全文
卓陸1西安唐2Jiaxiu劉2Xiaoni鍾2 *
1 重慶醫科大學應用統計學，重慶，中國2 重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶
*通訊作者:鍾曉妮，重慶醫科大學公共衛生與管理學院，重慶，中國電話:+ 86 - 1330-836-8059;電子郵件:zhongxiaoni@cqmu.edu.cn
摘要目的:探討影響孕晚期女性剖宮產行為意願的心理和社會學因素，為指導重點群體的意見取向、鼓勵孕婦采用自然分娩、降低剖宮產率提供理論依據。
方法:基於對中國重慶地區女性妊娠期剖宮產意願的縱向觀察研究，采用多元logistic回歸探討女性選擇性剖宮產的影響因素。
結果:結果顯示，4.64%的孕婦選擇剖宮產。孕婦職業、孕後期運動、周圍產婦的分娩方式、丈夫/父母/朋友的建議對產婦分娩方式的選擇有顯著影響。多因素分析結果顯示，朋友建議剖宮產(OR=37.172)、高齡產婦30-35歲(OR=6.285)、孕產史(OR=3.462)是選擇性剖宮產增加的危險因素。
結論:孕婦分娩相關知識水平、家人朋友的建議影響孕婦分娩方式的選擇。因此，有必要提高孕婦及其家人朋友的生育相關知識水平，為孕婦選擇生育方式提出更科學的建議，同時，加強女性對生育黃金年齡的重視。
行為意向;剖腹產;配送模式;輿論導向;影響因素
剖宮產是解決難產、體位不正等產科危險症狀的有效方法，也是挽救圍產期和新生兒生命的有力手段。根據世界衛生組織2010年在亞洲的調查，中國剖宮產率為46.2%，居亞洲第一，遠高於世界衛生組織[2]所倡導的10%-15%，剖宮產率也遠遠超出了簡單醫學指征的範圍。由於缺乏分娩知識，很多孕婦盲目地認為剖宮產是保證母嬰安全的最好方法[3,4]。此外，既往研究也發現剖宮產對孕婦第二次分娩有負麵影響，第二次妊娠易出現子宮破裂、母親前置胎盤發生率高、新生兒呼吸困難、新生兒抵抗力低[5]等不良後果。因此，交付模式的選擇對交付結果[6]有顯著影響。
近年來，自然分娩和產前健康教育越來越受到重視，但健康教育僅限於醫院，對促進全社會正確認識陰道自然分娩意義不大。此外，孕婦分娩方式的選擇容易受到很多外部因素的影響，其中社會因素是影響剖宮產率高的主要因素[7-11]。此外，隨著胎齡的增加，孕婦的心理健康狀況、分娩相關知識水平、孕期運動以及自身的身體素質也發生了變化。beplay最新下载因此，妊娠期是影響孕婦剖宮產行為意願的重要因素。因此，探討不同妊娠期影響剖宮產分娩方式選擇的因素，以降低非醫學指征剖宮產率，指導自然分娩條件的孕婦選擇陰道分娩[12]具有重要意義。
研究過程
本研究數據來源於國家自然科學基金項目“剖宮產分娩行為生成機製及規律的輿論傳播模型研究”。: 71573027)。該研究已獲得重慶醫科大學倫理委員會的批準，並在中國省會城市重慶進行。參與者來自重慶市渝北區、江津區、墊江區和雲陽區四個經濟條件不同的地區。入組後，由接受過統一培訓的婦幼保健站護士負責進行問卷調查和隨訪記錄。按照納入排除標準，隨訪2018年3月1日至2019年1月31日在當地婦幼保健站建卡並定期產前檢查的孕婦剖宮產意願。最後，517名孕婦納入本研究，不包括因醫療原因選擇剖腹產的受試者。
入選標準:(a)單胎妊娠婦女;(b)願意簽署知情同意書並服從指導下的後續安排。
排除標準:(a)多胎妊娠婦女;(b)有剖宮產史的婦女;(c)有心理疾病等健康問題的婦女;(d)拒絕簽署知情同意書。
研究內容
根據孕婦的妊娠期，問卷調查分為初生檢查、孕早期、孕中期、孕晚期、產後和分娩記錄六項調查。這篇手稿的數據來自於妊娠後期的調查。問卷內容包括年齡、居住地、教育程度、孕期工作狀況、家庭人均月收入等社會人口學特征;孕婦的一般個人情況;產前基本信息包括孕產史、孕前體重指數(BMI);孕晚期是否鍛煉、親友對分娩方式的建議、分娩知識水平、孕婦的獨立性、家庭照顧、社會支持、心理健康狀況、孕婦個人分娩方式的選擇意向、周圍產婦的分娩方式等。beplay最新下载
研究測量
