摘要

背景:目前關於攝入尖銳物體管理的指南建議用內窺鏡從幽門近端取出尖銳物體，並密切監測那些進展到幽門以外的尖銳物體。最新的指南主要關注攝入物體的性質，而忽略了患者，自20世紀90年代以來幾乎沒有改變，而且通常是基於低質量的證據。

病例分析:這是一個十例不同的病例係列由四名意外或故意攝入尖銳物體的患者到急診科就診。精神科部門知道，有三名患者有故意自殘和邊緣性人格障礙的曆史，他們吞下了各種各樣的物品，包括安全剃須刀片(多達20片)、鉛筆和牙刷。第四個病人不小心吞下了一個卷筆刀。所有病例均在胃-食道交界處以下放射學上可見可鑒別的異物。5例進行內窺鏡檢查。其中兩例異物全部清除。一例因術後並發症行胃切開術。隨著係列的進展，我們切換到更保守的方法，傾向於觀察和不幹預的早期出院。在長達4個月的隨訪期間沒有發現異物引起的並發症。心理管理也發生了變化，包括避免采取限製性幹預措施，例如使用《精神健康法》，並強調了加強應對機製的方法。beplay最新下载 Another important aspect to management was more focus on interdisciplinary support, liaison and education between medical, surgical and psychiatric teams.

簡介

對吞下尖銳物體的人的處理是具有挑戰性的。有關於異物攝入管理的公開指南[1-3]，這通常取決於攝入的物體——大小、形狀，重要的是，在向醫療服務機構介紹時，物體在胃腸道內的位置。攝入異物可能是偶然的——主要是兒童，也可能是故意的——成年人更常見。異物攝入的死亡率似乎極低(據報道，3058例病例中有一例死亡)[1,4-10]。這一數字遠低於上世紀70年代美國文獻報道的每年1500人死亡[4,11-13,15]。故意攝入外來物質的原因包括精神疾病、智力障礙、二次增益(例如在監獄人口中)和酒精中毒[2]。在攝取異物的原發性精神障礙患者中，已經確定了四種主要的病因——精神病、裝病、異食癖和邊緣性人格障礙[14]——每一種都有不同的管理策略。[11]對管理戰略的審查確定了一係列不同的治療方法(藥物、行為和心理技術)，但這些發現的適用性有限，因為它們主要涉及病例報告或小病例係列。由於其散發性質，也不可能準確估計精神病患者攝入異物的頻率。

現有的指南有助於管理攝入的異物[3]，但該指南的大部分證據質量較低，並來自20世紀20年代的出版物[1,3]。這些指南確實提到了與精神不健全患者和同意時間有關的具體問題，但沒有討論與精神病人和尋求二次收益的人有關的其他問題。對這些情況的幹預可能會鼓勵或強化他們的行為，並可能導致有意攝入的多次再次就診。

適當的處理取決於確定盡可能多的有關異物攝入的信息。病人的口述史可以詳細說明攝入的情況、攝入物體的類型和數量、攝入時間以及提示即將發生並發症的症狀。既往腸道疾病史或幹預可能影響解剖異常的存在需要考慮。物體的數量、它們的類型、大小、形狀、結構以及它們是否有望在x光上被看到，將有助於決定適當的幹預措施。檢查對排除穿孔的跡象很重要，穿孔需要手術治療。腹部和胸部x光可以幫助確定物體的位置，幫助排除並發症。根據目前的ASGE指南，位於食管的[3]物體如果引起食管阻塞，是尖銳的或如果物體是磁盤電池，則需要立即內鏡介入。對於食管內的所有其他物體，胃或十二指腸內的尖銳物體，以及十二指腸近端或以上長度超過6cm的物體，應考慮立即進行內鏡檢查。如果無症狀患者的食管中有硬幣殘留超過24小時，2.5厘米以上的物體或電池在胃中停留超過48小時，建議進行非緊急內鏡檢查。磁鐵是另一個問題。 If swallowed in number they can stick together, trapping mucosa between them, preventing natural passage with increasing risk of mucosal injury. If within reach, endoscopic removal should be attempted. These recommendations aim to limit the risks of perforation, mucosal damage or obstruction. Any item not discussed above will usually pass safely once past the oesophagus [1-4,12,15,16].

