圖1:概念框架。
全文
約瑟夫·霍科羅羅1 *Eliudi S Eliakimu1露絲Ngowi1穆罕默德1Hamisi M Malebo2Sehyeon金3.Nyambuli Jigabha3.Jackline Makupa3.Fatuma Salimu3.波林Mtesigwa3.Sukyung金3.丹尼爾Nkungu4Akili Mawazo5
1 坦桑尼亞達累斯薩拉姆衛生、社區發展、性別、老年人和兒童部衛生質量保證司2 坦桑尼亞達累斯薩拉姆聯合共和國教科文組織國家委員會
3. 坦桑尼亞達累斯薩拉姆的Medipeace
4 坦桑尼亞達累斯薩拉姆姆瓦納亞馬拉區域轉診醫院
5 穆亨比利衛生和相關科學大學，坦桑尼亞達累斯薩拉姆
*通訊作者:Joseph C Hokororo，衛生、社區發展、性別、老年人和兒童部衛生質量保證司，坦桑尼亞達累斯薩拉姆，電子郵件:drhokororo@gmail.com
作品簡介:達累斯薩拉姆是坦桑尼亞醫療設施最多的地區。初級保健設施(藥房和保健中心)的數量超過現有的醫院。然而，與初級衛生保健設施相比，醫院的病人過多，因為人們往往會跳過初級衛生保健設施，導致二級衛生保健設施因擁擠而服務質量較差。
摘要目的:目的是查明影響母親繞過初級保健設施的決定因素。
設置:這項研究是在達累斯薩拉姆地區的醫療機構進行的。它針對在數據收集期間到醫院就診的所有產後婦女。
方法:2018年12月開展了一項橫斷麵研究，以評估與懷孕母親在其醫療保健需求中繞過初級衛生保健機構相關的決定因素。樣本包括所有在公立醫院分娩並同意這項研究的婦女。采用連續抽樣程序，共涉及544名受訪者。采用結構化問卷調查。使用SPSS統計包號20對數據進行單變量、雙變量和多變量水平分析。
結果:共有544名受訪者接受了采訪。在這些受訪者中，有536人(99%)年齡在18歲以上。大多數人是已婚(398,73%)，日收入超過1美元(298,92.5%)。在基層醫療中心接受轉診的受訪者中，有402人(74%)轉診到設施較好的市府醫院(一級醫院)和區域醫院(二級醫院)，僅有27人(26%)轉診到基礎醫療機構。
結論:這項研究發現，每10名接受調查的孕婦中就有7名繞開了初級衛生保健設施。這項研究的結果揭示了一種強烈而迫切的需要。2.加強初級衛生保健設施，使其更具吸引力;更好地實施轉介指引，減少這種繞道。
決定因素;跳過初級衛生設施
艾滋病-後天免疫機能喪失綜合症;ANC-Antenatal護理;經aor調整的優勢比;ARV-Antiretroviral;bmi體質指數;bshfs -醫療機構基本標準;hais -醫療保健相關感染;血紅蛋白水平;hfr衛生設施登記處;艾滋病毒-人體免疫缺陷病毒; IRB-Institutional Review Board; LHRC-Legal and Human Rights Centre; MDGs-Millennium Development Goals; MNH-Muhimbili National Hospital; MoHCDGEC-Ministry of Health, Community Development, Gender, Elderly and Children
孕產婦死亡率高得令人無法接受，是全球關注的問題之一。世界衛生組織(世衛組織)估計，全世界每天約有830名婦女死於懷孕或分娩相關並發症。幾乎所有孕產婦死亡(99%)都發生在發展中國家，其中一半以上發生在撒哈拉以南非洲。發展中國家的孕產婦死亡率為每10萬活產239人與2015年，發達國家每10萬活產嬰兒中有12人死亡。國家之間和國家內部存在著巨大的差異;高收入婦女和低收入婦女與農村婦女之間的差距與城區[1]。坦桑尼亞是撒哈拉以南非洲產婦死亡率和新生兒死亡率高的國家之一。根據2015年坦桑尼亞第一計劃II，該國麵臨的產婦死亡率為每10萬活產410人。在一個衛生設施約8000個的國家，這一數字是非常高的。死亡率高可能是由於繞過較低的設施，轉到較高的設施，導致高水平的服務質量下降。這些事實導致MMR被列入國際議程，並被聯合國大會列入千年發展目標(MDGs)，現在又列入可持續發展目標(SDGs)，目標是緩解這種情況[2]。減輕產婦死亡率的手段之一是通過確保在全世界範圍內覆蓋產前保健，實現普遍獲得生殖健康服務[3,4]。坦桑尼亞符合世衛組織確保人人普遍獲得衛生保健服務的雄心。該國決定製定初級衛生服務發展方案(2007-2017年)，旨在促進獲得基本衛生保健。該方案計劃在每個村莊建立藥房，在每個病房建立保健中心[5]。 The number of health facilities has been increasing substantially-in fiscal year (FY)-2012/2013, there were a total of 5,052 health facilities; in FY-2013/2014, there were 6,270 health facilities [6] and in FY-2018/2019 there were about 8,000 facilities [7]. The facilities are widely spread in the country on one side and the percentage of population that is living within 5 kilometers has been increasing progressively from 2009 (48%), in 2010 (50.6%) and in 2012 (71.9%) on the other side [6]. Dar es Salaam region has larger number of facilities than other regions. The expectation of Tanzanian Government was to see patients and clients receiving health services from those Primary Health Care Facilities (PHCFs)-dispensaries and health centers, while the specialized and complicated cases are referred to the hospitals (Level 1-Council Hospital, Level 1-Regional Referral Hospital, Level 3-Zonal Referral Hospital, and then National Hospital) for advanced and specialized care. Further to that, Kante AM, et al. [8] explained that in the Tanzanian health system, women are expected to first visit their nearest primary health facility for normal delivery and other uncomplicated health care services which is not happening. As a result of bypassing PHCFs, hospitals are overcrowded which compromises, the quality of services and care provided by the hospitals that are already stretched with other problems like shortage of human resources, poor infrastructure, shortage of human resources. Hence, overcrowding in those hospitals lead to poor services to patients such as sharing of beds, shortage of medicines, lack of timely services, and increased health care associated infections (HAIs).