測量方法說明:(1)采用張輝ZJ等編製的妊娠壓力量表(Pregnancy Pressure Scale, PPS)對孕婦產前壓力進行評估。該量表已廣泛應用於中國孕婦的相關研究中，[14]具有良好的信度和效度，>0的平均分為壓力。(2)采用漢密爾頓焦慮量表(HAMA)對孕婦產前焦慮進行測量，該量表已廣泛應用於中國孕婦。總分> - 14為焦慮。(3)采用抑鬱自評量表(Self-Rating Depression Scale, SDS)對孕婦產前抑鬱進行評價，當該指標≥0.5時，認為存在抑鬱症狀。(4)家庭護理采用中國孕婦家庭適應夥伴關係成長情感與決心指數(APGAR)進行評估，證明其有效可靠[15,16]。得分越高，家庭護理越好，0-3分為低水平，4-6分為中等水平，7- 10分為高水平。(5)社會支持度采用肖水元1986年編製的社會支持量表(SSRS)進行評價。35分以下為低水平，35-45分為中等水平，45分以上為高水平，得分越高，社會支持程度越高。
統計分析
采用EpiData 3.1軟件(EpiData Associations，歐登塞，丹麥)建立數據庫，並對數據進行實時雙錄入和邏輯驗證。采用SAS 9.4軟件(SAS Institute, Cary, NC, USA)進行統計分析。用χ進行單因素分析2采用logistic回歸模型進行多因素分析，以p<0.05為差異有統計學意義。
受試者的特征
本研究共納入517名受試者。妊娠晚期有選擇意向剖宮產24例(4.64%)，順產280例(54.16%)，未考慮意向的213例(41.20%)。孕婦平均年齡為(25.67±4.25)歲，孕前平均BMI為(21.10±2.68)歲。在受訪孕婦中，初中及以下文化程度占33.27%，高中及以上文化程度占28.43%，大學及以上文化程度占38.39%。
孕婦懷孕期間的預期分娩方式
本研究晚期隨訪中選擇性剖宮產的比例為4.64%(表1)。年齡、國籍、居住地、文化程度、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、孕期產前教育次數、醫生護士護理、孕婦獨立性、家庭護理、產前壓力、產前焦慮、社會支持、BMI和孕產史(P>0.05)。但在單因素分析中，孕晚期預期分娩方式的選擇有孕晚期是否運動、周圍產婦的分娩方式、丈夫、父母、朋友建議的分娩方式有顯著差異(P<0.05)。
| 特征 | 自然分娩/不確定 | 剖腹產 | 假定值 |
| N (%) | N (%) | ||
| 年齡 | 0.0733 * | ||
| < 20 | 11 (2.13) | 2 (0.39) | |
| 為20 - 29 | 403 (77.95) | 16 (3.09) | |
| 實現了 | 63 (12.19) | 6 (1.16) | |
| > 35 | 16 (3.09) | 0 (0) | |
| 國籍 | 0.4204 * | ||
| 漢族 | 480 (92.84) | 24 (4.64) | |
| 少數民族 | 13 (2.51) | 0 (0) | |
| 住宅 | 0.5666 | ||
| 城市 | 296 (57.25) | 13 (2.51) | |
| 農村 | 197 (38.1) | 11 (2.13) | |
| 教育水平 | 0.8852 | ||
| 初中或以下學曆 | 163 (31.53) | 9 (1.74) | |
| 高中 | 141 (27.27) | 6 (1.16) | |
| 大專及以上學曆 | 189 (36.56) | 9 (1.74) | |
| 孕期工作狀況 | 0.0069 | ||
| 就業 | 145 (28.05) | 3 (0.58) | |
| 自由 | 85 (16.44) | 10 (1.93) | |
| 家庭主婦/失業 | 263 (50.87) | 11 (2.13) | |
| 月人均家庭收入 | 0.9067 | ||
| ≤3000元 | 127 (24.56) | 7 (1.35) | |
| 3000 - 5000元 | 215 (41.59) | 9 (1.74) | |
| 5000 - 10000元 | 123 (23.79) | 7 (1.35) | |
| > 10000元人民幣 | 28日(5.42) | 1 (0.19) | |
| 醫療費用的支付方式 | 0.1395 * | ||
| 自費 | 184 (35.59) | 14 (2.72) | |
| 城鎮醫療保險 | 304 (58.8) | 10 (1.95) | |
| 農村合作醫療保險 | 2 (0.39) | 0 (0) | |
| 是否在懷孕後期進行運動 | 0.0343 | ||
| 是的 | 347 (67.12) | 12 (2.32) | |
