突出了

•按危險比(HR)排序，年齡增長(HR 2.31)、吸煙(HR 1.79)、缺血性心髒病(IHD) (HR 1.65)、剝奪(HR 1.36)、高血壓(HR 1.23)和男性(HR 1.20)均增加死亡風險(p<0.01)。

•該研究表明，一名患有5-10年2型糖尿病、吸煙、高血壓、IHD +、生活在最貧困地區的男性，其HR為6.2，與生活在最貧困地區、不吸煙、血壓正常、無IHD的非糖尿病受試者相比。

•當生存模型中對年齡進行調整時，高血壓和2型糖尿病之間存在相互作用，死亡風險幾乎沒有增加。2型糖尿病和高血壓的發病機製很可能是相互關聯的。

•吸煙流行率下降，持續時間從糖尿病<5年的26.8%下降到糖尿病>10年的17.7%。

•體重指數>30 kg/m²降低死亡風險(HR 0.77, p<0.01)。

•血脂水平異常而未服用他汀類藥物時，總膽固醇升高(HR 1.74)和高密度脂蛋白膽固醇降低(HR 1.48)的死亡風險顯著增加，但甘油三酯升高(HR 0.67)的死亡風險不顯著增加(均p<0.01)。

摘要

背景:本研究在基於人群的分析中調查了年齡、性別、社會經濟地位、吸煙狀況、高血壓、缺血性心髒病、體重指數(BMI)、血糖控製(HbA1c)和血脂異常對2型糖尿病的影響。

方法:數據收集自2009年和2014年的46個全科數據庫。Cox回歸分析在2型糖尿病患者和非糖尿病人群中進行。

結果:2型糖尿病患者(n=16,643)的死亡率高於非糖尿病受試者。按危險比(HR)排序，年齡增加(HR 2.31)、吸煙(HR 1.79)、IHD (HR 1.65)、營養不良(HR 1.36)、高血壓(HR 1.23)、男性(HR 1.20)均增加死亡風險(p<0.01)。他汀類藥物治療與較好的預後相關(HR 0.65, p<0.01)。血脂水平異常且未服用他汀類藥物時，總膽固醇升高(HR 1.74)和高密度膽固醇降低(HR 1.48)的死亡風險顯著增加，而甘油三酯升高(HR 0.67)的死亡風險則不顯著增加(均p<0.01)。

結論:這項大型研究證實，2型糖尿病的全因死亡風險仍在升高。我們證明，一名患有5-10年2型糖尿病、吸煙、高血壓和IHD +、生活在最貧困地區的男性，其HR為6.2，與生活在最貧困地區的一名不吸煙、血壓正常、無IHD的非糖尿病受試者相比。需要進一步的研究來了解高血壓和2型糖尿病之間的相互作用，以及為什麼肥胖和升高的甘油三酯似乎對2型糖尿病有保護作用。

關鍵字

2型糖尿病;年齡;性別;體質指數(BMI);血糖控製;社會經濟地位;Dyslipidaemia;高血壓;缺血性心髒病;吸煙情況

縮寫

人力資源:風險比;IHD:缺血性心髒病;BMI:身體質量指數;HDL膽固醇:高密度脂蛋白;蘇格蘭多重剝奪指數;SPSS:社會科學統計軟件包;SD:標準差;英國聯合王國

背景

2型糖尿病是一種慢性複雜代謝性疾病，與大量大血管和微血管並發症[1]相關。2型糖尿病的管理是複雜的，昂貴的，涉及到多種風險因素的管理，需要生活方式行為的顯著改變，並由衛生保健專業人員定期檢查[2]。雖然我們越來越多地認識到2型糖尿病[3]中惡性腫瘤的風險，但死亡率過高被認為主要是由於心血管疾病。管理2型糖尿病和預防並發症的證據基礎有了很大的改善。血糖控製研究、改善心血管危險因素管理和戒煙帶來了更好的結果數據和更好的護理[4-9]。

2型糖尿病患者的臨床治療目標是預防相關共病的發生，並將死亡風險降低到與非糖尿病患者相當的水平。本研究的目的是比較2型糖尿病患者和非糖尿病人群的全因死亡率。我們還調查了年齡、性別、社會剝奪、體重指數(BMI)、血脂異常、高血壓、缺血性心髒病和吸煙狀況對蘇格蘭埃爾郡和阿倫郡五年的影響，並對其進行了排名。

方法

NHS艾爾郡和阿倫郡55個全科醫生中的46個提供了來自其診所計算機係統的數據。這覆蓋了Ayrshire & Arran 85%的患者(18歲以上)。數據分別於2009年和2014年提供。提供數據和未提供數據的治療方案在糖尿病患病率上無顯著差異(5.5% vs 5.7% χ2 =3.3;p = 0.07)。