繞過較低設施的程度令人擔憂。在肯尼亞，Audo MO等人[9]發現，至少有一半的婦女繞過最近的設施(通常是最低級別的政府設施)進行產前保健(ANC)、免疫接種和兒童治療;和Escamilla V等人[10]發現，88.0%的婦女繞過了分娩服務，83.9%的婦女繞過了基於設施的避孕使用，84.2%的婦女繞過了兒童健康訪問。此外，Cohen J, et al.[11]指出，內羅畢城郊地區的一些患者盡管是免費的，但卻繞過公立設施，前往私人設施尋求高質量的醫療服務。同樣，在加納，Yafee AQ等人[12]確定，繞過當地設施的總比率為33.9%，在蘇丹，Ahmed ME等人[13]發現，繞過初級衛生設施到二級醫院的比率非常高，為87%。在印度，據報告，婦女決定繞過附近的保健設施是由於貧困邦初級保健設施提供基本分娩和新生兒服務的能力不足，以及婦女更喜歡優質護理[14];在古吉拉特邦和中央邦的另外兩項研究中，繞道分別為37.7%[15]和38%[16]。Yao J等[17]報道了莫桑比克的旁路手術，他們發現對服務質量的看法和家庭經濟狀況、年齡和艾滋病毒狀況等個人特征有助於決定繞道最近的設施[17]。此外，在尼泊爾，55%的婦女繞過最近的分娩設施去醫院[18]。在塞拉利昂，城市地區約87%的婦女會繞過最近的住院護理機構，前往有低成本和全麵護理的政府醫院[19]。 Also, Perera SK, et al. [20] have reported reasons for bypass in Sri Lanka to include availability of better facilities and expectation of good quality of services [20]. In a rural district in Uganda, 425 (72.16%) out of 589 women who bypassed, went to a district hospital [21].
坦桑尼亞的情況與世界其他地方的情況相同。二級和三級醫院人滿為患。一些設施過於擁擠，以至於生孩子的母親睡在地板上。法律和人權委員會(LHRC) 2015[22]和Kante AM等2016[8]的報告證明了這一情況，在坦桑尼亞農村，75.4%的人繞過了主要設施。在坦桑尼亞西部的一個農村地區，44%在衛生機構分娩的婦女繞過最近的衛生機構[23]，在普瓦尼地區，41.8%在衛生機構分娩的婦女繞過衛生機構[24]。
繞過phcf去醫院的人有幾個理由這樣做。南非Letaba醫院的Visser CA等人[25]證實，參與者表示繞過當地診所的三個最常見原因是:(1)看病(31.1%);(2)看牙醫(24.2%);(3)終止妊娠(10.9%)。他還確定，其他繞過PHCFs的人年齡在20至40歲之間，173人(59.05%)(平均年齡:29.39歲;95% ci: 27.63-31.15，);中等或高等教育及以上186(63.48%)[25]。在肯尼亞，繞道的原因是認為設施的護理質量[9]和母親尋求高質量的護理[11]。在印度，旁路是由設施的功能能力和女性對優質護理的偏好促成的[14,15]。在尼泊爾，搭橋的原因包括“缺乏手術、視頻x光和血液檢測設施”[18]。 In Sri Lanka-availability of better facilities in a hospital, dissatisfaction with quality of care during a previous visit to a different facility, and expectation of good quality at a hospital were the reasons for bypassing primary health facilities [20]. Other reasons of mothers and others to bypass the primary facilities to go to the higher facilities in some rural districts in Tanzania were having complications of previous pregnancy; hence the mothers tend to prefer to seek the higher levels of the health care straightway [8]. It has also been reported that mothers who reported a complication during their current pregnancy were more likely to bypass their nearest facility for childbirth than those who did not adjusted odds ratio [AOR] 1.88, 95% confidence interval [CI]: 1.22-2.90) [8] Ahmed ME, et al. [13] in Sudan identified the reasons for bypassing the closest public health facilities include unavailability of doctors, lack of health insurance services and higher cost of services [13].