| 沒有 | 146 (28.24) | 12 (2.32) | |
| 孕期產前教育次數 | 0.9788 | ||
| 0 | 277 (53.58) | 14 (2.72) | |
| 5-Jan | 173 (33.46) | 8 (1.55) | |
| > 5 | 43 (8.32) | 2 (0.39) | |
| 醫務人員服務 | 0.4938 | ||
| 偉大的 | 343 (66.34) | 15 (2.90) | |
| 溫和的 | 115 (22.24) | 8 (1.55) | |
| 低 | 35 (6.77) | 1 (0.19) | |
| 周邊產婦分娩方式 | 0.0034 | ||
| 自然分娩為主 | 227 (43.91) | 5 (0.97) | |
| 主要是剖宮產 | 59 (11.41) | 8 (1.55) | |
| 這兩種交付方式是相等的 | 207 (40.04) | 11 (2.13) | |
| 送貨方式由老公建議 | 0.0009 * | ||
| 不建議 | 107 (20.7) | 4 (0.77) | |
| 自然分娩 | 211 (40.81) | 7 (1.35) | |
| 剖腹產 | 12 (2.32) | 4 (0.77) | |
| 無具體建議 | 163 (31.53) | 9 (1.74) | |
| 家長建議的交付方式 | 0.0006 | ||
| 不建議 | 84 (16.25) | 5 (0.97) | |
| 自然分娩 | 270 (52.22) | 7 (1.35) | |
| 剖腹產 | 7 (1.35) | 4 (0.77) | |
| 無具體建議 | 132 (25.53) | 8 (1.55) | |
| 嶽父嶽母建議的分娩方式 | 0.0719 * | ||
| 不建議 | 99 (19.15) | 4 (0.77) | |
| 自然分娩 | 224 (43.33) | 8 (1.55) | |
| 剖腹產 | 6 (1.16) | 2 (0.39) | |
| 無具體建議 | 164 (31.72) | 10 (1.93) | |
| 朋友建議的送貨方式 | < 0.0001 * | ||
| 不建議 | 98 (18.96) | 4 (0.77) | |
| 自然分娩 | 210 (40.62) | 4 (0.77) | |
| 剖腹產 | 7 (1.35) | 8 (1.55) | |
| 無具體建議 | 178 (34.43) | 8 (1.55) | |
| 孕婦的獨立性 | 0.6889 * | ||
| 虞 | 18 (3.48) | 1 (0.19) | |
| 中間狀態 | 470 (90.91) | 23日(4.45) | |
| 自給自足的 | 5 (0.97) | 0 (0) | |
| 交付知識水平 | 0.1310 | ||
| 低 | 95 (18.38) | 6 (1.16) | |
| 溫和的 | 266 (51.45) | 16 (3.09) | |
| 高 | 132 (25.53) | 2 (0.39) | |
| 家庭護理 | 0.8617 | ||
| 嚴重的家庭功能障礙 | 14 (2.71) | 1 (0.19) | |
| 中度家庭功能障礙 | 108 (20.89) | 6 (1.16) | |
| 家庭運作良好 | 371 (71.76) | 17 (3.29) | |
| 產前應激 | 0.4745 * | ||
| 沒有 | 58 (11.22) | 1 (0.19) | |
| 輕微的 | 393 (76.02) | 20 (3.87) | |
| 溫和的 | 41 (7.93) | 3 (0.58) | |
| 嚴重的 | 1 (0.19) | 0 (0) | |
| 產前焦慮 | 0.2286 | ||
| 沒有 | 347 (67.12) | 14 (2.72) | |
| 溫和的 | 136 (26.31) | 9 (1.74) | |
| 嚴重的 | 10 (1.93) | 1 (0.19) | |
| 產前抑鬱 | 0.5567 * | ||
| 沒有 | 486 (94) | 24 (4.64) | |
| 是的 | 7 (1.35) | 0 (0) | |
| 社會支持 | 0.9385 | ||