我們提出了一個病例係列的四個人誰攝入異物和管理10介紹到急診科在4個月期間。其中六份報告涉及同一名患者。根據我們的經驗，我們建議對這些個體采取更加差異化的方法，並考慮到他們潛在的精神狀況。

案例係列

患者1

1名19歲女性，2013年4月至7月期間曾6次就診於急診科。每次她都被診斷為BPD而住院接受精神科服務。她曾多次因故意自殘被送進急診科包括藥物過量和割傷前臂。

出席1:患者在拆卸安全剃須刀並從塑料模具中取出刀片後，故意吞下8片安全刀片。她沒有出現急性症狀，檢查正常。攝藥2小時後腹部x光片顯示胃內有異物(圖1)。

在胃鏡檢查中，發現了一個由橙子組成的胃食物丸，其中含有可見的葉片，並注意到胃內的一些粘膜損傷。由於內窺鏡檢查不充分，隻能取出一個刀片，患者進行了手術，接受了胃切開術，並取出了食物丸和剩餘的刀片。她在醫院住了6天，在此期間，術前放置的導尿管最初未能取出，隨後發生導尿管相關的尿路感染，她需要使用抗生素。她被送回了精神科。縫線拆除後，她再次前往急診室，用鉛筆刀刀片重新打開手術切口至5-10mm深度。

出席2:病人聲稱吞下了兩片剃須刀片和一把卷筆刀刀片。這經放射檢查證實。其中一片刀片通過內窺鏡從胃部取出;在十二指腸看到的第二個刀片無法取出。她被轉移到外科服務，並監測了8天。在此期間，她從病房逃跑後又吞下了2片刀片。連續腹部x光顯示有物體通過腸道。她被送去精神科治療，沒有出現任何並發症。

圖1:x光片顯示1號患者胃中有多片刀片。

出席3:這名患者聲稱在從精神科病房休假期間吞下了20片剃須刀片。胃內可見16片葉片(圖2)。

患者進行內窺鏡檢查，取出10片刀片。其餘的被一粒食物丸掩蓋了。患者觀察了12小時，出院到精神科服務，沒有進一步的連續x光。無後續腹部並發症報告。

出席4:患者在就診時吞下三枚針，針均位於胃內。該患者在沒有進行幹預的情況下被送回精神科服務。

出席5:患者聲稱在就診前的8小時內吞下了8片刀片。腹部x光片顯示十二指腸有兩塊刀片。病人被觀察了一夜，第二天被送去精神科服務。

出席6:這名患者聲稱吞下了10片完整刀片中的20片刀片碎片。檢查無明顯發現。胃部有多處刀片。患者從急診科出院回到精神科服務，沒有幹預。

病人2

一名此前沒有精神疾病診斷的15歲男性不小心吞下了他為了防止朋友自殘而含在嘴裏的卷筆刀刀片。他打噴嚏後不小心吞下了刀片。他在24小時後被送到了急診科。沒有腹部疼痛的報告，但有兩次大便疏鬆。刀刃很容易在小腸內找到。他被觀察了一夜，第二天出院回家。

患者3

一名20歲的女性從精神科承認故意吞下6片刀片。她有故意自殘和BPD的病史。就診時有輕微上腹部不適。觀察結果在正常範圍內，沒有穿孔或出血檢查的證據。腹部x光片顯示胃部有六片刀片。6個刀片均經內鏡切除。她被觀察了一夜，第二天就被送回了精神科。幾天後，她又故意吞下了一塊被切成6片的剃須刀片，這是她在就診前大約4小時吞下的。一份初步報告顯示，她可能在同一時間攝入了合成大麻。她又一次感到輕微的上腹部不適。 Observations were stable with no suspicion of a perforation or major haemorrhage. An x-ray suggested the fragments were distal to the stomach and she was discharged the same day

患者4

一名21歲女性，有故意自殘史，兩天前吞下一支成人牙刷，就診當天吞下3支鉛筆。她有點腹痛。腹部x光顯示鉛筆在胃部的輪廓(圖3)。

她在全身麻醉的情況下進行了內窺鏡檢查，並取出了鉛筆(圖4)。當時無法取出牙刷，但在第二天早上患者被送進精神科之前，通過內窺鏡檢查取出了牙刷。

討論

攝入尖銳物體的病人的表現對所涉及的醫學專業來說是具有挑戰性的。最近的指南建議，如果物體位於幽門近端，尤其是尖銳的、寬的或長的物體，應取出。如果異物在十二指腸內，但其尺寸不太可能自發排出，也建議切除。然而，指南僅僅考慮到對象的規格，而不考慮病人的潛在動機。