在達累斯薩拉姆，搭橋的範圍以及搭橋的決定因素尚不清楚。雖然有關於衛生係統和轉診係統的政策指導方針，但在遵守該係統方麵存在差距。盡管有大量的初級保健中心，但與較低的設施相比，這些醫院似乎更加人滿為患。Simba DO等人的一項研究發現，在Muhimbili國立醫院(MNH)入院的患者中，高達72.5%的患者是自我轉診，“超過70名患者需要入院，但不一定是三級醫院”，因此，限製了提供專業服務的作用，損害了提供優質服務[26]。醫院病人過度擁擠已被證明是艾滋病傳播的潛在原因[27]。抗逆轉錄病毒藥物不僅對醫院，而且對患者、衛生保健工作者、設施所有者(私營和公共)都有不良後果，並導致抗菌素耐藥性增加[28]。此外，HAIs導致患者住院時間延長，增加了醫院資源的使用，增加了死亡風險[29,30]。因此，有必要進行評估，以確定達累斯薩拉姆地區旁路phcf的範圍以及旁路phcf的因素。
本研究的目的是評估孕婦繞開PHCFs(藥房和保健中心)而寧願直接前往醫院的患病率和確定相關決定因素。具體而言，評估達累斯薩拉姆地區5個市議會在市政或地區一級的公立醫院分娩的母親不經轉診的患病率;確定孕婦繞開初級衛生設施的決定因素;並建立孕婦搭橋的相關決定因素，如概念框架所示(圖1)。
2018年11月進行了一項橫斷麵研究，評估懷孕母親繞過初級衛生保健設施而寧願直接前往達累斯薩拉姆地區醫院的相關決定因素。坦桑尼亞達累斯薩拉姆的五個市議會;Ilala、Kigamboni、Kinondoni、Temeke和Ubungo都參與其中。根據2012年的人口普查，達累斯薩拉姆的人口估計為4,364,541人。每個市都有一所作為地區醫院的醫院，並有區域轉診醫院;Ilala-Amana RRH、Kinondoni-Mwananyamala RRH、Temeke-Temeke RRH為二級醫院，而Kigamboni和Ubungo有一級醫院。根據坦桑尼亞衛生係統的規定，這些醫院隻處理來自初級保健中心的轉診病例。
目標人群是地區和區域轉診醫院的流域人口中的孕婦。研究人群包括在研究期間在達累斯薩拉姆地區和地區醫院就診並同意參加研究的所有孕婦。情況危急或無法溝通的參與者被排除。對所有符合選擇標準的產後婦女采用連續抽樣程序。
樣本估計公式為:' n ' =[z1-α2 *P (1- P)]/d2；假設Z1 -α2為標準正常值，在95% CI水平下為1.96,Zβ為標準正常值，對應於1次冪在95% CI水平下為-0.84。“N”是樣本量，“p”是基於先前研究的人群中繞過初級設施水平而更願意去醫院分娩的報告孕婦的預期比例，d是絕對誤差或5%的精度。利用Kruk ME等在坦桑尼亞Pwani地區發現的41.8%，[24]，代入公式:n=[1.96 .2 *0.42 (1 - 0.42) / 0.052，估計最小樣本量為375。然而，在這項研究中，我們使用的樣本是544。抽樣情況是根據各委員會的人口比例計算的。Kinondoni是929,681,Ilala是1,220,611,Temeke是1,205,949,ubuntu是845,368,Kigamboni是162,932(2012年人口普查)。研究問卷包含三個領域的問題:(i)社會人口因素;(二)保健服務因素;(三)臨床因素。母親的社會人口學因素包括:年齡、婚姻狀況、居住地、教育程度、收入水平、宗教信仰、職業。在初級設施評估的保健服務提供因素包括:產前護理、出席和護理;沒有足夠的衛生保健人員; no privacy and use of abusive language. Clinical factors of the mothers: any history of infection during pregnancy; Rh factor of the mother; parity; spacing between pregnancy; Body Mass Index (BMI); Non Communicable diseases (NCDs) like Hypertension; Diabetes Mellitus; previous adverse birth outcome history; history of multiple pregnancy(ies); on ARV; and Blood Hemoglobin (Hb) level during pregnancy. These independent variables were compared to dependent variable: mothers who bypassed the PHCFs level of care to go to hospitals in Dar es Salaam for delivery.