| 低 | 106 (20.5) | 5 (0.97) | |
| 溫和的 | 292 (56.48) | 15 (2.90) | |
| 高 | 95 (18.38) | 4 (0.77) | |
| 身體質量指數 | 0.5722 * | ||
| 薄 | 80 (15.47) | 6 (1.16) | |
| 正常的 | 350 (67.7) | 17 (3.29) | |
| 超重 | 52 (10.06) | 1 (0.19) | |
| 肥胖 | 11 (2.13) | 0 (0) | |
| Gestation-parturition曆史 | 0.1168 | ||
| 沒有 | 336 (64.99) | 20 (3.87) | |
| 是的 | 157 (30.37) | 4 (0.77) |
表1:孕婦樣本特征及單因素分析。
*費雪精確概率檢驗
加粗值表示P<0.05有統計學意義。
多因素logistic回歸分析
采用逐步回歸法進行變量篩選，以每個時期就診的各個變量為自變量，是否選擇剖宮產為因變量，分類變量賦一個虛擬變量(表2)。在隨訪後期，模型中有4個變量，分別是職業、朋友建議的分娩方式、年齡和孕產史。自由職業和失業狀況會增加孕婦選擇剖宮產作為分娩方式的風險。與不建議剖宮產相比，朋友建議剖宮產會增加孕婦選擇剖宮產分娩方式的風險(OR=37.172, 95% CI: 6.986-197.797)。此外，產婦年齡<20歲的年輕女性和30-35歲的高齡女性相對於20-29歲女性的正常生育年齡是通脹因素，選擇剖宮產作為分娩方式的風險分別是正常年齡組的3.098倍和6.285倍。此外，有孕產史的孕婦比未分娩的孕婦更傾向於選擇剖宮產分娩方式。
| 特征 | β | 瓦爾德 | 假定值 | 或(95% ci) |
| 孕期工作狀況 | ||||
| 就業 | 參考 | |||
| 自由 | 1.4287 | 3.7576 | 0.0526 | 4.173 (0.984 - -17.694) |
| 家庭主婦/失業 | 0.5463 | 0.5702 | 0.4502 | 1.727 (0.418 - -7.129) |
| 朋友建議的送貨方式 | ||||
| 不建議 | 參考 | |||
| 自然分娩 | -0.6237 | 0.7062 | 0.4007 | 0.536 (0.125 - -2.296) |
| 剖腹產 | 3.6155 | 17.9693 | < 0.0001 | 37.172 (6.986 - -197.797) |
| 無具體建議 | 0.3351 | 0.2475 | 0.6189 | 1.398 (0.373 - -5.235) |
| 年齡 | ||||
| < 20 | 1.1.307 | 1.3429 | 0.2465 | 3.098 (0.458 - -20.968) |
| 為20 - 29 | 參考 | |||
| 實現了 | 1.8381 | 7.9015 | 0.0049 | 6.285 (1.745 - -22.641) |
| Gestation-parturition曆史 | ||||
| 沒有 | 參考 | |||
| 是的 | 1.242 | 3.4176 | 0.0645 | 3.462 (0.928 - -12.919) |
表2:多元邏輯回歸分析。
非醫學指征剖宮產對母親和新生兒的健康有嚴重影響，控製非醫學指征剖宮產率可以有效降低剖宮產率[17-19]。妊娠期剖宮產選擇意向排除了嬰兒體型大、難產等醫學指征因素，主要受社會因素[20]影響。
個人因素
孕婦分娩方式的選擇意願受生理、心理等多種因素的影響。本研究顯示孕婦的職業狀況會影響剖宮產的選擇意願，失業或自由職業者會增加選擇性剖宮產的風險。此外，孕婦分娩知識越低，選擇性剖宮產意願的風險越高。很多孕婦盲目認為剖宮產是最安全的分娩方式，導致選擇性剖宮產。因此，對孕婦進行分娩知識教育，可以有效降低選擇性剖宮產率。此外，懷孕後期不運動也會增加選擇性剖宮產的風險，因為超重會造成新生兒巨大的[21]。因此孕婦會擔心自然分娩的風險，而產前抑鬱也會增加選擇性剖宮產的概率。懷孕的早期和中期是胎兒發育的黃金時期，而孕婦抑鬱不僅會影響胎兒發育，還會影響自然分娩的信念。此外，負麵情緒會放大自然分娩的疼痛和陰道放鬆的負麵影響。因此，鼓勵和關心孕婦孕期心理狀態的變化，可以引導有順產條件的孕婦選擇順產。 