在最近發表的一項平行研究中，我們調查了1型糖尿病患者在相同五年期間的結果，在此期間可獲得更多的方法信息[10]。在這兩項研究中，存活率是以2009年1月10日“開始日”到2014年9月30日“結束日”的天數來衡量的。計算每個受試者在開始和結束日期之間的天數(生存時間)。收集所有受試者的年齡、性別、[11]缺乏、吸煙狀況、高血壓和缺血性心髒病的數據。缺血性心髒病的定義依據質量結局框架文件[12,13]。血糖控製和血脂水平的數據僅收集糖尿病患者。

本研究不需要倫理意見。審計在英國艾爾郡和阿倫NHS臨床管理部門注冊，並獲得了每個全科醫生的批準。

統計數據

統計分析反映了我們最近的研究[10]。Cox回歸以2型糖尿病、性別、年齡(以幾十年為單位)、貧困(五分位數)、吸煙、高血壓和IHD為協變量進行生存時間分析。糖尿病組與所有其他協變量的相互作用也被包括在內。參考組為女性，五分之一組(最低剝奪)，非糖尿病，不吸煙，血壓正常，無IHD[10]。

BMI數據不包括在初始生存模型中。相反，每個2型糖尿病患者選擇兩名非糖尿病患者的匹配樣本，使用傾向評分匹配最新的BMI讀數。匹配後共有49371例患者(66.6%為非糖尿病患者，33.3%為2型糖尿病患者)，兩組患者BMI相近(2型糖尿病31.21±6.88 (Mean±SD) vs非糖尿病31.17±6.84,p=0.52)。之前的Cox回歸是在BMI為>30 k/m的子集上運行的²作為協變量包含在內。

僅包括2型糖尿病患者的Cox回歸也與之前使用相同的協變量，但也包括BMI、血糖控製、血脂水平和並發症。基線類別如上所述;糖尿病的基線是持續時間小於5年。采用SPSS V21進行統計學分析。

結果

從2009年到2014年，共有269,947名受試者被跟蹤。93.8%為非糖尿病患者。6.2%(16643人)患有2型糖尿病。2.3%(6260人)的糖尿病患病時間小於5年，2%(5353人)的糖尿病患病時間在5 - 10年之間，1.9%(5030人)的糖尿病患病時間超過10年。在2009年至2014年期間，4.5%的受試者死亡，6.5%的受試者離開了研究包括的實踐;剩下的89.1%仍然登記。非糖尿病患者的全因死亡率為3.9%，但2型糖尿病患者的全因死亡率明顯更高。糖尿病病程小於5年的患者死亡率最低，病程5-10年的患者死亡率最高(<5年10.1%，OR 2.8;5-10歲14.7%，OR 4.2;>十年13.9%，OR 4.0)(表1)。

性別和年齡

2型糖尿病患者中男性(不論持續時間)明顯多於非糖尿病患者(55%)vs49%)(χ²= 254.7, p < 0.01)。非糖尿病組明顯小於2型糖尿病組((Mean±SD) 45.2±22.2)vs64.3±13.2(糖尿病<5年)vs68.1±12.2(5-10年)和71.1±11.1(>10年)，p均<0.01)。在所有組中，女性比男性年齡大[平均差異(95% CI)非糖尿病3.0歲(2.8,3.2);糖尿病<5歲1.8歲(1.2,2.5);糖尿病5-10歲:2.0歲(1.4,2.6);糖尿病>10歲:2.0歲(1.4,2.6):所有p<0.01]。

2型糖尿病患者與非糖尿病患者相比，男性和女性的相對死亡率相似(表1)。一旦考慮到年齡，生存分析(表2)顯示，男性的死亡風險更高。在糖尿病持續時間方麵沒有性別差異或相互作用。死亡率隨著年齡的增長而增加，在所有年齡組中，2型糖尿病患者的死亡率都更高。

剝奪和吸煙

剝奪被衛生委員會加權[9,12]。對於2型糖尿病(不論持續時間)，有一個明確的模式。貧困程度從最低五分之一的15.1%上升到最貧困五分之一的23.5% (Χ²=236.3, p<0.001)(圖1)。死亡率隨著剝奪的增加而增加，並且在每個五分位數中，2型糖尿病患者的死亡率一貫較高(圖1)。2型糖尿病患者和非糖尿病患者之間的死亡率差異保持相似，並與之前發現的總體差異一致(表1)。剝奪和2型糖尿病都與死亡率增加有關。然而，沒有相互作用的證據。

