瞻性研究的目的是評估的安全性和可行性的位置self-advancing空腸的喂食管(老虎2)在危重患者中,描述了使用可行性指標ICU的成功率在第一次嚐試的過程,直到正確的定位、定時啟動腸內喂養和成就的熱量需要。

材料和方法

未來的數據收集從5混合外科,成人重症監護病房5意大利醫院2013年1月至2014年1月。≥18歲入選標準是患者與急性胰腺炎的診斷,腹部筋膜室綜合征(手術後的或創傷性)和嚴重的胃瘀(≥500毫升)。在剩下的病人護理人員放置胃飼管進入重症監護室,然後進行連續測量的胃停滯。

持久的胃瘀≥250毫升,盡管政府prokinetic藥物(紅黴素或胃複安)後3天,醫務人員決定,空腸的腸內營養,並訓練了護理人員執行的放置一隻老虎2 self-advancing空腸的喂食管。排除標準是食管和胃靜脈曲張或狹窄,以前主要gastro-oesophageal手術、凝血障礙和疑似或記錄腸道缺血。

每個重症監護室收集的數據通過編譯每個病人的特定記錄卡片。數據記錄卡片包含病人的特征(身高、體重、BMI),形態學方麵(normotype brachytype或longitype),進入診斷(多個損傷、膿毒症、神經、呼吸、心髒、胰腺疾病、腹部手術,神經外科,一、),將熱量需求(20 - 25千卡/公斤/天),原因,和時間的插入空腸的喂食管(胃停滯和/或通過胃的路線對腸內營養的跡象如嘔吐或增加胰酶),機械通氣,蠕動的存在及其特征(蟄伏的或活潑),使用,如果有的話,prokinetic藥物(紅黴素或胃複安),進展時間(分鍾/小時),成功(1日2日嚐試或使用,如果有的話,內鏡),殘胃瘀的程度(≥0≤250毫升)放置後,放射學檢查(平原腹部x射線),時間達到預定的熱量需求(天),副作用(腹瀉、嘔吐)和痛苦的存在與否對喂食管。

self-advancing空腸喂養管插入(老虎2)由訓練有素的護理人員(之前成功放置至少3喂養導管)的監督下intensivist顧問。老虎的放置策略2喂食管,工作人員跟著跡象列於附錄。not-ventilated病人,一起執行的策略是,在某些情況下,政府根據美國協議的一種輕度鎮定劑。

老虎2 self-advancing空腸的喂食管聚氨酯製成的,這是一個極其柔軟,柔軟的材料。其柔軟,然而,可能使其更難以推進的初始部分鼻腔和海波咽。可以使用一個可選的剛性線作為引導到胃,使飼管硬和防止扭曲或盤繞在進步。可選的剛性線是用於那些病人誰入口鼻層麵被證明是不可能的(例如,由於鼻損傷),而在剩下的情況下空腸的喂食管在冰箱冷卻大約一小時前執行策略。

病人進行評估的基礎上他們的形態aspectnormotype, brachytype和longitype(橫向或縱向直徑)的患病率。形態學方麵的基礎上,空腸的喂食管被插入到胃brachytype主題55厘米,至於normotype科目65厘米和70厘米的longitype科目。這個過程是必要的,以防止胃級別的過度發展造成扭曲或卷取裝置,需要撤回管和重複操作。self-advancing空腸喂養管當時留在胃裏30分鍾。

的進步self-advancing空腸的喂食管是每小時10厘米的活潑的蠕動和每小時5厘米的蟄伏的蠕動,直到100厘米的距離。每個預先驗證通過空氣或水的公共環境和聽診器聽診。達到75 - 80厘米(變量的基礎上形態方麵),——這是一個具有裏程碑意義的對應的外部投影幽門括約肌(右季肋部),病人被丸prokinetic藥物管理局(紅黴素250毫克,胃複安10毫克注射。根據部門協議)。進步從觸覺感知的角度來看的感覺輕微的抵抗。因此,在這個層次上,喂食管受到旋轉運動以促進其通過幽門。