用英語編製了結構化問卷，後來翻譯成斯瓦西裏語。問卷進行了預測試，並用於收集定量信息。十名研究助理接受了關於研究數據管理和該工具的基本知識的培訓。研究人員在醫院的產後病房采訪了自願的婦女;檢查數據的完整性;在EPIDATA中進行清洗、編輯、編碼和雙輸入，然後導出到SPSS進行分析。填寫好的問卷存放在安全的地方。所收集數據的保密性得到保證，並且沒有參與者標識符。
采用了三個層次的分析。第一級:單變量分析，其中直方圖或餅圖用於顯示數據。頻率和百分比用於計算變量以及繞過phcf的孕婦比例。二級:使用雙變量分析來確定(相關決定因素)各種獨立決定因素，這些因素是懷孕母親繞過PHCFs(藥房和保健中心)而寧願直接前往達累斯薩拉姆地區醫院的潛在混雜因素，以及結果變量(PHCFs繞過)。對連續變量進行分類，部分變量采用卡方檢驗或Fischer精確檢驗進行分析。顯著性水平P<0.05被認為是顯著的。優勢比(OR)用於在置信區間(95% CI)衡量相關性。第三級:采用多變量分析評估各因素中自變量的混淆程度。調整後比值比(AOR)與粗OR之間的差異至少為10%的因素被認為是混雜的。選擇雙因素分析中p值≤0.2的因素進行進一步多因素分析。 Logistic regression model for analysis was used to explain association amongst factors of pregnant mothers’ bypass of PHCFs and prefer going directly to hospitals in Dar es Salaam region.
一級分析
調查對象的人口學特征:共有544名受訪者接受了采訪，但數字在一些變量上有所不同，因為受訪者如果覺得回答這些問題不舒服，可以自由地放棄一些問題。在這些受訪者中，有536人(99%)年齡在18歲以上。在這些受訪者中，398人(73%)已婚，146人(27%)單身。調查顯示，282名(60.3%)受訪者受過中等及以上教育，331名(60.85%)配偶處於失業狀態，日收入在1美元以上的受訪者有298名(92.5%)。在初級保健中心接受旁路治療的有402人(74%)，隻有27人(26%)轉診到更高一級的機構(醫院)。
保健服務因素:對受訪者的產前出勤率和頻率進行評估。本研究發現，在428名受訪者中，422人(98.6%)曾參觀過ANC，隻有149人(34.8%)在懷孕期間參加過4次或以上。詳見表1a和表1b。
| 變量描述 | 被調查者 | 數量 | 百分比% |
| 在二級和三級衛生機構有足夠的與提供者患者討論的時間 | 是的 | 424 | 91.60% |
| 沒有 | 39 | 8.40% | |
| 在初級設施中無法獲得保健信息 | 是的 | 405 | 87.40% |
| 沒有 | 57 | 12.60% | |
| 初級設施的藥物供應情況 | 是的 | 417 | 84.00% |
| 沒有 | 41 | 16.00% | |
| 容易獲得二級和三級hf | 是的 | 417 | 91.00% |
| 沒有 | 41 | 9.00% |
表1:衛生設施因素與受訪者意見。
| 變量描述 | 被調查者的觀點 | 數量(N) | 百分比% |
| 初級設施沒有高質量的保健服務 | 是的 | 383 | 85.00% |
| 沒有 | 69 | 14.00% | |
| 在PHF沒有隱私 | 是的 | 434 | 95.00% |
| 沒有 | 22 | 5.00% | |
| 沒有足夠的設備 公積金 |
是的 | 422 | 92.00% |
| 沒有 | 36 | 8.00% |
表1 b:衛生設施因素與受訪者意見。
受訪者臨床因素:懷孕期間的分娩方式和感染史分別見圖2和圖3。研究顯示，218名(40%)受訪者有懷孕期間感染史。對計劃生育的使用情況也進行了評估。在539名受訪者中，226名(41.9%)有第一胎，313名(58.1%)沒有生第一胎。大多數受訪者的懷孕間隔時間為兩年及以上，有305人(75.5%)。研究還發現，在544名受訪者中，27人(5%)有多胎妊娠。表2a和2b列出了影響受訪者健康以繞開氟氯烴的其他因素。
| 變量描述 | 響應 | 人數(%) |
| 感染名稱(n=219) | UTI或瘧疾 | 164例(74.9%) |
| 其他人 | 55 (25.10%) | |
| 非傳染性疾病(高血壓和糖尿病)(n=544) | 是的 | 29 (5.30%) |
| 沒有 | 515例(94.70%) | |
| 既往分娩並發症(n=539) | 是的 | 44 (8.00%) |
| 沒有 | 495例(92.00%) | |
| 性傳播疾病(n = 539) | 是的 | 12 (2.20%) |
| 沒有 | 527例(97.80%) | |
| 是的 | 318例(58.50%) | |
| 沒有 | 226例(41.50%) |
表2:臨床因素在受訪者中的比例。
| 變量描述 | 響應 | 人數(%) |
| 懷孕期間入院史 | 是的 | 81例(15%) |
| 沒有 | 459例(85%) | |
| 懷孕期間體重減輕 | 是的 | 82例(15.3%) |
| 沒有 | 459例(84.7%) | |
| 過去懷孕次數 | 1次 | 228例(41.9%) |
| 2倍以上 | 316例(58.1%) | |
| 兩次懷孕間隔時間 | 兩年及以下 | 99例(24.5%) |