	非糖尿病的	2型糖尿病			OR (95% CI)死亡率vsNon-diabetes
	n = 253304	< 5歲n = 6260	5 - 10年n = 5353	> 10年n = 5030	< 5歲	5 - 10歲	> 10年
總計	3.9% (9923)	10.1% (632)	14.7% (785)	13.9% (698)	2.8 (2.5, 3.0)	4.2 (3.9, 4.6)	4.0 (3.6, 4.3)
性別
女	4.1% (5370)	10.2% (289)	14.6% (353)	14.1% (319)	2.6 (2.3, 3.0)	4.0 (3.5, 4.5)	3.8 (3.4, 4.3)
男性	3.7% (4553)	10.0% (343)	14.7% (432)	13.7% (379)	2.9 (2.6, 3.2)	4.5 (4.0, 5.0)	4.1 (3.7, 4.6)
年齡*
< 49	0.4% (531)	2.3% (20)	2.0% (8)	3.3% (6)	6.3 (4.0, 9.9)	5.4 (2.7, 10.9)	9.2 (4.1, 20.9)
50-59	1.6% (630)	3.8% (52)	3.8% (34)	3.1% (20)	2.4 (1.8, 3.1)	2.3 (1.6, 3.3)	1.9 (1.2, 3.0)
60 - 69	4.4% (1436)	7.1% (122)	9.9% (147)	6.5% (82)	1.7 (1.4, 2.0)	2.4 (2.0, 2.8)	1.5 (1.2, 1.9)
70 - 79	11.1% (2532)	13.6% (203)	18.1% (286)	15.2% (265)	1.3 (1.1, 1.5)	1.8 (1.6, 2.0)	1.4 (1.3, 1.7)
80 +	28.4% (4793)	29.6% (235)	31.7% (310)	27.1% (325)	1.1 NS p =票價	1.2 (1.0, 1.30)	0.9 NS p = .35點
剝奪*
五分位數1	3.7% (1727)	10.5% (94)	13.3% (110)	12.9% (99)	3.1 (2.5, 3.8)	4.0 (3.3, 4.9)	3.9 (3.1, 4.8)
五分位數2	2.8% (1399)	7.8% (88)	10.9% (104)	9.2% (77)	3.0 (2.4, 3.7)	4.3 (3.5, 5.3)	3.5 (2.8, 4.5)
五分位數3	4.3% (2157)	11.2% (143)	15.2% (168)	14.2% (154)	2.8 (2.3, 3.3)	4.0 (3.3, 4.70	3.7 (3.1, 4.4)
五分位數4	4.6% (2376)	11.6% (165)	16.4% (191)	15.8% (185)	2.7 (2.3, 3.2)	4.1 (3.5, 4.8)	3.9 (3.3, 4.6)
五分位數5	4.1% (2123)	9.0% (134)	15.6% (196)	15.2% (173)	2.3 (1.9, 2.8)	4.3 (3.7, 5.1)	4.2 (3.6, 5.0)
吸煙*
非吸煙者	3.7% (7095)	10.1% (461)	14.5% (611)	13.7% (568)	2.9 (2.6, 3.2)	4.4 (4.0, 4.8)	4.1 (3.7, 4.5)
吸煙者	5.0% (2687)	10.3% (169)	15.3% (174)	14.6% (130)	2.2 (1.8, 2.5)	3.4 (2.9, 4.0)	3.2 (2.7, 3.9)
高血壓
血壓正常的人	2.6% (5939)	7.9% (310)	11.9% (280)	12.0% (224)	3.2 (2.8, 3.6)	5.0 (4.4, 5.6)	5.0 (4.4, 5.8)
在	14.0% (3984)	13.7% (322)	16.8% (505)	15.0% (474)	1.0 NS p = 0	1.2 (1.1, 1.4)	1.1 NS p = .14點
膽道
沒有	3.1% (7644)	7.8% (415)	11.5% (481)	10.8% (395)	2.6 (2.4, 2.9)	4.0 (3.6, 4.4)	3.7 (3.3, 4.1)
在	23.0% (2279)	22.5% (217)	26.1% (304)	22.3% (303)	NS p = 1.0點	1.2 (1.0, 1.4)	1.0 NS p = 58

表1:按糖尿病病程劃分的死亡率(未調整協變量)。
*缺失值:吸煙13496(5.0%)剝奪2234(0.9%)25歲(0.009%)

圖1:非糖尿病受試者和2型糖尿病受試者的剝奪情況。

非糖尿病受試者的基線吸煙率為22%。2型糖尿病的患病率下降，持續時間從糖尿病<5年的26.8%下降;5-10年糖尿病21.3%，10年糖尿病17.7%。吸煙者的死亡率高於不吸煙者，但在2型糖尿病患者中差異較小。在非吸煙者中，2型糖尿病患者的死亡率約為2倍(取決於持續時間)，而吸煙者中2型糖尿病患者的死亡率僅為3倍左右。一旦考慮到其他因素，就沒有證據表明吸煙和2型糖尿病之間存在相互作用，生存分析證實了這一點(表2)。