病人被放置在正確的橫向臥位的位置以便於通過重力通過喂食管,超出了幽門括約肌。采用這種策略並不活躍的急性神經外科患者病理或可能出現的問題在控製顱內壓,骨盆和股骨骨折患者,在他這個位置是杜絕,患者的積極影響身體的同側的肺呼吸問題。剩下的進步到100厘米是根據協議完成的。的正確定位空腸的喂食管(滲透在幽門括約肌)檢查結束時程序通過執行前後的投影的腹部x光。放射科醫生的x光照片是獨立消息來源的證實。腸內治療發起一次喂食管的正確位置了。至於鼻胃管定位在進入部門,這是留在地方存在嚴重的胃停滯和胃正常化瘀值刪除。隨後的研究過程是按照道德標準的人體實驗機構委員會負責。

結果

89年病人的位置self-advancing空腸的喂食管實現在第一次嚐試(82%)。7例(6%)放置在第二次嚐試。在任何情況下是喂食管不小心放在航空公司。中位數時間放置的T2 self-advancing空腸的喂食管根據協議是4個小時。

管放置的成功率,無論數量的嚐試,是大non-neurosurgical患者(圖)。最關鍵的病人檢查包括從小學或創傷後急性胰腺炎患者,而其餘的人口由神經外科患者,與阿片類藥物中長期時間深深地analgosedated, polytraumatized患者。少數病人的呼吸道疾病,發生機械通氣時間的延長呼吸斷奶。人口統計學和臨床特點的病人所示(表1)。

在驗證正確的位置,可以啟動腸內治療和實現預定的熱量要求48小時的平均時間。沒有一個病人接受營養通過空腸的路線提出的副作用,如腹瀉或嘔吐。永久的平均時間的self-advancing空腸的喂食管原位是14天。空腸喂食管刪除策略,執行緩慢,傳授管旋轉運動,在90%的病人耐受良好。隻有2 non-intubated病人抱怨在胸部刺痛的管。

討論和結論

這個多中心觀察前瞻性研究表明,放置一隻老虎2 self-advancing空腸的喂食管似乎能有效緩解危重患者較快患有胰腺和腹部疾病患者和持久的胃瘀盡管prokinetic藥物的管理,采用位置技術,利用一係列的因素對胃腸道的解剖和prokinetic藥物的藥理特性。在解剖學上,幽門括約肌構成任何設備的發展的臨界點。

阿片類藥物和增壓藥物常用的急危重症的治療產生幽門括約肌的收縮,使通過任何設備一個困難的問題。因此基本采取策略促進括約肌鬆弛,甚至隻是暫時,首先使用prokinetic藥物的時機。這些藥物的藥物代謝動力學情況意味著丸後的最大行動管理發生在10到15分鍾,這一現象,我們利用促進通過幽門括約肌。

表1:109年的人口和臨床特點的研究

胃複安是多巴胺能阻斷劑,常用於治療惡心和嘔吐,促進胃排空[16]。紅黴素是用於治療感染和prokinetic代理增強胃蠕動。然而,研究結果的使用prokinetic代理是有爭議的。萊和他的同事們使用螺旋管實現了57%的成功率隻有0%使用直管異常患者胃排空接受之前管理10毫克胃複安[17]。最近的一項前瞻性、多中心、非盲、隨機對照臨床試驗表明,胃複安可能促進postpyloric放置螺旋nasojejunal管在危重病人[18]。

到達並進入幽門括約肌,T2 self-advancing空腸的喂食管的發展將促進病人正確的橫向臥位地位推動管由重力向十二指腸C循環。cilia-like皮瓣,這是一種特殊的T2 self-advancing空腸喂養管的特點,不僅允許進步在這一點上,也防止管的位移及其衰退進入胃。

這些技術的采用使得設備的放置一個相對快速的過程,並允許早期腸內營養的開始。在重症監護病房加入了這項研究,空腸喂養管的位置通常是由一位胃腸病學家,通過使用內窺鏡,享有直接幽門括約肌的視圖。然而,它是不可能的重症監護人員利用自己的援助內鏡晝夜不停地服務,從而進一步推遲腸內營養的開始。內窺鏡檢查,定位技術在直接視圖有一個最大的[19]的成功率為92%,有時是一個失敗的結果endoscopist內窺鏡提取策略,由於空腸的喂食管也向後拖,導致進一步延遲開始腸內營養的重症監護人員。

放置空腸喂養管的指示是達成協議後評估胃瘀的持久性和/或對腸內營養的跡象,通過胃的路線。合作醫療團隊和護理人員在評估這些現象證明的目的喂養是最重要的關鍵患者最合適的時機和方法。設備放置策略由訓練有素的護理人員和監督由重症監護醫生似乎簡單,安全和快速。