| 2年及以上 | 305例(75.5%) |
表2 b:臨床因素。
圖2:顯示交付方式。
圖3:顯示孕期感染史。
二級分析
我們進行了雙變量分析，以建立作為結果變量潛在混雜因素的自變量之間的關聯(繞過phcf)。在社會人口因素、衛生服務因素和臨床因素與繞開初級衛生保健之間進行雙變量分析。
在社會人口學的雙變量分析中:結果發現，18歲及以上人群比18歲以下人群更容易跳過初級設施(OR=2.9, CI=0.3- 24.7, P值=0.3)。生活在城市地區的女性比生活在農村地區的女性更有可能跳過初級設施(OR=1.47, CI =0.3-5.9, P值0.4)。與中等及以上學曆的男性相比，與中等及以上學曆的男性結婚的母親更有可能跳過小學設施(OR=1.47, CI=0.65-3.31, P值0.3)。中等及以上教育程度的母親比中等及以下教育程度的母親更容易跳過小學設施(OR=1.49, CI=0.6 ~ 3.3, P=0.2)。詳情見表2C。p值=0.2的因素被添加到衛生服務因素中討論的第三級分析。
| 變量 | 母親繞過初級保健設施的原因 | ||||
| 不，n (%) | 是n (%) | 或 | CL | P | |
| 價值 | |||||
| 初級設施護士的禮貌治療 | |||||
| 是的 | 385例(94.4%) | 23 (5.6%) | 1 | ||
| 沒有 | 56 (91.8%) | 5 (8.2%) | 1．5 | 0.5 - | 0.2 |
| 臨床醫生在初級設施的禮貌治療 | |||||
| 是的 | 381例(94.4%) | 23 (5.6%) | |||
| 沒有 | 51 (92.7%) | 4 (7.3%) | 1.3 | 0.4 - | 0.4 |
| 公積金清潔 | |||||
| 是的 | 386例(94.1%) | 24 (5.9%) | |||
| 沒有 | 42 (93.3%) | 3 (6.7%) | 1．2 | 0.3 - | 0．5 |
| 在二級和三級衛生機構有足夠的與提供者患者討論的時間 | |||||
| 是的 | 383例(94.6%) | 22 (5.4%) | |||
| 沒有 | 52 (91.2%) | 5 (8.8%) | 1.7 | 0.6 - -4.6 | 0.2 |
| 在初級設施中無法獲得保健信息 | |||||
| 是的 | 400例(94.3%) | 24 (5.7%) | |||
| 沒有 | 36 (92.3%) | 3 (7.7%) | 1．4 | 0.3 - -4.9 | 0.4 |
| 主要設施的藥物供應情況 | |||||
| 是的 | 362例(93.8%) | 24 (6.2%) | |||
| 沒有 | 71例(95.9%) | 3 (4.1%) | 0.6 | 0.6 - -4.1 | 0.3 |
| 易於訪問二級和三級HF | |||||
| 是的 | 393例(94.2%) | 24 (5.8%) | |||
| 沒有 | 38 (92.7%) | 3 (7.3%) | 1.3 | 0.3 - | 0.4 |
表2 c:人口因素與phf繞過的關係。
初級衛生保健服務與繞過初級設施相關因素的雙變量分析(N=544):在初級衛生保健服務相關因素的雙變量分析中，發現在初級設施收治護士的女性比沒有收治護士的女性更有可能跳過初級設施(OR=1.5, CI=0.5- 4.1, P=0.2)。那些說初級設施幹淨的人比那些說初級設施髒的人更有可能跳過初級設施(OR=1.2, CI=0.3-4.0, P=0.5)。承認在初級保健中心有藥物的婦女比那些說沒有藥物的婦女更有可能跳過初級設施(OR=1.3, CI=0.3- 4.5, P=0.4)。
承認初級保健設施的保健服務質量較低的婦女比認為初級保健設施質量較好的婦女更有可能跳過初級保健設施(OR=0.7, CI=0.1-2.3, P=0.3)。那些承認初級設施沒有隱私的人比不承認的人更有可能繞過初級設施(OR=3.9, CI=1.2-12.7, P值=0.03)。那些認為初級設施存在腐敗的人比那些認為沒有腐敗的人更有可能繞過初級設施(OR=3.9, CI=1.2-12.7, P=0.03)。那些說初級衛生設施沒有設備的人比那些說有設備的人更有可能跳過初級衛生設施(OR=1.5, CI=0.4- 5.3, P值=0.3)。詳細情況見表2d。p值=0.2的因素被添加到衛生服務因素中討論的第三級分析。
| 變量 | 母親繞過初級保健設施的原因 | ||||
| 是的，n (%) | 否n (%) | 或 | CL | P值 | |
| 初級設施的優質保健服務 | |||||
| 是的 | 359例(93.7%) | 24 (6.3%) | |||
| 沒有 | 66例(95.7%) | 3 (4.3%) | 0.7 | 0.1 - -2.3 | 0.3 |
| 在PHF沒有隱私 | |||||
| 是的 | 411例(94.7%) | 23 (5.3%) | |||
| 沒有 | 18 (81.8%) | 4 (18.4%) | 3.9 | 1.2 - -12.7 | 0.03 |
| PHF沒有足夠的設備 | |||||
| 是的 | 398例(94.3%) | 24 (5.7%) | 1 | ||
| 沒有 | 33 (91.7%) | 3 (8.3%) | 1．5 | 0.4 - -5.3 | 0.3 |