因素	β±SE	p	人力資源(95%置信區間)
2型糖尿病患者與非糖尿病患者相比
糖尿病持續時間<5年	0.22±0.06	< 0.01	1.24 (1.11, 1.39)
糖尿病持續5-10年	0.36±0.06	< 0.01	1.43 (1.27, 1.62)
糖尿病病程>10年	0.19±0.07	< 0.01	1.21 (1.06, 1.39)
年齡(年)	0.84±0.01	< 0.01	2.31 (2.28, 2.35)
性別(男性)	0.18±0.02	< 0.01	1.20 (1.15, 1.25)
剝奪與Q1的比較
五分位數2	-0.12±0.03	< 0.01	0.89 (0.83, 0.95)
五分位數3	0.20±0.03	< 0.01	1.22 (1.15, 1.30)
五分位數4	0.31±0.03	< 0.01	1.36 (1.29, 1.45)
五分位數5	0.31±0.03	< 0.01	1.36 (1.29, 1.45)
吸煙者與非吸煙者的比較	0.58±0.02	< 0.01	1.79 (1.71, 1.87)
IHD相比沒有	0.50±0.02	< 0.01	1.65 (1.59, 1.75)
高血壓和正常血壓相比	0.21±0.02	< 0.01	1.23 (1.18, 1.28)
糖尿病組*高血壓
糖尿病持續時間<5年和高血壓	-0.07±0.08	0.39	0.93 NS
糖尿病持續5-10年和高血壓	-0.13±0.08	0．10	0.88 NS
糖尿病病程>10年，高血壓	-0.24±0.08	< 0.01	0.79 (0.67, 0.93)

表2:cox回歸模型中比較2型糖尿病和非糖尿病受試者的因素的回歸係數和效應大小(調整了協變量)。
最終模型Cox和Snell R為0.10 (p<0.01)。
*遺漏病例4.4% Cox回歸分析中忽略了吸煙，遺漏病例數量遠低於對照組(0.9%)。這一分析顯示所有其他協變量沒有實質性的變化。

高血壓和缺血性心髒病(IHD)

非糖尿病患者基線時高血壓患病率為11.2%。對於2型糖尿病，高血壓患病率隨著病程的延長而增加，糖尿病病程<5年的從37.4%上升;糖尿病病程5-10年為56.0%，糖尿病病程>10年為63.0% (p<0.01)。高血壓患者的死亡率高於正常血壓患者，但2型糖尿病患者的差異較小。在高血壓患者中，非糖尿病患者和2型糖尿病患者的死亡率相似(表1)。一旦考慮其他因素，仍然有證據表明高血壓和2型糖尿病之間存在相互作用，生存分析證實了這一點(表2)。這表明，2型糖尿病和高血壓合並導致的死亡風險增加不是簡單的相加性的。

非糖尿病受試者的IHD基線患病率為3.9%。2型糖尿病的患病率隨著病程的延長而增加，糖尿病病程<5年的患病率從15.4%上升到15.4%;糖尿病病程5-10年21.7%，糖尿病病程>10年27.0% (p<0.01)。IHD患者的死亡率高於非IHD患者，但在2型糖尿病患者中差異較小。在沒有IHD病史的患者中，2型糖尿病的死亡風險約為3 - 4倍(取決於持續時間)。然而，在IHD患者中，非糖尿病患者和2型糖尿病患者的死亡率是相似的(表1)。一旦考慮其他因素，特別是年齡，沒有證據表明IHD和2型糖尿病之間的相互作用，如生存分析所證實(表2)。

生存分析

Cox回歸模型比較2型糖尿病患者和非糖尿病患者的病例占95.6%。整個隊列中有12,003人(4.4%)被排除在外，主要原因是缺乏吸煙數據。在納入的病例中有11,717例(4.3%)死亡。模型中各變量的效應量(HR)和顯著性(p)見表2。隻包括重要的交互作用。

當考慮到所有其他因素時，2型糖尿病患者的死亡風險高於非糖尿病患者。年齡增長、貧困、男性、吸煙、高血壓和IHD都增加了死亡風險。除了高血壓外，與2型糖尿病沒有顯著的相互作用。2型糖尿病和高血壓患者的死亡風險低於個體風險因素的預期，盡管這隻在糖尿病超過10年的患者中具有統計學意義(表1)。

體重指數(匹配樣本)

在較小的匹配樣本中，52.4%的非糖尿病受試者和52.6%的2型糖尿病患者的BMI為>30 kg/m²(p = 0.70)。BMI在30 kg/m時的患病率為>²隨著糖尿病持續時間從<5年的56.6%下降到>10年的49.3%(表3)。