觀察,患者人群加入了我們的多中心前瞻性研究來自意大利5混合外科,成人重症監護病房。似乎清楚的病人基本上可以分為兩組,第一個包括患有急性胰腺疾病和腹部筋膜室綜合征,第二個組成的病人患有神經外科疾病。

至於第一組,胃的問題停滯和偏狹的腸內營養是嚴格相關腹部疾病的進展。這個類別而言,近年來發表的幾個比較研究建立了實質性equi-efficacy胃和空腸的方法實現病人的熱量需求,它是如此,然而,這些患者在臨床實踐中很難在胃裏[20]。

至於神經外科病人的集團,眾所周知,顱病理學通過神經誘發胃麻痹的現象級聯;強調和長期鎮靜病人通常需要[21]。腸胃可能觀察到異常腦損傷患者,包括減少蠕動或減少竇的收縮[22]。這種效應可以偶爾或持續受傷或後在第一天可以匹配急性顱內高血壓。事實上,增加患者顱內高血壓發病率增加80%的升高胃殘差[23]。這些挑戰的精確影響neurocritical相關疾病提供營養尚未確定,但許多這些因素可能會限製程度的第一周提供的營養疾病[24]。

創傷性腦損傷患者幽門的方法是增加熱量供給明顯降低感染的發生率和的天數在重症監護[25]。而且前瞻性,非盲、隨機研究AcostaEscribano和他的同事們得出結論說,腦損傷病人早期美聯儲通過幽門管和處理一係列措施減少bronchoaspiration的發生率,包括嚴格控製頭部的位置,早期使用prokinetic藥物,和嚴格的喂養指南應用小晚肺炎的發生率[26]。

發表研究關注的內鏡放置空腸的喂食管強調遇到的困難進行內窺鏡檢查和延遲啟動腸內營養在這些高分解代謝的病人[27]。需要關注這群病人可能受益更多這種方法因此明顯,出現也從我們的多中心觀察前瞻性研究。根據我們的研究結果表明,喂食管放置的成功率更大non-neurosurgical患者,無論數量的嚐試,我們已經反映在數據並得出結論,T2的位置速度self-advancing空腸的喂食管是嚴格正確的時間符合相關協議(圖1)。

識別神經外科病人,深受analgosedated阿片類藥物,可以預見嚴重胃停滯和/或通過胃的路線對營養的跡象,和包含該元素的協議,及時增加了設備的放置的成功率在更短的時間。其他前瞻性研究需要進行關於演習,進一步減少的放置時間self-advancing空腸的喂食管,特別重視需要完全遵守協議,評估腸內營養的耐受性和許可的早期識別病人需要空腸的方法。