| 在phf沒有診斷測試 | |||||
| 是的 | 339例(93.9%) | 22 (6.1%) | |||
| 沒有 | 90例(94.7%) | 5 (5.3%) | 0.9 | 0.3 - -2.3 | 0.4 |
表2 d:初級衛生保健服務相關因素與繞開初級設施之間的關聯。
臨床因素與基層醫院搭橋的雙因素分析(N=544):就診4次及以上的婦女比就診4次以下的婦女更容易跳過初級設施(OR=0.94, CI=0.9-0.96, P值=0.07)。懷孕期間感染的孕婦比未感染的孕婦更容易跳過初級設施(OR=1.5, CI=0.6 ~ 3.3, P值=0.2)。懷孕期間患有非傳染性疾病的孕婦比未患非傳染性疾病的孕婦更有可能跳過初級設施(OR=1.6， (CI=0.2-11.8, P值=0.5)。既往妊娠有分娩並發症者較無並發症者更容易跳過主要設施(OR=1.2, CI=0.2-5.1, P=0.5)。第一次懷孕的婦女比第二次及以上懷孕的婦女更有可能跳過初級設施(OR=1.12, CI=0.5-2.4, P值=0.4)。懷孕期間入院者比未入院者更容易跳過初級設施(OR=0.45, CI=0.1-1.1, P=0.06)。妊娠間隔較短(小於兩年)的孕婦比間隔較長的孕婦更有可能跳過初級設施(OR=0.6, CI=0.2-1.5, P=0.2)。詳細情況見表2e和表3。p值=0.2的因素被添加到衛生服務因素中討論的第三級分析。
| 變量 | 母親回避初級保健的原因設施 | ||||
| 是n (%) | 否n (%) | 或 | CL | P值 | |
| 在PHF參加ANC | |||||
| 4次及以上 | 264例(94.3%) | 27 (6.4%) | |||
| 小於4次 | 138例(92.6%) | 0 (0.0%) | 0.94 | 0.9 - -0.96 | 0.07 |
| 交貨方式 | |||||
| 經陰道分娩 | 438例(94.4%) | 16 (5.6%) | |||
| C / S | 78例(97.5%) | 11 (5%) | 1.3 | 0.5 - -2.9 | 0.3 |
| 孕期感染 | |||||
| 是的 | 209例(95.9%) | 9 (4.1%) | |||
| 沒有 | 302例(94.1%) | 19 (5.9%) | 1．5 | 0.6 - -3.3 | 0.2 |
| 傳染病名稱 | |||||
| 尿路感染與瘧疾 | 159例(97%) | 5 (3%) | |||
| 其他人 | 51 (92.7%) | 4 (7.3%) | 2.5 | 0.6 - -9.5 | 0．1 |
| 非傳染性疾病(高血壓和糖尿病) | |||||
| 是的 | 28 (96.6%) | 1 (3.4%) | |||
| 沒有 | 488例(94.8%) | 27 (5.2%) | 1．6 | 0.2 - -11.8 | 0．5 |
| 既往分娩並發症 | |||||
| 是的 | 42 (95.5%) | 2 (4.5%) | |||
| 沒有 | 469例(94.7%) | 26 (5.3%) | 1．2 | 0.2 - -5.1 | 0．5 |
| 性傳播疾病 | |||||
| 是的 | 10 (83.3%) | 2 (16.7%) | |||
| 沒有 | 501(95年,1%) | 26日(4 9%) | 0.3 | 0.1 - -1.3 | 0．1 |
| 懷孕期間正常HB水平 | |||||
| 是的 | 304例(95.6%) | 14 (4.4%) | |||
| 沒有 | 212例(93.8%) | 14 (6.2%) | 1．4 | 0.6 - -3.1 | 0.2 |
| 多胎史 | |||||
| 沒有 | 27 (100%) | 0 (0.0%) | |||
| 是的 | 489例(94.6%) | 28 (5.4%) | 1.05 | 1.04 - | 0.2 |
表2 e:臨床因素與主要設施旁路的關係。
| 變量 | 母親回避初級保健的原因設施 | ||||
| 是n (%) | 否n (%) | 或 | Cl | P值 | |
| 懷孕期間入院史 | |||||
| 是的 | 78例(90.7%) | 8 (9.3) | |||
| 沒有 | 434例(95.6%) | 20 (4.4%) | 0.45 | 0.1 - -1.1 | 0.06 |
| 懷孕期間體重減輕 | |||||
| 沒有 | 80例(96.4%) | 3 (3.6%) | |||
| 是的 | 434例(94.6%) | 25 (5.4%) | 1.54 | 0.4 - -5.2 | 0.3 |
| 過去懷孕次數 | |||||
| 一次 | 217例(95.2%) | 11 (4.8%) | |||
| 兩歲及以上 | 17 (5.4%) | 1.12 | 0.5 - -2.4 | 0.4 | |
| 兩次懷孕間隔時間 | |||||
| 2年及以下 | 91例(91.9%) | 8 (8.1%) | |||
| 2年以上 | 16 (5.2%) | 0.6 | 0.2 - -1.5 | 0.2 | |
表3:臨床因素與主要設施旁路的關係。
多變量分析