類型的病人	n	%， BMI≥30 kg/m2）	死亡率
			整體	BMI(< 30公斤/米2）	升高的BMI(≥30 kg/m2）	OR (95%CI) BMI≥30 kg/m2vs＜30公斤/米2
Non-diabetes	32907	52.4% (17238)	3.9% (1274)	4.8% (752)	3.0% (522)	0.62 (0.55, 0.69) p < 0.001
糖尿病持續時間< 5歲	6150	56.6% (3481)	9.6% (593)	14.3% (382)	6.1% (211)	0.39 (0.32, 0.46) p < 0.001
糖尿病持續5-10年	5324	50.9% (2712)	14.5% (772)	18.9% (494)	10.3% (278)	0.49 (0.42, 0.57) p < 0.001
糖尿病持續時間> 10年	4990	49.3% (2462)	13.7% (685)	17.6% (444)	9.8% (241)	0.51 (0.43, 0.60) p < 0.001
總計	49371	52.4% (25893)	6.7% (3324)	8.8% (2072)	4.8% (1252)	0.53 (0.49, 0.57) p < 0.001

表3:非糖尿病患者死亡率按BMI和2型糖尿病患者死亡率按病程(匹配檔案)。

體重指數為>30 kg/m的患者死亡率明顯較低²(表3)。然而，那些BMI為>的30 kg/m²在所有2型糖尿病組中均顯著小於BMI較低組(<5歲:60.9±12.6vs68.5±12.4;5-10歲64.5±11.6vs71.8±11.8;>十年:67.9±10.5vs74.1±10.8;所有p<.001)，這將誇大死亡率的差異。

在匹配的文件上進行了類似的生存模型，並添加了BMI作為協變量。BMI >30 kg/m的風險比(HR)²為0.77 (95% CI: 0.71,0.83)，表明BMI為>30 kg/m²在考慮了其他協變量後死亡率較低糖尿病和BMI之間沒有顯著的相互作用，在先前模型中包含的任何其他協變量上也沒有實質性的差異。

血糖控製和血脂水平(僅適用於2型糖尿病患者)

糖化血紅蛋白和血脂隻在2型糖尿病患者中進行常規測量。在分析中使用了最新的讀數。糖尿病持續時間小於5年的存活患者與死亡患者的平均糖化血紅蛋白水平無顯著差異。對於糖尿病持續時間超過5年的受試者，存活者的平均糖化血紅蛋白略高於對照組(表4)。

	患糖尿病的時間
	< 5歲(n = 6260)		5 - 10年(n = 5353)			> 10年(n = 5030)
死亡率	10.1% (632)		14.7% (795)			13.9% (698)
HbA1c(平均值±SD)		Diff(95%置信區間)		Diff(95%置信區間)			Diff(95%置信區間)
幸存下來的%(更易與摩爾)	7.0±1.3(52.7±14.3)	NS p = 0.93	7.3±1.5(56.2±16.4)	2.64 (1.39, 3.89)		7.6±1.6(60.0±17.5)	3.91 (2.51, 5.33)
已故的%(更易與摩爾)	7.0±1.5(52.6±16.8)		7.1±1.6(53.6±17.3)			7.3±1.6(56.1±17.7)
他汀類藥物治療		或†(95% ci)		或†(95% ci)			或†(95% ci)
沒有	12.8% (263)	0.66 (0.55, 0.76)	20.1% (255)	0.59 (0.50, 0.70)		20.9% (215)	0.52 (0.44, 0.62)
是的	8.8% (369)		13.0% (530)			12.1% (483)
膽固醇
< 5更易/ l	12.1% (146)	1.11 NS p = 0.43	18.1% (149)	1.43 (1.08, 1.89)		19.4% % (141)	1.30 NS p = 0.12
≥5 mmol/l，不接受他汀類藥物治療	13.3% (106)		24.0% (106)			23.8% (71)
脂蛋白膽固醇
男性≥1 mmol/l女性≥1.3 mmol/l	14.2% (127)	0.65 (0.49, 0.86)	21.1% (130)	0.84 NS p = 0.22		23.2% (130)	0.73 NS (P = 0.06)
男性< 1mmol /l女性<1.3 mmol/l且未接受他汀類藥物治療	9.7% (102)		18.3% (112)			18.1% (77)
非空腹甘油三酯
< 1.7更易/ l	11.7% (133)	1.02 NS p = 0.90	18.9% (135)		1.11 NS p = 0.49	16.7% (97)	1.75 (1.28, 2.39)
≥1.7 mmol/l，不接受他汀類藥物治療	11.9% (96)		20.4% (103)			26.0% (104)
視網膜病變
沒有	11.4% (457)	0.66 (0.55, 0.79)	18.7% (430)		0.57 (0.49, 0.67)	17.4% (256)	0.68 (0.57, 0.80)
是的	7.8% (175)		11.6% (355)			12.4% (442)
神經病變/足部潰瘍1
沒有	10.0% (611)	1.92 (1.19, 3.10)	13.9% (704)		2.27 (1.74, 2.97)	13.3% (603)	1.48 (1.17, 1.88)
是的	17.5% (21)		26.9% (81)			18.6% (95)