圖2:x光片顯示1號病人第三次去急診室時胃裏有多片刀片。

圖3:x線片顯示4號患者胃內有幾個線狀異物，與誤食的鉛筆和牙刷一致。

圖4:4號患者胃內3支鉛筆和1把牙刷的內窺鏡圖。

在這一係列案例中，我們處理尖銳物體攝入的經驗隨著短時間內的多次呈現而不斷發展。起初，由於刀片很鋒利，可能已經造成粘膜損傷，並可能導致穿孔，治療人員將其移除。吞咽尖銳物體代表患者尋求注意行為的可能性沒有被考慮在內。病例1/就診1進行內窺鏡檢查，然後進行胃切開術，切除胃內所有刀片。術後恢複非常複雜，最初未能取出導尿管，導尿管相關的尿路感染和隨後的故意自殘需要重新縫合手術傷口。在隨後的3次就診中，對胃內刀片進行了內鏡切除，均取得了不同程度的成功。盡管如此，沒有被切除的葉片沒有並發症的報道，所有的葉片都是自發排出的。接下來的三例病人接受了更為保守的治療，沒有嚐試清除胃內異物，也沒有出現後續並發症。

最後的出勤率(案例4/出勤率1)強調，當攝入的物體很長且不太可能發生自發通過時，不能采取保守的方法。這些物品在兩次內窺鏡檢查中被成功移除，如果內窺鏡檢查失敗，患者將不得不接受手術。

這個係列表明，與吞咽鋒利物體的通過相關的潛在或理論上的風險相比，幹預的精神和醫療並發症的風險是顯著的。由於來自醫療、外科和精神科團隊的投入增加，一個未預見到的並發症是二次增益的加強，在確定管理策略時也需要考慮到這一點。1號患者的最初管理受到了《精神健康法》的限製。beplay最新下载這種做法最終產生了反效果，導致了進一步的自我傷害，並常常在護理她的護理人員和醫務人員中造成焦慮和挫敗感。隨後，心理管理方法也發生了變化，避免了限製性幹預，轉而關注消極情緒的識別和增強應對機製。另一個重要方麵是強調醫療、外科和精神病小組之間的跨學科支助、聯絡和教育。及時的評估和出院，如果被認為是適當的，減少了醫院服務的負擔，不會積極強化行為，並可能使進一步嚐試攝入異物的可能性降低。這組病人形成了我們以前在消化內科服務中從未見過的病例群。在與精神科服務部門的討論中，患者1、3和4彼此認識，並從另一名因攝入物體[17]而求醫的患者(這裏不包括)那裏得到了例子。隨著我們管理層的變化，這些人的出勤率顯著下降。

圖5:在經過適當評估的病例中，建議處理攝入異物(包括尖銳物體)的方法。

結論

我們對這一係列病例的經驗是，與目前的指南相比，故意攝入鋒利物體(即刀片)的患者可以進行保守治療，因為刀片的尺寸預計會自然進入胃腸道。這種方法最大限度地減少了二次增益的強化，減少了幹預的風險，並限製了急性醫療和外科服務的負擔。然而，這種方法確實需要醫療、外科和精神科服務機構之間積極和持續的溝通，以評估和幹預的形式為患者提供所需的護理，以解決潛在的精神健康問題，以及在後期因攝入該物質而導致的任何身體健康惡化。beplay最新下载

我們建議在急診科進行臨床評估，通過放射學確認攝入物體的位置和性質，如果患者病情穩定且物體超出食管，則考慮在不進行幹預的情況下出院，並在必要時給予精神支持。圖5為攝入異物的管理建議流程圖。

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條信息

文章類型:案例回顧

引用:亨德利K, Glue P, Hill J, Schultz M(2015)尖銳異物攝入:病例係列，文獻綜述和管理建議。中國胃病雜誌(1):doi http://dx.doi.org/10.16966/2381-8689.101

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出版的曆史:

收到日期:2015年4月30日,

接受日期:2015年5月13日

發表日期:2015年5月20日,