考慮用於多變量分析的變量是p值為0.2及以下的變量。這些因素包括婚姻狀況、母親的教育程度、配偶的職業、每日收入、護士的禮貌對待、臨床醫生的禮貌對待、與醫護人員討論的足夠時間、懷孕期間感染史、感染類型、性傳播疾病史、懷孕期間Hb水平、多胎妊娠史、第一次妊娠、恒河菌因子、懷孕期間入院史、懷孕至ANC就診時間。在這些預測因素中，隻有一個具有統計學意義。這個變量是“每天收入超過1美元”那些每天收入超過1美元的人比那些收入低於1美元的人更有可能繞過初級設施(OR=4.27, CI=1.8-15.4, P=0.01)。
達累斯薩拉姆是坦桑尼亞的一個地區，根據2001年的HFR，大多數衛生設施為1 103個聖2019年4月比全國任何其他地區都要多[7]。這些保健設施大多是初級設施(72個保健中心和667個藥房)。本研究提供了關於母親繞過初級保健設施的決定因素的數據。在坦桑尼亞達累斯薩拉姆地區，懷孕母親繞過初級保健設施的決定因素的總體比例高達每10名孕婦;至少有7人繞過初級保健設施，到醫院尋求分娩服務。
這些結果與Ahmed ME等人在蘇丹喀土穆州Sharg-Alneel地區進行的其他研究相一致。[13]發現初級衛生保健設施旁路率非常高，達到78%[13]。Kante AM, et al.[8]在另一邊也證實，超過75.4%的人繞過了坦桑尼亞農村[8]的主要設施。
婦女繞過初級設施直接去醫院的相關人口決定因素
繞過初級醫療機構的潛在人口統計學決定因素與在最近醫療機構轉診的婦女在年齡、社會經濟地位、教育等方麵的雙變量關聯沒有顯著差異，家庭收入除外。那些避開初級設施而直接去醫院的客戶有很多理由這樣做。在這項研究中，探索了不同的原因，以找出哪些決定因素真正解釋了達累斯薩拉姆主要設施的繞過原因。
這項研究已經確定了一些繞過初級設施的婦女人口統計學因素。排在第一位的是18歲以上的人(他們占大多數[99%])，其中95%的人繞過了主要設施。這解釋了那些有自由決定權的人確實更喜歡直接接受更高水平的醫療保健服務。這些研究結果與南非Letaba醫院Visser CA等人[25]的研究一致，他們發現年齡在20至40歲之間的女性有173人(59.05%)(平均年齡:29.39歲;95% CI: 27.63-31.15)，盡管在我們的研究中，它沒有靜態顯著性[25]。
研究的第二個人口因素是女性的婚姻狀況。我們的研究表明，那些已婚的人(94%)沒有去初級設施，而是直接去了中等或高等教育。可能是丈夫對妻子有影響，繞過了初級設施。這種高估的主要原因可能與人口的地理和居住地的差異有關。後者是在坦桑尼亞東北部農村地區進行的。
第三個人口統計學原因是母親和配偶的教育水平。我們的研究表明，婦女和/或配偶的教育水平更有可能影響繞過初級設施。在達累斯薩拉姆等城市地區，大多數人可能至少受過中等教育，因此傾向於選擇中等及以上水平的保健服務。這也與Visser CA等人在南非Letaba醫院所做的研究相呼應。該研究發現，186名(63.48%)受過中等或高等教育的婦女/配偶繞過了初級設施[25]。研究還探討了其他人口因素，包括配偶的職業和家庭的日收入。調查發現，92%的日收入超過1美元的人繞開了初級設施。這是唯一具有統計學意義的變量(p=0.002)。這可以解釋為，那些有經濟能力的人繞過了初級設施，因為他們負擔得起任何級別的醫療保健費用。
初級保健服務與婦女繞過初級設施直接去醫院的決定因素有關
一般來說，與醫療保健服務相關的因素決定了醫療保健服務的質量。大多數受訪者承認，這些並不是他們選擇回避的原因。這些因素包括:臨床醫生/護士的禮貌治療、設施的清潔、醫患互動的足夠時間、獲取信息的機會、藥物的可獲得性、二級/三級設施的容易獲得性、總體衛生保健服務的質量、設備的可獲得性和診斷測試的可獲得性。這些因素在統計上並不顯著，除了那些說主要設施沒有隱私的人。許多主要設施的隱私性沒有達到預期的標準水平。這是因為該設施沒有足夠的建築物來滿足所有提供的服務。有些服務是在一個房間裏提供的。沒有屏幕，房間也沒有隔音。其他研究表明，這些標準措施的不可用性導致客戶繞過這些設施。我們需要在所有層次上達到質量的所有衡量標準，以便最大限度地減少客戶繞過初級層次的傾向。
相關臨床服務婦女繞過初級設施直接去醫院的相關決定因素
臨床服務是安全醫療保健服務的關鍵，如果醫療保健機構不能提供高質量的臨床服務，人們可能會放棄使用這些設施。這些原因促使本研究探索與臨床服務相關的參數。所探討的參數是:出席產前保健;交付方式;感染史、感染名稱、非傳染性疾病史、既往妊娠並發症;性傳播疾病;懷孕期間入院史;懷孕期間體重減輕;過去懷孕次數;懷孕間隔時間。 Even though the majority have experienced one or more of those parameters, none of them were statistically significant. However, in other studies these factors were found to be significant. For example, the findings from the study by Kante AM, et al. [8] conducted at rural Tanzania in 2016, he found out that mothers who reported a complication during their current pregnancy had higher odds of bypassing their nearest facility for childbirth than those who did not.