表4:2型糖尿病患者死亡率按血脂水平和並發症分類(未調整協變量)。
缺失值:甘油三酯361(2.2%)，高密度脂蛋白387(2.3%)膽固醇75 (0.5%)
¹神經病變和足部潰瘍的患病率都很低(約5%)，兩種疾病之間的重疊很小，因此將兩種疾病合並以給出更可靠的估計。

7.5%(1249)未見明顯血脂異常，未接受他汀類藥物治療。73.9%(12293例)接受他汀類藥物治療。他汀類藥物治療的流行率隨糖尿病病程的延長而增加(<5年67.2%;5 - 10年的76.3%;> 10年79.5%;p < 0.01)。18.6%(3101)患者有至少一種明確的血脂異常，未接受他汀類藥物治療。血脂異常的發生率隨糖尿病病程的延長而降低(<5年23.9%;5 - 10年的17.1%;> 10年13.6%; p<0.01). This is consistent with a lipid abnormality being associated with increasing mortality.

9.3%(1538例)的總膽固醇>為5 mmol/L，但未接受他汀類藥物治療;10.5%(1714人)hdl -膽固醇水平較低但未接受他汀類藥物治療。12.9%(2095人)的非空腹甘油三酯>為1.7 mmol/L，未接受他汀類藥物治療。在所有病例中，這些異常的患病率隨著持續時間的增加而下降(總膽固醇12.9%;8.2%;5.9%:脂蛋白膽固醇13.3%;9.6%;8.1%:非空腹甘油三酯17.3%;11.7%;8.6%:所有p<0.01)，這與死亡率的增加是一致的。

接受他汀類藥物治療的患者與糖尿病病程長短無關，死亡風險顯著降低。那些沒有接受他汀類藥物治療、膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇水平較低的患者死亡率高於正常水平的患者。可能是由於相對較少的數字，這種差異隻在糖尿病持續5-10年(總膽固醇增加)和超過10年(高密度脂蛋白膽固醇減少)的患者中顯著。對於非空腹甘油三酯，>水平為1.7 mmol/L的患者死亡率較低，但僅對糖尿病持續時間小於5年的患者有顯著影響(表4)。

糖尿病並發症

視網膜病變的患病率為53.2%，神經病變/足潰瘍的患病率為5.6%。正如預期的那樣，兩者的患病率隨著糖尿病病程的延長而增加(視網膜病變36.0%;57.0%;70.7%:神經病變/足潰瘍1.9%;5.6%;10.2%:均p 0.01)。神經病變/足部潰瘍患者的死亡率顯著高於糖尿病持續時間的患者(表4)。視網膜病變患者的死亡率顯著低於糖尿病持續時間的患者。這可能與他汀類藥物和高血壓藥物的使用有關。視網膜病變患者對這兩類藥物的吸收明顯更高(他汀類藥物治療:78%)vs69% (OR=1.55)和抗高血壓藥物:55%vs47%(或= 1.40))。

生存分析(僅2型糖尿病)

在Cox回歸模型中僅包括2型糖尿病，有15852例患者。主要由於缺少脂質水平數據，792例(4.8%)被排除在外。納入病例中有1856例(11.2%)死亡。表5給出了最終模型中各變量的效應量(HR)和顯著性(p)。隻包括重要的交互作用。