The research results also indicated that too young or too old would increase the risk of pregnant women choosing cesarean section as a delivery mode, due to younger or older pregnant women will worry about whether their physical conditions are suitable for natural delivery. So encouraging pregnant women to give birth at an appropriate age can effectively reduce selective cesarean delivery. Besides, our research found that pregnant women with a reproductive history were more likely to choose cesarean section. However, with the “second child” policy in China, many families choose to reproduce one, but due to the increase in pregnant women’s advanced age and many other pregnancy complications, the selective cesarean section rate of postpartum women has increased [22].
社會因素
既往研究顯示，中國剖宮產率高達46.2%。其中非醫學指征選擇性剖宮產占11.7%，成為世界最高[23]。本研究發現，家人和朋友建議的分娩方式是影響孕婦選擇剖宮產意願的重要因素。由於很多孕婦缺乏分娩經驗，她們對分娩方式的選擇更多的是根據家人和朋友的建議，自稱是“老手”，對分娩的片麵認識往往盲目地認為剖宮產是一種安全可靠的方法，而不知道剖宮產的不良影響和後果。此外，在中國大陸，大多數老年人相信一些傳統迷信。他們選擇剖宮產是為了讓新生兒在他們認為的吉日出生，也有人認為剖宮產有利於孕婦身體的恢複，不會影響夫妻的性生活。此外，孕婦的朋友和家人對自然分娩疼痛的描述可能會降低她們對自然分娩的信心，僅僅是因為她們害怕疼痛，過早地選擇剖宮產作為分娩方式。因此，相關衛生機構應對孕婦開展分娩方式的健康教育，讓孕婦了解不同分娩方式的基本流程和注意事項，提高孕婦對分娩知識的認知水平。此外，應重視其家人和朋友的分娩知識，消除對分娩知識的誤解，並對其建議進行適當的引導和控製，可有效減少非醫學指征剖宮產的選擇性意願。
妊娠期
有研究表明，孕婦的體重和心理狀態會隨著懷孕而改變，產前篩查和心理幹預可以降低孕婦的產前抑鬱[24]。孕晚期孕婦的心理狀態可能會減少對分娩的恐懼，如果采取建設性的心理幹預和家庭照顧，就不會選擇剖宮產。此外，我們的研究還表明，孕晚期孕婦的年齡和孕產史是影響其選擇剖宮產意願的重要因素。隨著孕周的變化，孕婦對分娩的知識水平可能會提高。妊娠後期影響孕婦選擇剖宮產的是客觀條件，孕婦的身體狀況無法支持自然分娩。由此可見，剖宮產醫學指征對孕晚期孕婦剖宮產的選擇意願有顯著影響。
本研究有一定的局限性。我們沒有檢查“先前”陰道分娩的經驗。以往陰道分娩的不良經驗會增加剖宮產的選擇，而以往陰道分娩的良好經驗必然會減少剖宮產的選擇。在這項研究中，我們沒有檢驗這種影響。
沒有一個
國家自然科學基金(No.71, 573, 027)資助。
作者對渝北婦幼保健院、江津市婦幼保健院、雲陽縣婦幼保健院、澱江市人民醫院和參與者的支持以及團隊成員在研究中的辛勤工作表示感謝。
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文章類型:研究文章
引用:陸震，唐霞，劉娟，鍾霞(2020)妊娠晚期剖宮產行為意願的影響因素及規律。J流行病學公共衛生Rev 5(1): dx.doi.org/10.16966/2471-8211.182
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