選擇和社會可取性反應偏差可能會影響數據收集的準確性，因為參與者僅從醫院抽樣。這可能導致高估了跳過初級設施而直接前往二級和三級設施的母親的比例，因為大多數母親在較低水平的醫療保健服務中獲得服務，許多母親在家中分娩。通過使用知識豐富、訓練有素的研究助理改進數據收集，並通過定期會議和監督對研究助理進行跟蹤，可能有助於收集數據的正確性和可靠性。因此，盡管存在這些局限性，我們的發現可以推廣到目標人群。
這項研究發現，達累斯薩拉姆地區的產後婦女很有可能直接去一級和二級醫院，而不需要通過初級設施。在這項研究中，每10名受訪的產後婦女中就有7人繞過了初級設施。此外，在達累斯薩拉姆地區，來自日收入超過1美元家庭的孕婦在沒有初級設施轉診的情況下到上級設施的可能性要高出四倍。因此，有必要加強該國的初級保健，使那些沒有並發症的人也能得到這一級別的保健。這將減少一級和二級醫院的擁擠情況，從而使醫院能夠向初級醫院轉診的病人提供優質服務。
這項研究的結果可能有助於決策者確定加強現有指導方針的戰略;補充現有的知識體係;並可用於建立執行政策的機製，以建設達累斯薩拉姆地區初級衛生設施的能力。這些信息也可以作為進一步研究的基礎。
倫理批準和同意參與倫理考慮
為了確保在倫理上合理的研究和“維護研究參與者的尊嚴、權利、安全和福祉”，在研究開始前獲得了國家醫學研究所(NIMR)醫學研究協調委員會的機構審查委員會(IRB)批準。包括PI、Co PI、研究員和研究協調員在內的整個研究團隊完成了作為調查的一部分提供的人類受試者研究研究倫理培訓或研究開始前的培訓。
知情同意書和書麵信息表
使用知情同意書和書麵信息表來確保參與者完全了解研究的性質。在招募研究參與者期間，提供了一份知情同意書和書麵信息。如果潛在參與者不同意簽署知情同意書，他們將被排除在研究之外。參與者有機會在任何時候退出研究。對於15歲以下的產後婦女，小組要求特別許可，將她們視為解放的未成年人，以便她們自己同意。書麵信息表包括研究的目的、程序、任何風險或危害、好處和保密細節，以簡單易懂的語言書寫。
發表同意-可選
在坦桑尼亞，國家醫學研究所(NIMR)醫學研究協調委員會審查委員會(IRB)批準的許可足以向包括同行評審期刊在內的各利益攸關方傳播。
數據和材料的可用性
研究過程中使用的數據和所有材料隨本手稿一起提交。
作者之間沒有利益衝突。
PI發起、設計、計劃、管理和監督整個研究。
co -PI與PI合作，協調和監督整個研究活動，包括審查研究設計，數據收集工具，並分析數據結果。
研究人員負責協助設計、計劃、管理和分析整個研究。
研究協調員負責協調整體研究工作，包括招募和培訓調查人員，準備調查問卷，與利益相關者溝通，使研究順利實施。
一位具有調查設計經驗的專業數據顧問審查了總體研究設計和抽樣技術。
調查者或研究助理從衛生機構收集數據。
首先，我們感謝全能的上帝在整個研究發展過程中給予我們力量和勇氣。
其次，我們通過衛生質量保證司對衛生、社區發展、性別、老年和兒童部的參與和這項研究的後續行動表示感謝。
我們還要感謝來自韓國的全球衛生非政府組織(NGO)坦桑尼亞醫療和平組織(Medipeace Tanzania)和美利堅合眾國大使館同意奧利弗·羅伯茨(Oliver Roberts)支持和協助研究準備、數據收集、分析和報告撰寫。
非常感謝本研究的所有聯合首席研究員，感謝他們在本研究中的寶貴投入。
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文章類型:研究文章
引用:Hokororo JC, Eliakimu ES, Ngowi R, Mohammed MA, Malebo HM，等(2020)達累斯薩拉姆地區孕婦繞過初級衛生設施直接到醫院就醫的決定因素——一項橫斷麵研究。J流行病學公共衛生Rev 5(1): dx.doi.org/10.16966/2471-8211.181
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