因素	β±SE	p	人力資源(95%置信區間)
2型糖尿病與糖尿病持續時間<5年的比較
糖尿病持續5-10年	0.16±0.07	0.03	1.17 (1.02, 1.36)
糖尿病病程>10年	-0.03±0.08	0.72	0.97 NS
年齡(年)	0.58±0.02	< . 01	1.79 (1.71, 1.88)
性別(男性)	0.18±0.05	< . 01	1.19 (1.08, 1.31)
BMI≥30 k/m2糖尿病持續時間<5年	-0.54±0.09	< . 01	0.58 (0.48, 0.70)
BMI≥30 k/m2糖尿病持續5-10年	-0.25±0.08	0.02	0.78 (0.66, 0.91)
BMI≥30 k/m2糖尿病持續時間>10年	-0.22±0.09	< . 01	0.81 (0.68, 0.95)
剝奪與Q1的比較
五分位數2	-0.21±0.09	0.02	0.81 (0.68, 0.97)
五分位數3	0.11±0.08	0.15	1.12 NS
五分位數4	0.26±0.08	< . 01	1.30 (1.12, 1.51)
五分位數5	0.21±0.08	< . 01	1.23 (1.05, 1.43)
吸煙者與非吸煙者的比較	0.32±0.06	< . 01	1.38 (1.23, 1.55)
高血壓和正常血壓相比	0.16±0.05	< . 01	1.17 (1.06, 1.29)
IHD相比沒有	0.65±0.05	< . 01	1.92 (1.74, 2.11)
糖化血紅蛋白	0.02±0.02	0.22	1.02 NS
他汀類藥物治療	-0.43±0.07	< . 01	0.65 (0.56, 0.76)
膽固醇升高，沒有接受他汀類藥物治療	0.56±0.09	< . 01	1.74 (1.47, 2.06)
低高密度膽固醇，不接受他汀類藥物治療	0.39±0.09	< . 01	1.48 (1.24, 1.75)
甘油三酯升高，沒有接受他汀類藥物治療	-0.40±0.09	< . 01	0.67 (0.56, 0.80)
視網膜病變	-0.36±0.05	< . 01	0.70 (0.63, 0.77)
潰瘍/神經病變	0.43±0.08	< . 01	1.53 (1.31, 1.79)

表5:2型糖尿病cox回歸模型中各因素的回歸係數和效應量(調整協變量)。
最終模型Cox和Snell R為0.12 (p<0.01)。

與前一個模型一樣，年齡增長、男性、貧困、吸煙和IHD都增加了死亡風險。糖尿病持續5-10年也增加了死亡風險。死亡風險沒有隨著時間的延長而增加。高血壓現在顯著影響死亡風險，盡管效應量很小。這證實了表1中的結果，與正常2型糖尿病患者相比，高血壓2型糖尿病患者的死亡率有小幅增加。

接受他汀類藥物治療有良好的效果。不服用他汀類藥物時，異常的血脂水平顯著增加了膽固醇升高和高密度脂蛋白膽固醇降低的死亡風險，但對甘油三酯沒有影響。足潰瘍/神經病變患者的死亡風險增加，而視網膜病變患者的死亡風險降低(表5)。

除了有風險的BMI外，與2型糖尿病的持續時間沒有顯著的相互作用。糖尿病<5年且BMI為>30 kg/m2的患者死亡率低於糖尿病持續時間為>5年的患者。這與表3中的結果一致。該模型中年齡校正後的HR為BMI >30Kg/m²2型糖尿病<5年的發病率為0.58;5-10歲糖尿病為0.78,10歲糖尿病為0.81。

討論

目前的“現實世界”研究證實，2型糖尿病患者仍然有較高的死亡風險[3]。這項大型觀察性研究有一個準確的數據庫，比以前的研究要大得多。盡管有些發現並不新鮮，但它們與之前的研究一致，而且研究的規模讓我們可以對不同風險因素的重要性進行排序。2型糖尿病的死亡風險增加與男性有關，而我們先前證明1型糖尿病的死亡風險增加與女性有關[10]。死亡率的增加也與社會剝奪、吸煙、缺血性心髒病和高血壓有關，但與血糖控製無關。肥胖和他汀類藥物治療似乎與死亡率降低有關。目前的研究表明，一個5-10年的男性2型糖尿病患者，吸煙，有高血壓和IHD +生活在最貧困的地區，與一個不吸煙，血壓正常，非糖尿病，沒有IHD生活在最貧困的地區相比，HR為6.2。

持續時間對2型糖尿病患者死亡風險的影響是有趣的。2型糖尿病病程小於5年和5-10年的HRs增加，但病程大於10年的HRs略有下降。這似乎反映了糖尿病病程較長的人群的選擇偏倚。這些患者在研究之前會有不同時期的糖尿病，因此在研究之前，這組患者會有死亡率。這一“健康”患者群體的死亡風險低估了持續時間的影響，這是任何橫斷麵隊列研究中的一個問題。

社會剝奪，用SIMD來衡量，它提供了一種以地區為基礎的剝奪度量，先前已被證明與2型糖尿病和較差的預後有關[14,15]。盡管SIMD數據區可能低估了社會經濟差距，但與以前用來衡量社會剝奪的指數[11]相比，它是一個相對可靠的衡量指標。關於為什麼在許多疾病過程和人群中觀察到與社會剝奪相關的健康不平等的爭論仍在繼續[14,16]。然而，在我們的研究中，2型糖尿病和社會剝奪[14]之間沒有相互作用。