圖1:成功率和進展的老虎2 self-advancing jejuna管在神經外科病人和其他ICU病人。

引用

1. 工作組IAP / APA急性胰腺炎指南(2013)IAP / APA循證指南的管理急性胰腺炎。e-15e Pancreatology 13: 1。(Ref。]
2. 希爾L(2013)危重症中的腸道功能障礙-機製和臨床意義。年代誤判率J暴擊治療29(1):11 - 15號。(Ref。]
3. 迪恩。米,達利瓦R,天。G,裏德利E。J,戴維斯。R, et al。(2013)比較胃內的和小腸腸內營養在危重的交付:係統回顧和metaanalysis。急救護理17:R125。(Ref。]
4. 白色的H, Sosnowski K, Tran K,李維斯,瓊斯M (2009)。隨機對照比較早期的post-pyloric vs早期胃喂以滿足通風重症監護患者的營養目標。暴擊治療13:R 187。(Ref。]
5. 許C、太陽、林Kang年代,楚k (2009)。十二指腸和胃喂醫療重症監護室患者:一個前瞻性隨機臨床研究。暴擊治療地中海37:866 - 872。(Ref。]
6. 戴維斯,莫裏森年代,貝利M R Bellomo D.J.庫珀et al .(2012)一個多中心、隨機對照試驗比較nasojejunal和胃營養疾病至關重要。暴擊治療地中海40:2342 - 2348。(Ref。]
7. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M, Grau-Carmona T, CaturlaSuch J, Garcia-Martinez M, et al。(2010)胃和幽門喂養在嚴重創傷性腦損傷:一個前瞻性隨機試驗。重症監護醫學36:1532 - 1539。(Ref。]
8. 達利瓦R,馬登年代,卡希爾N, Jeejeebhoy K, Kutsogiannis J, et al。(2010)指南,指南,指南:我們與這些北美指南?J父Ent減輕34:625 - 643。(Ref。]
9. 急救護理營養營養臨床實踐指南(2009)。
10. 伯恩KR,方舟子JC(2006)內窺鏡喂養導管的位置。當今雜誌22:546 - 550。(Ref。]
11. 責備TF, DeLegge MH(2006)評價新技術的內窺鏡nasojejunal喂食管位置。Gastrointest Endosc 63: 590 - 595。(Ref。]
12. Holzinger U, Kitzberger R, Bojic Wewalka M, Mieshler, et al。(2009) W比較新的非製導的self-advancing空腸管內窺鏡引導技術:一個前瞻性隨機研究。重症監護醫學35:1614 - 1618。(Ref。]
13. Boyer N,麥卡錫M。年代,C。(2014)分析電磁管放置設備與self-advancing鼻空腸的裝置post-pyloric喂食管位置。地中海Hosp 9:雜誌》上。(Ref。]
14. 迪恩。米,弗雷澤R。J,年輕的R。J,工頭B O ' conner年代。N, et al。(2009)床邊的評估技術postpyloric喂養導管的位置。暴擊治療Resusc 11: 180 - 183。(Ref。]
15. 李。班納特J,夏娃R, M。J(2006)評估技術盲人post-pyloric喂養管放置在重症監護:在胃腸梗阻患者中的應用。重症監護醫學32:553 - 55Ref。]
16. 美國Health-Sistem藥劑師協會(2015)鹽酸胃複安。
17. 賴CW,巴洛R,巴恩斯M,霍桑AB(2003)床頭放置nasojejunal管:隨機對照試驗的螺旋- vs straight-endedn管。減輕22:267 - 70。(Ref。]
18. 貝H,亨Y,程年代,一塵Z,中國10 L, et al。(2015)胃複安或domperidone改善post-pyloric螺旋nasojejunal管放置在危重病人:前瞻性、多中心、非盲、隨機對照的臨床試驗。急救護理19:61。(Ref。]
19. 方J。C, Delegge M。H(2011)危重的腸內喂養:胃腸病學家的角色。是雜誌106:1032 - 1037Ref。]
20. Mirtillo J。,《福布斯》。F, McClave年代(2012)國際共識在胰腺炎營養治療指南。JPEN 10: 1 - 8 [Ref。]
21. Bochicchio G。V, Bochicchio K, Nehman年代,凱西C,安德魯斯P, et al。(2006)寬容和創傷性腦損傷患者的腸內營養的功效誘導到巴比妥酸鹽昏迷。JPEN J父腸內減輕30 (6):503 - 6 (Ref。]
22. 傑裏•迪米歐米,Bruninga K(2002)的生理學aerodigestive係統和係統中的畸變導致的願望。JPEN 26: S9 -肌力(Ref。]
23. 阮NQ、查普曼MJ弗雷澤RJ科比路,Burgstad C, et al。(2008)鎮靜的影響胃排空和胃內的食物分布至關重要的疾病。重症監護醫學34:454 - 460 (Ref。]
24. D。Zarbock年代,Steinke D,哈頓J, Magnuson芭芭拉,M。史密斯凱利,et al。(2008)成功neurocritical腸內營養支持的護理單元。Neurocrit保健9:210 - 216 (Ref。]
25. Grahm T。W, Zadrozny D。B,哈林頓T(1989)早期的好處空腸的腦外傷病人的靜脈輸入營養液。神經外科25:729 - 35Ref。]
26. Acosta-Escribano J, Fernandez-Vivas M,格勞卡T, CaturlaSuch J, Garcia-Martinez M, et al。(2010)胃和幽門喂養traumtic嚴重腦損傷:一個前瞻性隨機試驗。重症監護醫學36:1532 - 1539 (Ref。]
27. Hsuan-Hwai L, Tsai-Yuan H, Heng-Cheng C, Der-Win W, You-Chen C, et al。(2006)幽門管喂養連續506患者胃排空延遲。J實習生台灣17:52-60 [Ref。]

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Aritcle類型:研究文章

引用:Zatelli M, Carletti A水GD Falchi R, Cima M, et al。(2015) Self-Advancing空腸的喂食管在危重患者:一項可行性研究。J胃Disord卷1 (1):doi http:// dx.doi.org/10.16966/2381 - 8689.104

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出版的曆史:

收到日期:2015年8月14日

接受日期:2015年9月10

發表日期:2015年9月14日