大量研究表明，良好的血糖控製可以改善微血管預後[3-6]。2型糖尿病良好的血糖控製與預後改善之間的關係更難以證明[5,6]。我們的研究沒有證明在HbA1c平均值較低的2型患者中有更好的結果。這可能是因為在這種平均血糖控製水平下，結果的差異很難證明，而且五年的時間太短，無法證明結果的改善。此外，那些與糖尿病相關或不相關的終末期疾病的患者可能有較低的糖化血紅蛋白，這可能會扭曲結果。值得一提的是，2018年發表的美國BRAVO風險引擎發現，糖基化血紅蛋白水平為7.12%，與我們研究中HbA1c的平均值非常接近，與2型糖尿病[17]全因死亡風險最低相關。

本研究中2型糖尿病患者的肥胖患病率高於背景人群[15]。肥胖似乎可以防止2型糖尿病患者的死亡風險。隨著糖尿病病程的延長，2型糖尿病患者的肥胖增加了死亡風險，但HR仍有保護作用。此前，這種效應被描述為“肥胖悖論”，並在1型糖尿病[10]、接受經皮冠狀動脈介入治療的冠心病患者、高血壓、冠心病和慢性心力衰竭患者中得到證實[18-22]。許多機製已經被提出並在其他地方詳細討論[10,18-22]。

高血壓和IHD在2型糖尿病中更普遍，並且隨著糖尿病病程的延長而變得更普遍。高血壓和IHD的死亡風險顯著高於正常和型糖尿病受試者。當在生存模型中對年齡進行調整時，高血壓和2型糖尿病之間存在相互作用，死亡風險幾乎沒有增加。這並不是說高血壓是2型糖尿病的積極因素。研究表明，在2型糖尿病患者中，高血壓不會進一步顯著增加死亡風險。高血壓和2型糖尿病的機製很可能是相似的[23,24]。此外，在2型患者中，如果更多地使用心血管保護抗高血壓藥物，如血管緊張素轉換酶抑製劑或血管緊張素受體阻滯劑[25]，高血壓可能得到更好的控製。此外，2型高血壓患者比非糖尿病患者更可能接受他汀類藥物治療[24]。

該研究還證實，接受他汀類藥物治療的2型患者的死亡風險明顯較低[26,27]。未接受他汀類藥物治療且總膽固醇升高或高密度脂蛋白膽固醇水平較低的患者，其死亡風險高於正常水平的患者。對於非空腹甘油三酯，>水平為1.7 mmol/L的患者死亡率較低。在[28]之前，已有報道甘油三酯水平與預後呈負相關或無相關。低甘油三酯水平可能是由與慢性疾病有關的營養不良和體重減輕造成的，其解釋也可能與前麵討論過的“肥胖悖論”有關。

相對較高的他汀類藥物治療和高血壓治療水平可能反映了蘇格蘭和英國糖尿病治療中qof驅動的[29]總體改善。2型糖尿病的管理是指導方針驅動的[30]，因此蘇格蘭和英國範圍內的管理非常相似。該研究還表明，相當一部分2型糖尿病患者沒有接受適當的抗高血壓和他汀類藥物治療，[31]有很大的改善空間。我們相信我們的結果在全國範圍內是可以推廣的。

結論

這項研究證實，2型糖尿病患者的全因死亡風險仍然較高。我們的研究對象中超過98%是白種人，因此還需要進一步研究其他族裔。還需要進一步的研究來了解高血壓和2型糖尿病之間的相互作用，為什麼一些較長時間的患者似乎得到了“保護”，“肥胖悖論”的作用，以及為什麼非空腹甘油三酯升高似乎降低了死亡風險。

聲明

倫理批準和參與同意

本研究不需要倫理意見。審計在英國艾爾郡和阿倫郡NHS臨床管理部門注冊，並獲得了每個全科醫療主任的批準。

同意出版

所有數據都是匿名的。

數據和材料的可用性

我們願意提供所有的數據。

相互競爭的利益

沒有相互競爭的利益。

資金

數據收集和統計分析得到了阿斯利康教育基金的支持。

作者的貢獻

AC, MH和LC建立了研究。AC、SG和NW進行了文獻檢索。LC收集數據，MH進行統計分析。作者AC、MH、LC、SG、JB、MW和NW參與了論文的撰寫。

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條信息

文章類型:研究文章

引用:Collier A, Hair M, Cameron L, Ghosh S, Boyle J，等(2021)2型糖尿病患者的死亡風險:一項基於前瞻性人群的大型隊列研究(艾爾郡糖尿病隨訪隊列(ADOC)研究)。J流行病學公共衛生Rev 6(1): dx.doi。org/10.16966/2471 - 8211.209

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出版的曆史:

收到日期:2021年2月22日(

接受日期:2021年3月24日

發表日期:2021年3月31日